Risques comparés des accès vasculaires Peslages P CHU St-Etienne

I Introduction II Accès Vasculaires Veineux III Accès Vasculaires artériels IV Conclusion

Les risques varient globalement en fonction : Voie d’abord Type de cathéter (perfusion, hémodynamique) Utilisation qui en est faite Du patient (pathologie, gravité, conditions locales) Des différents opérateurs (pose, l’ablation du cathéter) I Introduction

Accès vasculaires veineux centraux et risques comparés 4 sites de ponctions théoriques : 1.Jugulaire interne 2.Sous-clavier 3.Fémoral 4.Axillaire II Accès Vasculaires Veineux

Risques de complications mécaniques Peuvent être immédiates et/ou retardées Facteur de risque: difficulté de cathétérisme (nombre de ponctions, terrain, opérateur) [1] Plaies Vasculaires : Hématomes, Hémorragies 1/ Ponctions artérielles [1% à 15%] [2], [3] Jugulaire interne [3% ; 7,6%] Fémoral ≈15% Sous-clavier ≈2% <<

2/ Pneumothorax: [≈1,5%] [4] Jugulaire interneSous-clavier <5% < 3/ Blessures lymphatiques: Rares, sous-clavière et jugulaire interne (gauche, hypertension portale) 4/ Lésions nerveuses: Très rares, plus souvent bénignes, Jugulaire interne >> Sous-clavière 5/ Diverses : (non spécifique d’une voie) Trouble du rythme, perforation cardiaque, embolie gazeuse

Risques de complications thrombotiques Accès veineux périphériques : Jusqu’à + de 50% après 3 jours, position avant bras / Main, Poignet [5] Accès veineux centraux : Incidence jusqu’à 30% ! Facteurs de risques: [6], [7] Age > 65 ans, Durée de cathétérisme, infection associée Jugulaire interne [jusqu’à 40%] Fémoral [9%; 25%] Sous-clavier ≈10% <<

FémoralSous-clavier Un étude récente, française, double aveugle, randomisée (la seule de la littérature), multicentrique, Durée de trois ans, n=289 J Merrer JAMMA 8, 2001-Vol 286,no. 6 Thrombose: OR 14,42 [ 3,5 ; 62,5]

Jugulaire interneSous-clavier Timsit JF Chest 1998 ; 114 : Etude prospective, d’observation, n=265 FR Thrombose (analyse uni variée) : Jugulaire interne

Colonisation: les densités d'incidence entre 13 et 30 pour jours de cathétérisme la bactériémie complique 15 à 30 % des colonisations les densités d'incidence, rapportées dans la littérature internationale, vont de 1,6 à 10 septicémies pour jours de cathétérisme USI aux USA: la densité d'incidence moyenne: 5,3 septicémies pour jours de cathétérisme Legras A, Nosocomial infections: prospective survey of incidence in five French intensive care units. Intensive Care Med 1998 ; 24 : ,8 bactériémie pour jours de cathétérisme Risques de complications infectieuses

Jugulaire interneSous-clavier Ruesch CCM 2002 Vol. 30, 30 No.2 Méta-analyse : pas d’études randomisées 2085 Jug int vs 2428 SS Clavier

FémoralSous-clavier Un étude récente, française, double aveugle, randomisée (la seule de la littérature), multicentrique, Durée de trois ans, n=289 J Merrer JAMMA 8, 2001-Vol 286,no. 6 Infections : OR 4,83 [2 ; 12]

Jugulaire interneFémoral < Sous-clavier Jugulaire interne tunnélisé Fémoral tunnélisé <= Tunnélisation Sur la colonisation: Randolph Tunneling short-term central venous catheters to prevent catheter- related infection: A meta-analysis of randomized, controlled trials. Crit Care Med 1998 ; 26 : Sous-groupe septicémiesNon significatif

III Accès Vasculaires artériels (Accès Radial, Pédieux, fémoral) Risques de complications mécaniques Pas de différence prouvée entre: Accès Radial, Pédieux et Fémoral Mais complications potentiellement plus graves: Fémoral: Hématome (intra, extra péritonéal méconnu, perforations ….) Radial: ischémie de la main (test Allen 15% de FP autant de FN) Pédieux: échec Cathétérisme de l’artère pulmonaire : risque spécifique lié à la mise en place de l’introducteur

Risques de complications thrombotiques Non connu Risques de complications infectieuses Accès Vasculaires artériels <<Accès Vasculaires Veineux Incidence de 0,5% Accès Radial = Fémoral [8] Cathétérisme de l’artère pulmonaire : risque spécifique après une utilisation au-delà de 4 à 5 jours (bactériémie, endocardite)

IV Conclusion Le choix d’un accès vasculaire: Contexte d’urgence Terrain Opérateur Contre Indications absolues: 1. L’absence d’indication 2. Infection et/ou Thrombose au point de ponction

Bibliographie [1]. Mansfield PF, NEJM 1994, 331: [2]. Durbec O, CCM 1997, 25: [3]. Failla P, CCR 1991, 2: [4]. Glasser P, Ann Chir 1973, 27: [5]. Bregenzer T, Arch Intern Med 1998, 158: [6]. Chastre J, NEJM 1982, 306: [7]. Trottier SJ, CCM 1995, 23: [8]. Timsit JF, JAMA 1996, 276: [9]. Frezza EE, Amer Surg 1998, 34 : 793 [10] Timsit JF Chest 1998 ; 114 :