Les appendicites aigues Encadré par : Dr Ouahab Réalisé par : Boukhecha

Plan du travail Introduction Rappel anatomique Pathogénie Anatomie pathologique Diagnostic positif Diagnostic différentiel Formes cliniques Complications Traitement Conclusion

Introduction Définition, généralités: L'appendicite est une inflammation aigue de l’appendice Peut survenir à tout âge mais srt avant 30 ans Polymorphisme symptomatique Évolution est imprévisible en l'absence du TRT chirurgical

1- La fréquence: c’ est l'urgence chirurgicale la + fréquente Intérêt de la question: 1- La fréquence: c’ est l'urgence chirurgicale la + fréquente Environ 7 % des occidentaux présentent une AA au cours de leur vie 2- l'âge: atteint le + svt la personne entre 10 et 20 ans Exceptionnelle avant 3 ans 3-Le sexe: discrète prédominance masculine 4-le diagnostic : est clinique Absence de parallélisme anatomo-clinique 5- le TRT : tjrs chirurgical Non traitée : peut être mortelle, principalement par péritonite et septicémie

Rappel anatomique: L'appendice se présente comme une diverticule qui s'implante au bord postéro-interne du caecum, à environ 3 cm en dessous de l'abouchement iléal Dimensions: très variables, normalement entre 7 et 20 cm ,il est à peine + long chez l'homme que chez la femme Position : peut varie soit par variation de l'angle caecal de fait d'une anomalie de rotation soit par variation de position de l'appendice par apport au caecum les paroi de l'appendice sont: muqueuse, sous muqueuse , musculeuse et séreuse

Pathogénie l'appendice est un organe creux à lumière étroite en relation avec le contenu septique du caecum , donc exposé à la stase et à l'infection 1) protection : est assurée par la couche musculaire assurant la vidange par son péristaltisme et par la couche lymphoïde assurant la destruction des germes

2) Mécanismes pathogènes : L'obstruction appendiculaire : mécanisme essentiel aboutissant à l'appendicite Les causes sont stercolithes , bouchon muqueux ou un corps étranger Diffusion par voie hématogène : exceptionnelle Diffusion par contiguïté à partir d'un foyer gynécologique ou pelvien

Anatomie pathologique Lésions appendiculaires : Par ordre croissant d'atteinte on a : Appendicite catarrhale : appendice rouge et congestif Appendicite suppurée : appendice augmenté de volume, recouvert de fausses membranes présentant des micro abcès pariétaux *Pseudo phlegmoneuse  *Empyème appendiculaire : appendice distendu par collection de pus Appendicite gangreneuse : sphacèle : appendice a un aspect verdâtre nécrotique Appendicite perforée

Pièce opératoire d’une appendicite aigue

Lésions péritonéales La séreuse est rouge, œdématiée, l'épanchement péritonéal est variable Des fausses membranes accolent viscères et épiploon. L'agglutination viscérale réalise le plastron et parfois un iléus. L'isolement d’une collection de pus collecte un abcès Lésions viscérales L’œdème infiltre et fragilise les parois du cæcum Bactériologie Flore bactérienne polymorphe : E-coli, bactéroïdes Peut être provoquée par yersinia enterolytica

Type de description : AA iliaque non compliquée chez un adulte jeune Diagnostic positif Clinique Type de description : AA iliaque non compliquée chez un adulte jeune Signes fonctionnels La douleur : maître symptôme progressive, à type de colique, débute au niveau de la région épigastrique ou ombilicale puis se localise secondairement à la FID, l'intensité est modérée mais continue Augmentée par : toux, respiration, effort Irradiation : ombilic, cuisse, fosse lombaire Les vomissements: alimentaires puis bilieux, assez rares + fréquemment on note seulement des nausées Les troubles intestinaux : inhabituels, type constipation rarement diarrhée

Signes généraux Anorexie état générale est bon Fièvre modérée : 37.8 a 38°c Tachycardie en rapport avec la fièvre la langue est saburrale Signes physiques Inspection : l'abdomen respire normalement Palpation note : Une douleur provoquée à la palpation de la FID : dont le maximum siège au niveau du point de Mac Burney On objective une défense de la FID : réaction pariétale au palper profond

Le signe de Blumberg : douleur a la décompression brutale de la FID Le signe de Rovsing : la compression de la FIG est responsable d’une dlr à la FID Les touchers pelviens retrouvent une dlr en haut et a droite du douglas Ils constatent l'intégrité des annexes À ce stade le diagnostic d’appendicite est posé et l’intervention s’impose en urgence Les examens complémentaires trouvent leur intérêt dans les formes cliniques de diagnostic difficile

Paraclinique Biologie: FNS : hyperleucocytose modérée à polynucléaires neutrophiles CU : pour éliminer une infection urinaire CRP : +

ASP : Imagerie Normal Clarté caecale Niveau hydro-aérique Stercolithe appendiculaire L’échographie: Montrant un épaississement de la paroi sup à 3 mm, distension liquidienne de la lumière, augmentation du diamètre global de l'appendice sup à 6 mm

Image d’une stercolithes

Lavement baryté : aux hydrosolubles risque de perforation digestive Un remplissage imparfait, non visualisation du cæcum Cet examen trouve son intérêt dans les tableaux douteux Scanner abdominal: peut montrer un aspect de masse de la FID Cœlioscopie : permet d'aider au dgc différentiel avec les pathologies gynécologiques

Diagnostic différentiel Affections chirurgicales digestives Diverticule de Meckel compliqué: dgc de certitude est opératoire Perforation d’ulcère gastro-duodénal Cholécystite aigue Affections gynécologiques Torsion d’un kyste de l’ovaire : intérêt de l’échographie Salpingite rupture d'un follicule ovarien la rupture de grossesse tubaire

Affections médicales Pneumopathies de la base droite Colique néphrétique Adénolymphite : dgc de certitude opératoire les infections rhinopharyngés et angine Hépatite virale en phase pré-icterique Maladies éruptives Parasitoses gastro-entérite les infections urinaires Maladie de Crohn

simule une cholécystite aiguë. La douleur est sous-costale Formes cliniques Formes topographiques L'appendicite sous hépatique : simule une cholécystite aiguë. La douleur est sous-costale L'appendicite rétro-cæcale : douleur postérieure avec Psoïtis. La FID libre En décubitus latéral gauche : on retrouve une douleur et une défense au-dessus de la crête iliaque selon Alders

Appendicite méso-cœliaque : douleur est peri-ombilicale, elle réalise un tableau d’occlusion fébrile Appendicite pelvienne : douleur est basse par fois sus pubienne à début brutal Signes urinaires plus rarement des signes rectaux Touchers pelviens : douleur vive a droite L’évolution se fait vers la constitution d’un abcès du sac de Douglas

Nourrisson Formes selon le terrain Forme exceptionnelle, grave car longtemps méconnue Dgc svt par un abcès ou stade de péritonite Appendicite toxique de l’enfant Signes locaux pauvres, altération de l'état général marquée Intervention doit être précoce après brevet réanimation Vieillard Paucisymptomatique 2 formes possibles :

Femme enceinte Occlusives fébriles Pseudo-tumorale : Masse fébrile de la FID (problème de dgc différentiel avec le cancer du cæcum) Intérêt du lavement baryte Femme enceinte Posent des problèmes de : Diagnostic positif : difficile en fin de grossesse Diagnostic différentiel : cal, pyélonéphrite Thérapeutique : anesthésique La persistance de la douleur dans la FID quand la patiente mise en décubitus latéral gauche

Complications L’évolution imprévisible peut se faire soit vers une résolution de la crise appendiculaire ou vers des complications majeures, ce qui justifie l’intervention chirurgicale Péritonite généralisée d’emblée : C'est le cas dans 20 à 30 % des cas, surtout aux âges extrêmes où le diagnostic n'est pas évident et la prise en charge retardée

Péritonites généralisées progressives Péritonite en deux temps Par diffusion ou perforation secondaire de l’appendice : c’est aussi le tableau d’une péritonite mais survenue après une crise appendiculaire Péritonite en trois temps Terme évolutif ultime d’une appendicite négligée En rapport avec la rupture d’un abcès appendiculaire

Voussure indépressible Péritonites localisées Plastron appendiculaire : Voussure indépressible Masse douloureuse, ferme, mal limitée, blindant la paroi abdominale se développant vers l’ombilic ou l’arcade crurale TR : perçoit le pôle inférieur Hyperleucocytose à PN croissante évocatrice ASP : opacité de la FID, effaçant le bord externe du psoas C’est une contre indication à la chirurgie Évolution : résorption, abcédation ou péritonite

Signes fonctionnels : douleur pulsatile Abcès appendiculaire : Signes fonctionnels : douleur pulsatile Signes généraux : altération de l’état général. Température oscillante, Accélération du pouls Signes physiques : Ramollissement en un point de la FID FNS : leucocytose progressive

La prise en charge

Principes Le seul trt est chirurgical. Il doit être fait sans délai après que le dgc ait été posé, afin d'éviter les complications Moyens Chirurgie classique : TRT d’une appendicite non compliquée : mise en condition et bilan préopératoire le patient est admis au bloc opératoire On procède à l'appendicectomie La voie d’abord peut être une incision diagonale sur FID (appelée incision de Mc Burney), une incision horizontale (incision de Rookie-Davis)

Recherche et extériorisation de l’appendice Appendicectomie après ligature section de l’artère de son méso, et de la base appendiculaire Il faut rechercher le diverticule de Meckel ou des anomalies gynécologiques chez la femme On effectue un prélèvement à visée bactériologique Fermeture plans par plans l'examen histologique de l'appendice est systématique

Incision du Mac Burney

En cas de péritonite localisée : évacuation des collections peri-appendicullaires , appendicectomie et drainage de la FID par voie d'abord iliaque l'ATB trt doit être associé En cas de plastron : poche de glace et ATB TRT , l'appendicectomie est difficile et réalisée en quelque mois après

La chirurgie sous coelioscopie péritonite généralisée : la voie d'abord est une laparotomie médiane l'intervention comporte une toilette péritonéale, drainage , appendicectomie , réanimation et ATB thérapie est essentiel La chirurgie sous coelioscopie permet d'éviter une intervention invasive , diminue les complications pariétales et elle est moins génératrice d'adhérences que la chirurgie classique

Le drainage per-cutané écho-guidé permet d'évacuer la collection peri-appendiculaire , l'appendicectomie se fait secondairement Soins péri-opératoires Antibiotiques  Prophylaxie des accidents thrombo-embolique

Complications post-opératoires La mortalité opératoire reste faible, particulièrement dans les formes simples Précoces : communes à toute chirurgie Hémorragiques : hypovolémie ou hématome Infectieuses : 1) Abcès de paroi : 4 % 2) Abcès du sac de Douglas : peut être drainé par voie rectale ou par colpotomie postérieure 3) Abcès sous-phrénique 4) Péritonite post-opératoire par lâchage de moignon, nécrose du bas fond cæcal

Thromboemboliques Précoces et spécifiques : syndrome du cinquième jour Fréquent chez l’enfant Après des suites simples avec reprise du transit Au cinquième jour du post-opératoire se réalise un tableau de péritonite avec état général conservé par fonte purulente du moignon ou inoculation opératoire Tardives Éventration Occlusions Dans le premier mois : par adhérences Plus tardives par bride

Conclusion Le dgc de L‘AA reste essentiellement clinique. toutes fois , les examens complémentaires peuvent être très utiles dans les cas difficiles. son trt est toujours chirurgicale L‘AA, diagnostiquée et opérée rapidement est devenue une affection bénigne Néanmoins, les formes graves (rares) et les appendicites du grand vieillard expliquent que la mortalité reste encore d'environ 1 pour 1000

MERCI