Nouveautés dans les vaccinations Pr Jean Beytout (Service des maladies infectieuses et tropicales du CHU de Clermont-Fd) IFSI le 05/05/2008

Les vaccinations Vaccination: introduction chez un individu d’un agent infectieux atténué ou inactivé ou un produit dérivé de manière à déterminer une reconnaissance spécifique permettant à l’individu de ne pas faire les frais de l’infection naturelle. La vaccination protège un individu mais également la collectivité et les individus qui la composent (immunité de groupe). Un certain nombre de vaccinations ont été rendues obligatoires pour la protection des nourrissons (variole, diphtérie, tétanos, polio, tuberculose); puis le ministère de la santé a fait des recommandations pour les enfants les adolescents et les adultes périodiquement remises à jour dans le « calendrier vaccinal ».

Quoi de neuf? Le calendrier vaccinal nouveau est paru à l’occasion de la semaine européenne des vaccinations! Le calendrier vaccinal fait l’inventaire de toutes les vaccinations recommandées à tous les individus en fonction de leur âge C’est le résultat des décisions, des ajouts, des retraits, des modifications proposées par le Comité Technique des Vaccinations. L’intervalle entre le calendrier 2007 et le calendrier 2008 est relativement court et beaucoup de modifications ont été introduites au cours de la dernière année.

Calendrier vaccinal 2007 (Juillet 2007)

Avril 2008

Vaccin papillomavirus Les verrues mais aussi les cancers génitaux féminins sont dus à des papillomavirus. Une quarantaine de virus sont en cause dans les lésions génitales féminines, notamment HPV 16 et 18, agents de 60% (+) des cancers du col, HPV 6 et 11 agents de condylomes. Les papillomavirus oncogènes (cancérigènes) comme les 16 et 18 provoquent des lésions qui peuvent aboutir au cancer mais peuvent aussi disparaître: la découverte de telles lésions n’imposent d’abord qu’une simple surveillance.

Koïlocytes dans un frottis cervico-utérin. MC Vacher-Lavenu

Vaccin papillomavirus Les HPV sont transmis à l’occasion de rapport sexuel. La transmissibilité (innaparente) est élevée (70% dans 5 ans suivant premiers rapports). La plupart (> 80%) ne donnent aucune manifestation mais certaines vont déterminer ces lésions suspectes détectées par des examens gynécologiques réguliers (/3 ans) et frottis... La protection vis-à-vis des surinfections et/ou la disparition naturelle des lésions est liée à une immunité cellulaire locale plutôt qu’à des anticorps. Le vaccin consiste à provoquer une immunisation générale pour permettre à l’organisme de produire des anticorps qui neutraliseront les papillomavirus au niveau de la muqueuse.

Vaccin papillomavirus Après 3 injections (les 2 premières à 2-3 mois d’intervalle, la 3ème à 6 mois chez une jeune fille vierge l’efficacité est de 100% vis-à-vis des sérotypes contenus dans le vaccin. La tolérance est bonne ... La vaccination est donc recommandée pour les jeunes filles de 14 ans, avec rattrapage pour les 15-23 ans, vierges ou rapports < 1 an. La vaccination n'aura un impact sur l'incidence des cancers du col que dans un délai > 15 ans. Ne pas abandonner le dépistage par la pratique régulière d'examens gynécologiques et de frottis (tous les 3 ans) à partir de 25 ans.

Pourquoi le vaccin rotavirus n’est pas recommandé Deux vaccins actifs contre les rotavirus (agents fréquents de diarrhée des nourrissons) ont été récemment mis au point et ont démontré leur efficacité. La léthalité et la morbidité sévères des diarrhées à rotavirus en France est limitée, Le traitement symptomatique (réhydratation orale par SRO) peut être amélioré. Rôle préventif de l'allaitement. Une évaluation coût/efficacité pas très favorable et l'absence d'immunité de groupe espérée Ont amené à différer la vaccination des nourrissons et à optimiser la prise en charge des diarrhées.

Vaccination varicelle La vaccination généralisée des enfants est très efficace mais 2 doses sont nécessaires pour déterminer une immunisation durable. La vaccination limitée aux enfants favorise paradoxalement la survenue d'épidémies sporadiques chez les adultes (à morbidité sévère et mortalité plus élevées), expose à l'augmentation de la fréquence des zona: l’immunité est entretenue par les varicelles infantiles; la vaccination diminuera la circulation du virus dans la population.

Vaccination varicelle Le Haut Conseil de la Santé Publique Ne recommande pas la vaccination généralisée des enfants. Recommande la vaccination par 2 doses des adolescents (>12 ans) n'ayant pas d'ATCD de varicelle (à confirmer éventuellement par la sérologie). des jeunes femmes ayant un projet de grossesse.

Vaccin contre le zona Un vaccin (vivant atténué) a démontré son efficacité en réduisant la fréquence des zona et des douleurs après zona chez des personnes âgées. Mais, dans l'état actuel des connaissances, le CTV ne recommande pas la vaccination! Le bénéfice est difficile à évaluer notamment pour les personnes âgées de plus de 70 ans par rapport aux résultats des recours combinés aux antiviraux et aux antalgiques. Incertitude sur la pratique de la vaccination: date de la 1ère injection? rappels?

Vaccination par le BCG La vaccination généralisée par le BCG (de tous les enfants avant leur entrée en collectivité) est abrogée! Le vaccin est recommandé le plus tôt possible (éventuellement après test tuberculinique) aux enfants Nés ou vivant dans une famille issue d'un pays de forte endémie tuberculeuse, Appelé à résider dans un pays ou une zone de forte endémie, Avec une notion d'un cas familial de tuberculose, Dans toute situation jugée par le médecin comme à haut risque d'exposition tuberculeuse (précarité...) Il est recommandé à certains professionnels exposés

Nouvelles recommandations pour la coqueluche Le CTV rappelle que dans le schéma français de vaccination contre la coqueluche, la pratique d’un rappel à l’âge de 5-6 ans n’est pas recommandée. Il insiste sur l’importance de la recommandation d’un rappel coquelucheux à 11-13 ans chez tous les adolescents et recommande : pour les enfants qui ont échappé à ce rappel à 11 - 13 ans, qu’un rattrapage soit pratiqué par l’administration d’un vaccin dTcaPolio à l’âge de 16- 18 ans, pour les enfants qui ont reçu hors recommandation un rappel coquelucheux à l’âge de 5-6 ans, que le rappel coquelucheux de 11 – 13 ans soit différé et qu’un vaccin dTcaPolio soit proposé à l’âge de 16- 18 ans.

Recommandations pour la coqueluche Le CTV Insiste sur l’importance d’une vaccination par le vaccin dTcaPolio des adultes ayant un projet parental et des membres de l’entourage selon les modalités suivantes : - durant la grossesse pour le père, la fratrie et l’adulte en charge de la garde du nourrisson pendant les 6 premiers mois de vie le cas échéant, - le plus tôt possible après l’accouchement pour la mère. Dans ce cas, le délai minimal séparant une vaccination dTPolio de l’administration du vaccin dTcP peut être ramené à deux ans.

Nouvelles recommandations pour la coqueluche Recommande la pratique d’un rattrapage coquelucheux chez l’adulte n’ayant pas reçu de vaccination contre la coqueluche au cours des dix dernières années, notamment à l’occasion du rappel décennal diphtérie-tétanos-polio de 26-28 ans, avec le vaccin dTcaPolio. Rappelle, en outre, qu’en l’état actuel des connaissances, notamment sur la durée de protection et la tolérance de doses répétées, il n'y a pas lieu d'administrer plus d'une dose de vaccin dTcaPolio chez l'adulte.

Recommandations pour professionnels de santé Le CTV recommande la vaccination contre la coqueluche par un vaccin dTcaPolio de l’ensemble des personnels soignants y compris dans les EHPAD à l’occasion d’un rappel décennal dTPolio. Cette mesure s’applique aussi aux étudiants des filières médicales et paramédicales. Il recommande le rattrapage des professionnels en contact avec des nourrissons trop jeunes pour avoir reçu trois doses de vaccin coquelucheux : personnel médical et paramédical des maternités, des services de néonatologie, de tout service de pédiatrie prenant en charge des nourrissons de moins de 6 mois et personnel de la petite enfance. Pour ces personnes, le délai minimal séparant une vaccination dTPolio de l’administration du vaccin quadrivalent peut être ramené à deux ans.

Nouvelles recommandations concernant la grippe Le CTV/HCSP recommandent une protection indirecte des nourrissons de 0-6 mois, présentant des facteurs de risque, par la vaccination contre la grippe de leur entourage familial, en respectant pour les enfants de l’entourage le schéma vaccinal qui dépend de l’âge et d’une éventuelle vaccination antérieure. Ces nourrissons présentant des facteurs de risque sont les prématurés, notamment ceux porteurs de séquelles à type de broncho dysplasie, et ceux atteints de cardiopathie congénitale, de déficit immunitaire congénital, de pathologie pulmonaire ou neurologique ou d’une affection longue durée.

Nouvelles recommandations concernant la grippe Le CTV/HCSP ne recommandent pas la vaccination généralisée contre la grippe de la femme enceinte en l’absence de données suffisantes sur l’efficacité et la tolérance de ce vaccin dans cette situation ainsi que sur l’impact de la grippe durant la grossesse, tant chez la mère que chez le fœtus Toutefois, le CTV/HCSP rappellent que les femmes enceintes ayant des facteurs de risque spécifiques peuvent être vaccinées au deuxième ou au troisième trimestre de grossesse et que celles présentant un risque élevé de complications associées à la grippe peuvent être vaccinées quel que soit le stade de la grossesse. Enfin, le CTV/HCSP soulignent que, pour les femmes sans facteur de risque spécifique qui accouchent durant la période de circulation virale, et dont l’enfant présente des facteurs de risque, une vaccination est recommandée et devrait être pratiquée à la maternité.