L’épuration extra rénale continue EHNV 2005 Jpina

Objectifs du cours: Expliquer: Les principes physiques de l’épuration extra rénale. Les différentes techniques d’épuration extra rénale continue utilisées en milieu de soins intensifs. Les soins et surveillances du patient sous traitement d’épuration extra rénale.

Les premiers reins artificiels utilisés à l'hôpital Necker à Paris. Historique Les premiers reins artificiels utilisés à l'hôpital Necker à Paris. 2005 L’EER continue est une méthode de traitement utilisée aux soins intensifs depuis plus de 30 ans. Depuis, cette méthode ainsi que les machines n’ont cessé de s’améliorer et de se simplifier. 2005 1980

Actuellement l’EERC. Est une méthode de traitement bien connue et fréquemment utilisée en milieu de soins intensifs Son utilisation implique un personnel infirmier connaissant: Les indications les plus fréquentes Les principes des différentes méthodes La manipulation et le fonctionnement des machines Les complications possibles Les surveillances spécifiques.

Principe de l’EERC Le principe de base de l'épuration extra rénale (EERC) est le remplacement artificiel de la fonction exocrine du rein

Quiz Les Fonctions du rein sont? Epurer les déchets du métabolisme azoté Maintenir l’équilibre hydro électrolytique et acide base Réguler la TA Activer la production d’érythropoïétine Inhiber l’activation de la vitamine D

Indications de EERC Suppléance de certaines fonctions rénales IRA. Hyperkaliémie menaçante Anurie prolongée Hypercatabolisme Instabilité hémodynamique En dehors de l’IRA Insuffisance cardiaque congestive (OAP, oedèmes) Défaillance multiviscérale (MOF) Défaillance aigüe respiratoire (ARDS) Patient brûlé Défaillance hépatique Sepsis et choc sceptique

Principe d’échange au cours de l’EER Le principe de base de l'EERC repose sur la modification de la composition d'un soluté A (sang), par échanges avec un soluté B (dialysât), à travers une membrane semi-perméable. Plusieurs mécanismes, isolés ou associés, peuvent être utilisés : Diffusion Convection / ultrafiltration Adsorption

Diffusion Passage de molécules de soluté à travers une membrane semi-perméable selon un gradient de concentration. Mouvement de molécules de solutés du secteur le plus concentré vers le secteur le moins concentré. Utilisation de dialysat Entré sang Sortie dialysat Entrée dialysat Sortie sang effluent (vers patient) CONC. ELEVEE FAIBLE CONC (du patient)

Facteurs influençant les échanges par diffusion : Membrane Perméabilité (Type) Surface d’échange Epaisseur Soluté Poids moléculaire Charge Débit de la pompe à sang Débit dialysat Gradient de concentration du soluté entre sang et le dialysat Circulation du dialysat en sens inverse de celui du sang Rétro diffusion c’est le transfert du dialysat vers le sang

Convection C’est le transfert simultané actif de solvant (l'eau) et de son contenu en solutés au travers de la membrane semi perméable, grâce au gradient de pression hydrostatique transmembranaire. (ultrafiltration) Membrane Entrée Sang (du patient) Réduction Volume plasmatique Sortie sang Effluent (vers patient) FAIBLE PRESS PRESSION ELEVEE

Facteurs influençant les échanges par convection: Membrane (type) Perméabilité Surface d’échange Epaisseur Soluté Poids moléculaire Concentration du soluté Débit de la pompe à sang ou de la pression hydrostatique Débit d’ultrafiltrat PTM

Adsorption Adhérence des molécules par réaction chimique à la surface ou à l’intérieur de la membrane. (grosses, moyennes ou petites molécules) Membrane Urée Créatinine Potassium Sodium Bicarbonate Globules Blancs Mediateurs de L’ Inflammation Par Réaction Chimique

Quiz Diffusion c’est: Le passage de molécules de soluté à travers une membrane semi-perméable selon un gradient de concentration. La diffusion implique l’utilisation de dialysat La concentration du dialysat est différente de celle du sang Pour augmenter le mouvement diffusif le dialysat circule en sens inverse de celui du sang Pour améliorer la diffusion on peut augmenter le débit de la pompe dialysat On peut faire de la diffusion sans liquide de dialysat.

Quiz La convection C’est le passage de l’eau et de son contenu en soluté à travers une membrane semi perméable d’un compartiment haute pression vers un compartiment à basse pression. Elimine essentiellement de l’eau et des molécules de bas poids moléculaire. Pour augmenter le pouvoir convectif il faut augmenter le débit de la pompe à sang Utilise un liquide de dialysat qui circule dans le même sens que sang

Les techniques d’EER Les techniques discontinues L’hémodialyse HD HD+UF HD bas débit HF Débit dialysat: 500 ml/mn  120 litres/4 heures Trois fois quatre heures/semaines La dialyse Péritonéale DP CAPD Utilisation de la membrane péritonéale comme membrane de dialyse. 2 Les techniques continues L’hémofiltration HF SCUF HFCVV HFCAV L’hémodiafiltration HDF HDFCVV HDFCAV Débit dialysat: 2500 ml/heure  60 litres/jour

Dialyse péritonéale On utilise le péritoine qui est la membrane naturelle qui enveloppe les parois du ventre et les organes situés dans le ventre (foie, intestins, etc..) La membrane péritonéale a une très grande surface et porte de très nombreux vaisseaux sanguins, elle va jouer le rôle de Filtre naturel La purification du sang se fait en permanence de façon douce et continue

une infection péritonéale Risque important Lors des changements de poche passage de microbes à l’intérieur du ventre provoquant une infection péritonéale

Les différentes techniques continues utilisées aux soins intensifs

SCUF Ultrafiltration continue lente CVVH Hémofiltration veino-veineuse continue CVVHD Hémodialyse veino-veineuse continue CVVHDF Hémodiafiltration veino–veineuse continue TPE Echanges plasmatiques

SCUF ultrafiltration continue lente Entrée Sang Sortie sang Effluent (du patient) (vers patient) PRESSION ELEVEE FAIBLE PRESS Réduction Volume plasmatique

SCUF Ultrafiltration continue lente L’ultrafiltration Se fait grâce au gradient de pression hydrostatique transmembranaire. L’Eau Plasmatique ou ultrafiltration est extraite par manipulation de la PTM sur l’Hémofiltre Aucun liquide de Substitution n’est administré durant une Ultrafiltration Continue lente . Le Scuf est utilisé pour éliminer une surcharge Hydro sodée. (Oedèmes sévères et récurrents) Accès Retour Ultrafiltrat H F 7 Débits typiques : 200 a 500 ml/h Débit effluent = débit ultrafiltrat

Hémofiltration continue Veino-veineuse Hémofiltration continue Veino-veineuse CVVH Elimination d’eau et solutés par Convection Entrée sang effluent (du patient) Solution réinjection Sortie sang (vers patient) FAIBLE PRESS. PRESS. ELEVEE

Hémofiltration continue Veino-veineuse Hémofiltration continue Veino-veineuse CVVH Elimination d’eau et solutés par Convection Accès Retour Ultrafiltrat Substitution H V F Post Pré L’Eau Plasmatique est extraite du sang par Ultrafiltration due à une manipulation de la PTM Une solution de Substitution est réinjectée simultanément dans le compartiment sang avant (prédilution) et/ou après (post dilution) Elimination importante d'eau et d'électrolytes (supérieure à 20 litres par jour). Correction progressive des désordres hydriques. Débits Typiques : 2 a 6 l/h

CVVHD Hémodialyse effluent Entrée sang Sortie dialysat Entrée dialysat Elimination des solutés par Diffusion Sortie dialysat Entrée dialysat Entrée sang Sortie sang effluent (du patient) (vers patient) CONC. ELEVEE FAIBLE CONCENTRATION

Hémodialyse veino veineuse continue Hémodialyse veino veineuse continue CVVHD Elimination des solutés par Diffusion H F 1 2 S Accès Retour Filtrat Dialysat La concentration des solutés à éliminer est plus basse dans le dialysat que dans le sang causant une migration du plus concentré (sang) vers le moins concentré ( dialysat ) Les molécules de petite taille passent au travers de la membrane semi- perméable au contact du dialysat arrivant à contre courant du sang. Efficace sur les petites molécules ( urée, créatinine, K+) Correction des désordres hydriques possible. Débits Typiques : 2 a 4 l/h Débit effluent = Débit dialysat + ultrafiltrat

L’hémodiafiltration continue veino-veineuse HDFCVV Elimination des solutés par convection et diffusion

L’hémodiafiltration continue veino-veineuse L’hémodiafiltration continue veino-veineuse (HDFCVV) Elimination des solutés par Convection et Diffusion . H F 1 2 S Accès Retour Ultrafiltrat Dialysat Substitution Utilisation simultanée de liquide de Substitution et de Dialysat . Le Dialysat est amené dans le compartiment Dialysat de l’Hémofiltre à contre courant du sang En même temps un liquide de compensation est infusé en pré / post dilution . Efficace sur des petites et moyennes molécules Correction progressive des désordres hydriques. Débits Typiques : 2 l/h et 2 l/h Débit effluent = Débit dialysat + débit prédilution + débit ultrafiltrat

Echanges plasmatiques TPE Permet des échanges plasmatiques par filtration membranaire. Un liquide de compensation est utilisé pour remplacer le plasma extrait.

Hémodiafiltration à haut débit d’échanges Hémofiltre à large surface (1,2 à 1,9m2) Hauts débits sanguin (200/ 400 ml/mn) Débit d’ échange jusqu’à 10 l/hr Option pré / post dilution Contrôle régulier de la PTM Hautes capacités UF Réchauffeur efficace > 6L/h et avec chambre post filtre pour dégazage Pesons précis et permettant de connecter plusieurs poches à la fois Cathéters pour hauts débits

Quiz Lors de l’Hémofiltration continue Veino-veineuse CVVH Le principe physique est la convection Une solution de Substitution est réinjectée simultanément dans le compartiment sang avant (prédilution) et/ou après (post dilution) Permet une élimination importante d'eau et d'électrolytes Pour augmenter le pouvoir convectif du filtre on peut augmenter la pré dilution. Le dialysat coule dans le même sens que le sang

Quiz Lors de l’Hémodiafiltration continue Veino-veineuse HDFCVV On utilise simultanément un liquide de Substitution et de Dialysat Le Dialysat est amené dans le compartiment Dialysat de l’Hémofiltre à contre courant du sang Il y a une correction progressive des désordres hydriques, petites et moyennes molécules Les principes physiques d’échanges sont la diffusion et la convection Le liquide de compensation peut être donné en pré ou post dilution

Le filtre Site de tous les échanges ( hydriques, électrolytiques,métaboliques, thermiques… Caractéristiques: Haute perméabilité Faible volume de remplissage Transparent Solide ( supporte des pressions 450 mmhg ) Set pédiatrie M60 ( poids entre 10 et 30 kg) N.B. le volume de liquide contenu dans les tubulures et le filtre est de 16o ml (106 pour la Prisma) (=volume de sang soutiré au patient lors de la mise en charge) Fibre Sang Entrée Sang Compartiment UF / Dialysat Sortie UF Dialysat / Réinjection

Quiz Les fonctions du rein artificiel / filtre sont: Correction des désordres électrolytiques (élimination des petites et moyennes molécules) Correction de l’acidose Correction de la volémie (équilibre hydro sodé) Production d’érythropoïétine

Les lignes filtration, substitution et/ou dialysat

Le cathéter de dialyse Généralement sont utilisés des cathéters de gros calibre, la plus part du temps à double lumière et d’une longueur de 15 ou 20 cm. Ils sont placé en : Jugulaire droite (préféré) jugulaire gauche Fémoral droit (risque infectieux et thrombotiques) Sous Clavière droite ou gauche (risque thrombotiques, lésionnels et positionnels)

Des clamps de couleur identifient les connexions artérielle et veineuse du circuit sang. Lumière proximale rouge = prélèvement ( artériel ) Lumière distale bleu = retour (veineux) Le cathéter de dialyse est seulement utilisé pour cet effet Si non utilisé il est rincé avec de la liquémine pure. (1,4ml et 1,6 ml) (1,7et 1,8 si cath. fémoral)

Problèmes avec le cathéter 1 Débit insuffisant Causes possibles orifices artériels bouchés par des caillots orifices latéraux en contact avec la paroi de la veine Solutions rotation du cathéter inversion des lignes artérielles et veineuses Ne pas forcer pour rincer une lumière obstruée 2 Obstruction unidirectionnelle mauvais positionnement du cathéter Solutions repositionner le patient faire tousser le patient Si aucune résistance, rincer vigoureusement le cathéter pour essayer d ’éloigner le cathéter de la paroi du vaisseau dissoudre le caillot avec un agent thrombolytique (urokinase) =décision médicale

Types de dialysats Hémosol LO Pas de KCL Hémosol LG2 KCL 2 mmol/l Hémosol BO Pas de KCL, tampons bicarbonates à la place de lactates Ces solutions peuvent être utilisées comme dialysat et comme prédilution Si rajout de KCL dans les solutions de dialysats ne jamais dépasser la concentration de 4 mmol/l Lors de la préparation des poches l’asepsie rigoureuse et port de masque sont recommandés. Composition Hémosol LO

La machine Ecran Réchauffeur Clamp Pompe à sang Pompe de filtration Capteur pression filtre Pompe post dilution Pompe à sang Pompe pré dilution/dialysat Pompe de filtration Réchauffeur Capteur de pression UF Chambre dégazage Détecteur fuite sang Support filtre Capteur de pression post filtre Détecteur d’air Pompe anticoagulant Peson ultrafiltration Clamp Capteur de pression accès Peson substitution/ Dialysat

Débits pompes Débits usuels des pompes: Selon technique Sang 30 à 450 ml/’ Dialysat 1000 à 2500 ml/h Prédilution 500ml/h à 2000ml/h Débits effluent selon bilan désiré Sang en dessus de 80-100ml/min risque de coagulation important Le débit effluent est réglé par la machine qui tient compte du débit dialysat et du débit de la prédilution fixé ainsi que du débit de l ’ultrafiltrat souhaité Il dépend de la technique choisi Débit effluent = Débit dialysat + débit prédilution + débit ultrafiltrat

Pression d'entrée négative Pression du filtre positive Pression du liquide effluent négative ou positive Pression de retour positive

Capteurs de pression Pression d ’entrée - Toujours négative Valeur usuelle de - 100 à - 200 mmHg Action Vérifier le circuit veineux , exclure coudure, clamp. Modifier position jambe , tête Rincer avec du Nacl Vérifier reflux Inverser les 2 voies du KT si branche veineuse bon reflux Diminue trop  problème avec le Cathéter diminution débit Diminution TA, obstruction etc…

Pression de retour Toujours positive Valeur usuelle de +10 à+400mmHg Action Exclure coudures , clamp, Rincer le cathéter avec Nacl Ouvrir le clamp pression retour Réduire vitesse pompe sang Diminue trop  Débranchement Augmente trop  problème avec le cathéter. . obstruction

Pression filtre (entrée) Toujours positive Valeur usuelle de +100 à+400mmHg Action Augmenter prédilution Diminuer temporairement débit sang et le prélèvement patient Réaliser un rinçage au Nacl 0,9% pour observer le circuit Revoir anticoagulation Si pressions restent élevées, restituer le sang et changer le set. Augmente trop  problème avec le filtre coagulation des fibres creuses

Soit positive ou négative, selon le débit Pression effluent Soit positive ou négative, selon le débit d’ultrafiltration et la thérapie choisie. Valeur usuelle de -200 à +350mmHg Action Diminuer la prédilution Augmenter le débit de la pompe sang Diminue trop  problème avec le filtre (diminution de la perméabilité)

Pression transmembranaire ( PTM) Pression exercée sur la membrane du filtre. L’augmentation de la PTM entraîné par des dépôts de protéines du côté sang de la membrane conduit à une diminution de la perméabilité Action: Diminuer débit UF (post-dilution ) et ou la perte nette PTM = (pression filtre + pression retour) - pression liquide effluent 2 Limites PTM -30 à + 100

Perte de charge du filtre valeur calculée qui détermine les conditions de pression au niveau des fibres creuses du filtre. La coagulation fait augmenter la résistance au passage du sang à travers les fibres du filtre et entraîne l ’augmentation de la perte de charge du filtre. P filtre = pression d’entrée du filtre - pression de retour

Soins et surveillances du patient sous EERC

Conseils pratiques Avant de débuter une EERC S’assurer que: Le patient a un cathéter de dialyse fonctionnel Tout le matériel nécessaire est préparé Expliquer au patient ce qui va se passer Bilan hémodynamique (PVC, PAPO, DC…) Faire un bilan apports/sorties Labo. (électrolytes, crase, connaître le PTT) S’assurer que: Que le médecin a fait les prescriptions pour la technique choisie. (Hémodiafiltration au autre ) vitesse des pompes: sang dialysat réinjection Prélèvement patient type de dialysat qu’il souhaite Bilan hydrique sur 24 heures Prescription de l’anticoagulation

Soins et surveillances Problèmes hémodynamiques Hypotension Modification rapide de la volémie Sur problèmes anaphylactiques Modification du milieu intérieu Troubles du rythme Modifications K+, ca+, pH…et autres électrolytes Hypo/hyperthermie Changement de température (CEC) Paramètres inflammation (leuco,CRP,Fibrino) chauffe sang Apparition d’œdèmes Embolies gazeuses Angor ( Aggravation d’une insuffisance coronarienne) N.B Bilan dialyse horaire a reporter sur le bilan patient (entré/sortie)

Problèmes respiratoires Infection bronchique Atélectasies Encombrement Type de resp. normal au paradoxal, signes de décompensation, gazométrie Auscultation pulmonaire Paramètres ventilatoires Signes de surcharge (Rx, saturation) Saturomètre

Modification du milieu intérieur Soins et surveillances Modification du milieu intérieur Troubles électrolytiques Troubles acido basiques Modification des gradients d’osmolalité Alimentation Dialysat conforme aux prescriptions Troubles de la crase Consommation de thrombocytes et de facteurs de coagulation Augmentation des risques hémorragiques (anticoagulation) Contrôle régulier des électrolytes Gazométrie Osmolalité (concentration d’une solution exprimé en osmole de particules de solutés par Kg de solvant) mmol/par kg Résidu gastrique Auscultation digestive, périmètre abdo. Transit , SNG Bilan protéique et calorique Contrôle crase (TP,PTT,Fibrinogène, viser PTT double de la norme =60) Contrôler dilution/concentration (Hb,Ht)

Problèmes trophiques et douleurs Mobilisation passive des articulations Prévention des ankyloses Attention points d’appui, Nursing important Postures correctes Changements de position Problèmes trophiques et douleurs Oedèmes diffus avec diminution de la sensibilité Douleurs articulaires, diminution de la mobilité Alitement. Mobilisation difficile

Soins et surveillances Problèmes psychologiques Désafférentation Evaluation de la reprise de la fonction rénale Diurèse spontanée? Evaluation clinique: palpation, Présence de globe vésical? Etat neurologique Surveillance neurologique Explication+++ patient Favoriser le contact avec la famille Grouper les soins Favoriser le repos pendant la nuit Proposer bouteille Sondage aller retour US abdominal Possibles troubles liés à l’hémodynamique aux perturbations métaboliques et chimiques, aux translocations bactériennes

Surveillance machine Problèmes techniques Machine Circuit Surveiller étroitement les pressions: d’entrée, filtre, retour, effluent Air dans le système Rupture de capillaires Intégrité du système Problèmes techniques Machine Réglages: vitesse des pompes (sang,Dialysât, héparine, Effluent, pré ou post dilution Ecrans d’alarmes et voyants lumineux Circuit Pas de pliures Couleur du sang sur le retour veineux Présence de sang dans le circuits effluent Surveiller l’aspect du filtre Surveiller l’aspect de l’ultratfiltrat Problèmes dûs aux cathéters Surveiller l’aspect du sang dans le circuit position des tuyaux, pas de clamp, connexions serrées Aspect rouge laqué indique une hémolyse rupture des membranes du filtre

Pour aller plus loin XIXE conférence de consensus en réanimation et médecine d’urgence juin 1999 Clinique et physiopathologie médicales A.Vannotti Cours intégré des néphropathies à l’insuffisance rénale Dr.P.Ruedin Guidelines pour la mise en œuvre de l’hémofiltration continue G. Vogel,D.Teta Cours soins intensifs CHUV Aquarius / Edwards lifesciences Soins et techniques de dialyse http://www.sarc-bcb.org/HDF/hdf-cvvh.htm Insuffisance rénale aigue, techniques d’EERC http://www.hospal.fr Surveillance infirmière pendant l’hémofiltration http://www.srlf.org Hémodiafiltration continue on line http://www.reaanecy.free.fr Hémodialyse-hémofiltration principes http://www.creuf.com