FORMATION ADMINISTRATIVE DES SECRETAIRES ADAPTER les exemples aux Départements FORMATION ADMINISTRATIVE DES SECRETAIRES « autour des lettres de sortie » D.Bois (SMIG)-C.Jorand(CHIR)-F.Schubauer(Dir.Med) (06.2009)

D.Bois (SMIG)-C.Jorand(CHIR)-F.Schubauer(Dir.Med) (06.2009) Autour de la Lettre de sortie BUT : HARMONISATION DES PRATIQUES Notions administratives juridiques documentation clinique (documents communicants) Lettre de sortie Fond-Forme-Formation Codage DRG Nouveau partenariat médecin-secrétaire Consignes spécifiques aux Services : cheffes de secrétariat Formation détaillée : DPA, BLA……. D.Bois (SMIG)-C.Jorand(CHIR)-F.Schubauer(Dir.Med) (06.2009)

Notions administratives : Les 2 étiquettes du patient SERVICE MEDICAL Filière professionnelle Notion «SM responsable» cf DPA Documentation médicale (documents communicants, hospitalisations) Le médecin en charge du patient (qui prescrit les investigations/les soins/le traitement – remplit PRESCO) = rédige le Rapport d’hospitalisation (lettre de sortie) UNITE DE SOINS Lieu géographique Notion « soins infirmiers » Résultats d’examens labo etc… Banalisation des lits 1 patient dans « n’importe quel lit » ex : 1AL chir.viscérale / 1AL cardiologie 0FL 4BL 3CL 5AL Orthopédie Urologie Thoracique etc… D.Bois (SMIG)-C.Jorand(CHIR)-F.Schubauer(Dir.Med) (06.2009)

Notions administratives : DPA No de ttt = terme ancien / No EdS (Episode de Soins) = terme actuel Episode de soin = période entre une date d’entrée et une date de sortie définitive Trajectoire, passages, mouvements Erreur d’attribution du Service médical : signaler pendant le séjour => infirmières d’Unité après le séjour => e-mail « Ecrivez-nous » dans DPA D.Bois (SMIG)-C.Jorand(CHIR)-F.Schubauer(Dir.Med) (06.2009)

Notions administratives : DPA - Trajectoire Episode de soins Trajectoire Passage Généré automatiquement sur les LS (importance bon Eds – visualisation documents dans DPI) Notre No de référence pour toute la documentation d’un séjour (interne HUG) 2 EdS ? = 1 LS + 1 Complément-LS Passage bloc : peut avoir un autre Sermed que le Service hébergeant (ex : hospit en Orthopédie – bloc Chir.plast) Vous avez un CRO mais pas de passage au bloc DPA, signaler à la responsable du bloc concerné (passage à créer) hospitalier ambulatoire D.Bois (SMIG)-C.Jorand(CHIR)-F.Schubauer(Dir.Med) (06.2009)

Notions administratives : DPA : Date d’entrée Entrée HOPITAL / Entrée SERVICE ? CHIRURGIE 1AL – chir viscérale CAU 1AL – chir viscérale chir.visc CAU BLOC RE 1AL – chir viscérale ortho CAU BLOC SIC 1AL – chir viscérale chir visc salle de REveil BO-RE = même Sermed Notion responsabilité médicale (cf précédemment) MEDECINE BLOC SIM 1AL – chir viscérale 15 16 17 18 D.Bois (SMIG)-C.Jorand(CHIR)-F.Schubauer(Dir.Med) (06.2009)

Notions administratives : DPA et document médical COMMENT LIBELLER LA TRAJECTOIRE SUR LA LETTRE DE SORTIE sera généré automatiquement sur futur Rapport d’hospit Date d’entrée = Entrée Hôpital (consigne Dir.Med à venir) (compréhension de la prise en charge clinique du patient, vision durée séjour) Séjour débuté à l’étage puis transfert secteur Privé (dates = du..au.. Unité 1AL et du..au.. Unité 9CL : honoraires privés : déjà) D.Bois (SMIG)-C.Jorand(CHIR)-F.Schubauer(Dir.Med) (06.2009)

Notions administratives : DPA et document médical Notion « congé » retour = même Eds (congé week-end, autres congés…) Notion « réadmission / réhospitalisation » retour = même No Eds retour = nouveau No Eds réadm -24h retour même Sermed-même Unité / même Sermed-autre Unité / autre Sermed, Cau… réadm + 24h/ après sortie définitive…) Document créé sous faux Eds = ANNULER on ne peut pas modifier dates et No Eds s/masque : juridique, outil informatique importance du doc rattaché au bon séjour : visualisation des doc dans DPI Les «hospitalisations du vendredi » préhosp = consultation ambulatoire pour poser indication opératoire bilan préop = validation, pas de contre-indication op (vendredi : anesth, labo, revient dimanche soir, lit gardé) documenté par un relevé de prestation Tarmed va disparaître / si med dicte la date du vendredi CRO = unité bloc pour date / unité d’hospitalisation on ne peut pas modifier l’Unité sur le passage sélectionné sélectionné OP-OPE, date -> corrigé 1AL, date idem futur CRO = OP-OPE + 1AL unité destination du document CHIRURGIE CHIRURGIE D.Bois (SMIG)-C.Jorand(CHIR)-F.Schubauer(Dir.Med) (06.2009)

DPA : choix de l’EdS -> Incidences le bon document - au bon endroit recherche ultérieure de documents D.Bois (SMIG)-C.Jorand(CHIR)-F.Schubauer(Dir.Med) (06.2009)

D.Bois (SMIG)-C.Jorand(CHIR)-F.Schubauer(Dir.Med) (06.2009) Concernées ? OUI – harmonisation des pratiques OUI – harmonisation de la date d’entrée OUI – rattacher le bon document au bon patient et au bon séjour (incidences) OUI – correction impossible No EdS, Unité d’hospitalisation etc.. sur les masques Formulaires (comme sur Formidoc) D.Bois (SMIG)-C.Jorand(CHIR)-F.Schubauer(Dir.Med) (06.2009)

Notions juridiques : BUREAU LIAISON ASSURANTIELLE (Direction médicale) Fonction : Intermédiaire entre les Services cliniques et les assureurs maladie / accident Transmettre les renseignements médicaux aux assureurs qui les demandent pour vérifier : efficacité, pertinence, économicité (LAMal) Les assureurs vérifient environ 10% des séjours hospitaliers en soins aigus (importance bonne documentation médicale qualité/exhaustivité) 5’000 cas /50’000 hospit /an traités par BLA D.Bois (SMIG)-C.Jorand(CHIR)-F.Schubauer(Dir.Med) (06.2009)

Notions juridiques : BUREAU LIAISON ASSURANTIELLE (Direction médicale) Assurances maladie/accident, hospitalisations zone APDRG pas ttt ambu, AI, hors canton, honoraires privés Certificat assurance – diminution des demandes papier ? moins certif dans les Sermed, mais assureurs plus demandeurs donc baisse pas forcément perçue 330 millions facturés aux assureurs, 70 millions encaissés après validation BLA Subventions HUG (LAMal) : 40% assureurs, 60% canton -> 50%-50% (impôts) Confidentialité transmission : connexion électronique sécurisée Solliciter le BLA (tél. 29’033) : situations hors routine Site « Direction Médicale » (Dossier médical, communication aux assureurs) D.Bois (SMIG)-C.Jorand(CHIR)-F.Schubauer(Dir.Med) (06.2009)

Notions : Juridiques / médico-légales Secret médical (Dir.Med) assurances ; patient qui veut consulter son dossier ; renseignements par téléphone….. Vers la fin du désarchivage (Dir.Med + CSIC) (motif désarchivage : pas seulement « corrections » mais « correction date, adresse med ttt, Evolution-Discussion etc…) Vers la signature électronique par cdc (Dir.Med + CSIC) Consentement éclairé (Chef du Dept) D.Bois (SMIG)-C.Jorand(CHIR)-F.Schubauer(Dir.Med) (06.2009)

DOCUMENTS COMMUNICANTS Définition documents pour un destinataire extérieur à l’hôpital (typiquement le médecin traitant) documents qui « sortent » des HUG Comprend Lettre de sortie / transfert Lettre de décès Complément à la Lettre de sortie D.Bois (SMIG)-C.Jorand(CHIR)-F.Schubauer(Dir.Med) (06.2009)

Lettre de sortie : les 2 fonctions MEDECIN TRAITANT Suites de prise en charge « Passage de témoin » soins DOCUMENTATION Dossier médical Histoire médicale du patient « Carte e-toile» carte à puce Codage-APDRG Facturation Assurances Statistiques médicales Publications, thèses Comparaison hôpitaux suisses D.Bois (SMIG)-C.Jorand(CHIR)-F.Schubauer(Dir.Med) (06.2009)

D.Bois (SMIG)-C.Jorand(CHIR)-F.Schubauer(Dir.Med) (06.2009) UNE LETTRE DE SORTIE c’est ce n’est pas ce n’est pas facile D.Bois (SMIG)-C.Jorand(CHIR)-F.Schubauer(Dir.Med) (06.2009)

Lettre de sortie : Structure des rubriques (Direction médicale) ANAMNESE ACTUELLE DIRECTIVE ANTICIPEE EXAMEN CLINIQUE D’ENTREE EXAMENS COMPLEMENTAIRES ET CONSULTATIONS SPECIALISEES EVOLUTION-DISCUSSION et prise en charge des différents problèmes EXAMEN CLINIQUE DE SORTIE TRAITEMENT PRESCRIT A LA SORTIE SUIVI APRES LA SORTIE INCAPACITE DE TRAVAIL MOTIF D’HOSPITALISATION DIAGNOSTIC PRINCIPAL DIAGNOSTIC(S) SECONDAIRE(S) COMPLICATION(S) COMORBIDITES ACTIVES COMORBIDITES INACTIVES ANTECEDENTS PERSONNELS INTERVENTION(S) ET PROCEDURES Intervention(s) chirurgicale(s) Procédures thérapeutiques /diagnostiques Diagnostic anatomo-pathologique Les rubriques non remplies ne s’affichent pas à l’impression D.Bois (SMIG)-C.Jorand(CHIR)-F.Schubauer(Dir.Med) (06.2009)

REDACTION D’UN RAPPORT D’HOSPITALISATION Formation des médecins et des secrétaires structure du document - définition des paragraphes REDACTION D’UN RAPPORT D’HOSPITALISATION D.Bois (SMIG)-C.Jorand(CHIR)-F.Schubauer(Dir.Med) (06.2009)

Lettre de sortie : Directives de rédaction – INTRANET CHIRURGIE D.Bois (SMIG)-C.Jorand(CHIR)-F.Schubauer(Dir.Med) (06.2009)

EXEMPLE DE « FORMULAIRE DPI » CHIRURGIE Importation de : préhosp/Note d’admission Importation de : préhosp/Note d’admission Importation d’info depuis autres documents Importation de : CRO médicaments D.Bois (SMIG)-C.Jorand(CHIR)-F.Schubauer(Dir.Med) (06.2009) Importation de : certificat médical

Documentation clinique : Quelques chiffres 2008 (estimation) Stat Formidoc 25’000 D.Bois (SMIG)-C.Jorand(CHIR)-F.Schubauer(Dir.Med) (06.2009)

Harmonisation documentation clinique : Aspect des documents STANDARDS HUG Caractères : ARIAL 11 (Chancellerie, SG) Formulaires DPI (Informatique médicale) Structure d’une LS (Direction médicale) STANDARDS DEPT Harmonisation Marge de gauche Type de documents utilisés (ne pas multiplier les masques) CHIRURGIE D.Bois (SMIG)-C.Jorand(CHIR)-F.Schubauer(Dir.Med) (06.2009)

D.Bois (SMIG)-C.Jorand(CHIR)-F.Schubauer(Dir.Med) (06.2009) Codage D.Bois (SMIG)-C.Jorand(CHIR)-F.Schubauer(Dir.Med) (06.2009)

Codage : Documents de base Lettre de sortie Compte-rendu opératoire Diagnostic anatomo-pathologique D.Bois (SMIG)-C.Jorand(CHIR)-F.Schubauer(Dir.Med) (06.2009)

Lettre de sortie : Délais de production - MLC D.Bois (SMIG)-C.Jorand(CHIR)-F.Schubauer(Dir.Med) (06.2009)

Lettre de sortie - Codage Appendicite aiguë Arthrose hanche Hyperplasie prostatique Appendicectomie lap PTH Résection endoscop. prostate K35.0 M15.9 N40 47.01 81.51 60.5 code diagnostic diagnostic - lettre code intervention opération - lettre D.Bois (SMIG)-C.Jorand(CHIR)-F.Schubauer(Dir.Med) (06.2009)

Codage : Remboursement Remboursement par forfait journalier 1 jour = 800.- / 3 jours (3 x 800.-) = 2’400.- Remboursement par pathologie 1 prothèse de hanche ~ 19’000.- (10j x 800 = 8’000) 1 accouchement simple ~ 2’500.- 1 transplantation hépatique ~ 85’000.- Bien documenté = bien remboursé D.Bois (SMIG)-C.Jorand(CHIR)-F.Schubauer(Dir.Med) (06.2009)

Rapport d’Hospitalisation - Codage Lettre de sortie structurée = clair (typologie de l’information) Lisibilité de l’information médicale (pour le codeur et le médecin traitant) Le médecin est responsable de catégoriser les pathologies (mais vous pouvez suggérer) dès 2009, le codage se fait par Eds et plus par Sermed (mais la documentation reste par Sermed) D.Bois (SMIG)-C.Jorand(CHIR)-F.Schubauer(Dir.Med) (06.2009)

Secrétaires et Médecins – Vers un nouveau partenariat Monde « Formidoc-Word » Monde « Formulaires-DPI » pré-rempli, vérifier le contenu importations info d’autres documents, moins de dactylographie D.Bois (SMIG)-C.Jorand(CHIR)-F.Schubauer(Dir.Med) (06.2009)

D.Bois (SMIG)-C.Jorand(CHIR)-F.Schubauer(Dir.Med) (06.2009) Secrétaires et Médecins – Vers un nouveau partenariat Lecture critique des Lettres de sortie Signaler les erreurs récurrentes (CM / antécédents) Garante de la bonne utilisation de la structure de la LS La Lettre de sortie est la carte de visite d’un service La lisibilité du document (lecture et typologie de l’info) Le médecin saisit – La secrétaire finalise D.Bois (SMIG)-C.Jorand(CHIR)-F.Schubauer(Dir.Med) (06.2009)

Secrétaires et Médecins : Gestion documentaire Gestion des corrections Cdc corrige – secrétaire introduit -> rendre à l’Interne les 2 versions (LS avec annotations et LS corrigée) = pédagogie Gestion du suivi des documents chemin de signatures manuscrites, signature électronique, délais de production…. Gestion des listes du codage (indicatif) D.Bois (SMIG)-C.Jorand(CHIR)-F.Schubauer(Dir.Med) (06.2009)

D.Bois (SMIG)-C.Jorand(CHIR)-F.Schubauer(Dir.Med) (06.2009) merci de votre attention D.Bois (SMIG)-C.Jorand(CHIR)-F.Schubauer(Dir.Med) (06.2009)