Les traumatismes balistiques des membres : Étude transversale de 52 cas. Ammar A., Karray B., Bou Abdellah M., Zarrouk A., Miri R., Odini A., Belkadhi Z., Hadhri K., Kammoun S., Mourali S., Bouzidi R., Lebib H., Ezzaouia K., kooli M.

INTRODUCTION Pathologie du temps de guerre Pathologie du temps de paix But du travail Analyser les différentes complications gravité de ces lésions en fonction du bilan lésionnel et de l’arme utilisée Etablir une stratégie thérapeutique

SERIE Etude transversale 52 patients, civils et prisonniers 29 ans (16 à 54 ans) Délai de prise en charge = 6 heures (2 H à 3 j) 81 % pris en charge le jour même. Siège: MS chez 6 patients (11,5 %) MI chez 46 patients (88,5 %)

SERIE Présence de balle à la radio chez 32 patients. 44% (23 patients): balles à fragmentation 17.3% (9 patients): balles à pistolet ou fusil Tous les patients avaient un orifice d’entrée Seulement 30 (57.7%) avaient un orifice de sortie

SERIE Bilan lésionnel : 20 fractures ouvertes (2 classés O3, 4 classés O2, et 14 classé O1 5 lésions neurologiques (4 atteintes du nerf sciatique et une section du nerf cubital). 2 lésions vasculaires (artère poplité, pédicule ulnaire). 5 pertes de substance cutanées de surface moyenne 20 cm². Lésion associée: amputation de la verge

TRAITEMENT 27 patients (52%): traitement ambulatoire 25 patients (48%): hospitalisation d’emblée 5patients: hospitalisation secondaire après 15 jours en moyenne. Parage + Antibioprophylaxie anti staphylococcique + Prévention antitétanique

TRAITEMENT fracture ouverte fixateur externe dans 6 cas ostéosynthèse dans 6 cas traitement orthopédique dans 8 cas

TRAITEMENT Lésion neurologique: greffe nerveuse (2 cas) Lésion vasculaire: Pontage (1 cas) Ligature (1 cas) PDS cutanée: GPM + FE de cicatrisation (3 cas) Cicatrisation dirigée (2 cas)

Complications Prise en charge hospitalière Traitement ambulatoire un seul cas nécrose cutanée + syndrome de loge paralysie du SPE aponévrotomie en urgence. Traitement ambulatoire 6 cas 2 nécroses cutanées 4 hématomes infectés

Arrêt du travail Pas de lésions osseuses, pas de lésions vasculo-nerveuse: 22 j (10 à 45 j) Lésions nerveuse: 3 mois Lésions vasculaires: 105 j Lésions osseuses: 2 mois

RESULTATS ANATOMIQUES: Consolidation des fractures : 17 ont eu la consolidation dans les délais normaux 3 patients ont présenté une pseudarthrose Récupération neurologique : Récupération spontanée: 3 cas Absence de récupération: 2 cas Préjudice esthétique : Cicatrice de mauvaise qualité:11 patients Aucune gène esthétique

RESULTATS FONCTIONNELS : IFP: 3 patients (2 lésions nerveuses et une destruction articulaire) Raideur articulaire : 2 patients État de stress post traumatique: 1 patient

Discussion Temps de guerre : afflux massif pas de stratégie thérapeutique adaptée Quels malades hospitaliser ? Quels malades à traiter en ambulatoire ?

Discussion Temps de guerre, pratique militaire, pays industrialisé transfert d’énergie cinétique qui provoque des dégâts tissulaires. Les facteurs balistiques l’énergie initiale du projectile (avec E=1/2mV²), la nature du projectile, sa stabilité, sa composition. Les facteurs anatomiques: l’élasticité l’hétérogénéité des tissus. G. W. BOWYER, MANAGEMENT OF GUNSHOT WOUNDS OF THE LIMBS, VOL. 79-B, NO. 6, NOVEMBER 1997

Effet physiopathologique balistique Orifice d’entrée Onde de choc Cavité permanente = zone de destruction tissulaire = crushing Cavité temporaire = stretching, inconstante et variable en fonction du projectile et du tissu interférant. cavité permanente + cavité temporaire = profil lésionnel du projectile (Fackler) Orifice de sortie, inconstant I. Mäkitie, SEVERE VASCULAR GUNSHOT INJURIES OF THE EXTREMITIES: A TEN-YEAR NATION-WIDE ANALYSIS FROM FINLAND, Scandinavian Journal of Surgery 95: 49–54, 2006

Discussion Temps de guerre Membres: 50-60% Tête et cou: 10-20% Thoraco-abdominale: 20-20% Temps de paix Tête Tronc B Rouvier, Les traumatismes balistiques, INSTRUCTIONAL COURSE LECTURE

Discussion Risque vasculaire majeur: hémorragique ou ischémique souvent évident hémorragie extériorisée ischémie complète mb parfois méconnue poly criblage délabrement musculaire Risque infectieux ostéoarticulaire E. Galano, An atypical ballistic traumatic cauda equina syndrome with a positive evolution. Focus on prognostic factors, Annals of Physical and Rehabilitation Medicine 52 (2009) 687–693

PEC initiale d’un traumatisme balistique des membres Mesures communes: Traiter les détresses vitales Rassurer le patient Repérer les orifices d ’entrée et de sortie Traitement de la douleur Parage Antibioprophylaxie Prévention antitétanique Bilan lésionnel G. W. BOWYER, MANAGEMENT OF GUNSHOT WOUNDS OF THE LIMBS, VOL. 79-B, NO. 6, NOVEMBER 1997

Conclusion : PEC d’un traumatisme balistique des membres Traumatismes balistiques des membres sans lésions vasculo-nerveuses sans PDS cutanée, musculo-aponévrotique ou osseuse Sans lésion associée Traitement ambulatoire Diminuer la surcharge dans les services hospitaliers Améliorer la qualité de PEC des traumatismes graves Diminuer le coût de la PEC Diminuer la morbidité Condition: contrôle rapproché