SYNDROME d’immobilisation DOULEURS Dr Sophie Pichierri Centre Ambulatoire Nantais de Gérontologie Clinique – Hôpital Bellier.CHU NANTES sophie.pichierri@chu-nantes.fr DIU GESTIONNAIRE DE CAS Janvier 2013

SYNDROME D’IMMOBILISATION Indications limitées de l’immobilisation Fractures, Thromboses veineuses, coma, hémiplégie, fièvre, hypotension, décompensation cardiaque et respiratoire Premiers signes : sd de régression psychomotrice, dépression

Syndrome d’immobilisation : retentissement Complications cardio-vasculaires Hypotension orthostatique, désadaptation cardio-vasculaire, maladie thromboembolique Complications broncho-pulmonaires Stase des sécrétions, infections, atélectasies, Embolie pulmonaire Retentissement digestif Anorexie, constipation, fécalome, dénutrition

Syndrome d’immobilisation : retentissement Pathologies urinaires Infections, rétention, incontinence Escarres Retentissement ostéo-articulaire, musculaire rétractions, enraidissement, amyotrophie, déminéralisation osseuse Complications psychologiques

Syndrome d’immobilisation : prévention Respect des indications précises de l’immobilisation Information de l’entourage Mobilisation active des Membres inférieurs et des articulations, exercices au lit, contractions isométriques, contention, anticoagulation préventive Apports nutritionnels et hydriques Constipation Changements de position, surveillance cutanée, éviter macération en milieu humide, matelas adapté Stimulation, repères spatio-temporels

DOULEURS CHRONIQUES ET SUJET AGE Les enjeux Les modalités de prise en charge L’évaluation Les traitements médicamenteux et non médicamenteux

Les enjeux

Fréquence des douleurs La douleur concerne 50% des personnes âgées à domicile 49 à 83% des personnes âgées en institution (Lefebvre-Chapiro S et al, 2000) La douleur chronique concerne 60% des personnes douloureuses dont 1/3 estimant leur douleur comme sévère (Wary B et al, 2000) Une problématique fréquente

Fréquence des douleurs 34% des patients vivant à domicile et ayant une douleur continue reçoivent un analgésique (Landi F et al, 2001) 25% des patients vivant en institution et ayant une douleur continue reçoivent un analgésique (Won A et al, 1999) Le patient a d’autant plus de risque d’être « sous traité » s’il présente des troubles cognitifs (Morrisson RS et al, 2000) Une problématique avec des difficultés fréquentes de « dépistage » ou de « non prise en charge » et des inégalités de qualité de PEC et d’évaluation

Gravité des conséquences Retentissement fonctionnel: Perte d’autonomie (actes de la vie quotidienne) Risque de chutes (perte de performance d’un appareil locomoteur douloureux, désadaptation motrice) Retentissement social (retrait, isolement, arrêt d’activités) Retentissement psychique: troubles du sommeil, source de souffrances, deuil de conditions antérieures… Des conséquences multiples chez cette population à risques de décompensations++

Une population hétérogène Une population hétérogène avec De nombreuses comorbidités potentielles (cardiaques, respiratoires, cognitives…) Des modifications physiologiques inhérentes au vieillissement (sensorielles, rénales…) Des risques de décompensations en cascade dont résulte une certaine vulnérabilité (chutes, confusion…) Une population spécifique et complexe

Définitions Douleur par excès de nociception Stimulation des nocicepteurs Rythme mécanique ou inflammatoire Sans systématisation neurologique Examen neurologique normal ; on peut souvent trouver une manoeuvre reproduisant la douleur

Définitions Douleur neuropathique douleur secondaire à une lésion ou une maladie affectant le système nerveux Périphérique ou centrale Composante continue ou paroxystique, spontanée ou évoquée, dysesthésies Avec systématisation neurologique Examen neuro anormal :Signes d’hyposensibilité (hypoesthésie, anesthésie) ou d’hypersensibilité (allodynie, hyperalgésie)

Des typologies de douleurs variées Des douleurs très variées, souvent intriquées… Une augmentation de la fréquence des douleurs ostéo-articulaires (risque *2 après 65 ans) et du risque de développer des douleurs neuropathiques (ex: zona) Pas de modification du seuil douloureux avec l’âge…mais une modification de présentation des douleurs dites « d’alerte » (IDM, péritonite…)

Des typologies de douleurs variées Ostéo articulaires : arthrose, ostéoporose, rhumatisme inflammatoire Douleurs neuropathiques: post-AVC, polyneuropathie, zona Vasculaires: ulcères, AOMI Douleurs mixtes fréquentes Fréquence des douleurs induites (soins d’hygiène, mobilisations, prélèvements, pose de Sondes urinaires, soin d’escarre) Nécessité d’un diagnostic lésionnel complet++

Les modalités de PEC

La douleur chronique en général Douleur chronique si : Persistance ou récurrence >3 mois Réponse insuffisante au traitement Retentissement émotionnel Détérioration significative et progressive des capacités fonctionnelles et relationnelles du patient

Les structures spécialisées Deux niveaux de PEC Les Consultations Les Centres d’Évaluation et Traitement de la Douleur (CETD)

Missions des consultations douleur Évaluation bio-psycho-sociale du syndrome douloureux chronique PEC coordonnée pluri-professionnelle après réunion de synthèse Définir un projet personnalisé à partir de l’évaluation pratiquée Liens avec le MT Participer aux consultations internes de l’établissement d’appartenance et y améliorer la PEC de tous les patients douloureux

Missions des CETD Idem Consultations +: Apporter un appui aux Consultations pour les situations plus complexes Traitements spécifiques dans des domaines d’expertise (stimulation médullaire, …) Hospitalisation possible Participer à la recherche clinique et l’enseignement universitaire

Types de douleurs prises en charge Migraines, céphalées, névralgies faciales Dl neuropathiques Fibromyalgie Musculo-squelettiques, rachidiennes Viscérales et abdomino-pelviennes Douleur séquellaire du cancer, douleur et cancer évolutif

Modalités de la PEC Rôle en amont du MT: diagnostic préalable (avis spécialisés et examens complémentaires réalisés), traitements usuels… Adresse à une cs douleur si nécessité d’une: Évaluation pluri-professionnelle Mise au point des traitements voire une hospitalisation

Modalités de la PEC Patient adressé pour une 1ère consultation par l’intermédiaire d’un courrier type avec: Données personnelles du patient et contexte si possible Motif de recours à la structure Examens déjà réalisés Traitements antérieurs et modalités d’échec

La 1ère consultation Evaluation globale de la situation Propositions thérapeutiques Axe médical Axe fonctionnel Axe psycho-cognitif Axe socio-familial

Un exemple de consultation au sein de l’Hôpital Bellier Lors d’une demi journée de consultation au sein du Centre Ambulatoire de Gériatrie du CHU de Nantes Equipe pluri-disciplinaire avec unités de temps et de lieu: Un médecin algologue Une psychologue Deux médecins acupuncteurs (1/2) Un neurologue Un psychiatre Une kinésithérapeute (TENS)

Un exemple de consultation au sein de l’Hôpital Bellier Au sein du centre ambulatoire de gériatrie: Ouvert en 2010. Activité de consultations et d’HDJ Au sein du centre fédératif: Hospitalisation possible au CETD Neurochirurgiens Rtms Consultations dédiées douleurs spécifiques (rachis, pelvipérinéales)

Un exemple de consultation au sein de l’Hôpital Bellier Patients vivant à domicile ou en institution (proportion actuelle 2/3 / 1/3) Adressés souvent suite à une hospitalisation pour ce motif 1ère consultation d’évaluation avec algologue puis orientation vers autres intervenants Possibilité suivi en acupuncture (PEC orientée sur la douleur ou les facteurs d’entretien) Suivi psychologique: soutien « standard » et/ou hypno-analgésie et/ou utilisation hypnose pour gestion facteurs d’entretien des douleurs (anxiété)

Un exemple de consultation au sein de l’Hôpital Bellier Consultations TENS: Avec kinésithérapeute sur prescription médicale puis réévaluation par téléphone à J15 + consultation à 1 mois Technique efficace et utile avec une limitation de la iatrogénie Mais populations concernées à sélectionner ++ en fonction notamment des capacités cognitives et en tenant compte d’un certain problème « générationnel » limitant l’apprentissage de l’utilisation de cet appareil.

L’évaluation

L’évaluation L’interrogatoire Éviter facteur de distraction Plutôt des questions fermées Parler en s’adaptant aux déficits sensoriels Interrogatoire des proches

L’évaluation Les modalités d’évaluation: Tenter une auto évaluation pour chaque patient même s’il existe des troubles cognitifs. L’outil d’évaluation à privilégier = celui qui perdure et qui est faisable Cibler les situations potentiellement douloureuses avec douleur au repos/au mouvement à distinguer Aide de l’entourage Test antalgique d’épreuve Réévaluation régulière

L’évaluation Localisations des douleurs: plutôt sur le patient que sur schéma corporel

L’évaluation DN4: Échelle non validée en gériatrie mais utilisée en pratique Score>4 = probabilité de présence d’une douleur neuropathique (spécificité et sensibilité de 85%)

L’évaluation QDSA (Questionnaire de Saint Antoine) Aspect qualitatif de la douleur avec composante émotionnelle. Utilisation limitée ++ si troubles cognitifs

L’évaluation À favoriser pour la personne âgée Les échelles d’auto-évaluation de l’intensité Échelles validées en gériatrie si MMS>18 (Consensus d’experts, 2007) Mais certaines études montrent que ces échelles peuvent être utilisées en cas de troubles cognitifs plus sévères… Chaque échelle nécessite toutefois un minimum de communication EVA EN EVS À favoriser pour la personne âgée

L’évaluation EVA (échelle visuelle analogique) 66% ne comprennent pas (Francois et Al, 2004). Taux de réussite 58% vs 90% chez sujets jeunes (Heer K et Al, 1993) Parfois mieux comprise si présentée verticalement Résultats exprimés en mm

L’évaluation EN (échelle numérique) Cotation de l’intensité chiffrée verbalement par le patient De 0 « pas de douleur » à 10 « douleur maximale imaginable » (attention au mode de passation)

L’évaluation EVS (échelle verbale simple) Utilisable++ chez la personne âgée mais taux de réussite 74% vs 96-100% chez sujets jeunes (Heer K et Al, 1993) Cotation verbale précisant l’importance de la douleur parmi cinq niveaux proposés: Extrêmement intense Intense Modérée Faible Absente

L’évaluation Intérêt de ces échelles insuffisant dans les douleurs chroniques (à utiliser pour surtout suivre une évolution) Distinguer douleur au repos/au mouvement Période de 24h à 15 j : « fourchette » Douleur maximale (circonstances…) Douleur minimale (bons moments) Douleur habituelle ++

L’évaluation Les échelles d’hétéro- évaluation: Utilité pour éviter de sous évaluer les douleurs des patients non communicants Doloplus ECPA Algoplus

retentissement somatique, psychomoteur et psychosocial: modification par rapport au comportement habituel. Seuil 5/30 Échelle à privilégier si hétéro évaluation (Groupe d’experts, 2007)

ECPA Observation avant les soins Observation pendant les soins Expression du visage Position spontanée au repos Mobilité Relation à autrui Observation pendant les soins Anticipation anxieuse Réaction pendant la mobilisation Réactions pendant les soins des zones douloureuses Plaintes exprimées pendant le soin 8 items coté de 0 à 4 Score total de 0 à 32 (« pas de douleur » à « douleur totale » ) un seul observateur suffit . durée de cotation =5 min

Évalue la probabilité d’une douleur aigue. Si > ou égal à 2: présence de douleur avec sensibilité et spécificité de 80%

L’évaluation EGS (Évaluation Gériatrique Standardisée): MNA (Mini Nutritional Assesment) Test « Get up and Go » (capacités de transferts et de marche), Tinetti, appui monopodal (équilibre) ADL(impact sur les activités quotidiennes), IADL (dont gestion des médicaments), SF36 (qualité de vie) GDS (Geriatric Depression Scale): 25 à 60% des patients souffrant de DC présentent un syndrome dépressif majeur (Demyttenaere K et al, 2006). La prévalence de l’anxiété est 2 fois plus importante que dans la population standard (Carsten NJ et al, 1995) MMS Capacités sensorielles, fonctionnement sphinctérien, éléments socio-familiaux…

Propositions Suite à l’évaluation initiale (« état des lieux ») Approche pluri-professionnelle en fonction de la complexité du cas Définir un projet thérapeutique (objectif = « qualité de vie améliorée » pas « zéro douleur »!) Favoriser une coopération avec le MT qui doit être associé aux décisions Prise en compte de l’environnement

Les traitements médicamenteux et non médicamenteux

Les thérapeutiques médicamenteuses Attention au choix du médicament, des doses, des modalités administration, des co-morbidités… Problèmes: Médications multiples Dépendance, perte d’autonomie Polypathologies Cinétique (rénale), hépatique, cardiaque, respiratoire, neurologique Nutritionnel Statut cognitif avec risque de décompensations Risque de chutes …

Les thérapeutiques médicamenteuses Le choix de prescription du traitement se fait en fonction: Du principe actif: le + adapté à la pathologie , aux comorbidités, aux interactions… De la galénique: si difficultés d’ingestion forme goutte mais si parkinson + arthrose des mains + DMLA= problèmes! Des possibilités de surveillance: notamment pour les patients isolés à domicile? Importance du relai médecin traitant, IDE. Les modifications de posologies: prudence lors des augmentations et lors des diminutions/arrêts (start slow and stop slow!)

Les thérapeutiques médicamenteuses Attention aux changements pharmacocinétiques Diminution masse maigre et augmentation masse grasse et donc modifications de la distribution Diminution de l’albumine sérique Diminution masse hépatique et flot sanguin avec l’âge Diminution excrétion rénale

Les thérapeutiques médicamenteuses Les paliers de l’OMS Les co-analgésiques Les topiques locaux Les techniques de stimulation

Palier 1 Paracétamol AINS

PARACETAMOL En 1ère intention ou en association avec paliers 3 Mécanisme d’action central Max 3g/j si dénutrition Plutôt 6h entre chaque prise car la demi vie est augmentée Hépato toxicité Si effervescent= source de sel

AINS Toxicité digestive Toxicité rénale Toxicité cardiovasculaire En pratique: A EVITER sauf si absence d’autre alternative et à n’envisager que pour de courtes périodes en surveillant la fonction rénale et en utilisant un protecteur gastrique Attention aux associations

Palier 2 Codéine Tramadol Nefopam

CODÉINE Hétérogénéité des réponses: 7 à 10% de la population caucasienne ne transforme pas la codéine en métabolite actif par déficit génétique en cytochrome CYP2D6 Risque d’accumulation si insuffisance rénale Attention au risque de constipation+++et somnolence Caractère opioïde « faible » relatif: 30mg codéine=5mg morphine Plutôt en association avec paracétamol

TRAMADOL Opioïde + action type IRSNA donc à éviter avec Antidépresseurs du fait du risque de syndrome sérotoninergique Risque de confusion++ Attention si épilepsie privilégier dans un 1er temps les formes à libération immédiate

NEFOPAM Antalgique central non morphinique, action sur la recapture des monoamines (5HT, NA et dopamine) Pas d’AMM en per os mais effets validés dans études Équivalence grosso modo 10mg d’ACUPAN ® = 10 à 7mg de morphine Attention si épilepsie Effets anticholinergiques: rétention U, tachycardie, glaucome, confusion En pratique: A EVITER+++

Palier 3 Utilisation à dédramatiser: le palier 2 du sujet âgé correspond à un palier 3 à faibles doses Préférer les formes LI pour éviter l’effet sommation de doses Formes LP à proposer de préférence quand les douleurs sont stabilisées et après titration Formes per os à privilégier Start slow and go slow (ex: ORAMORPH ® 2.5mg/ prise) Espacer les prises Associer au paracétamol

Palier 3 Prévention constipation++ (persiste dans le temps) Nausées/vomissements surtout en début de traitement Dépression respiratoire précédée de la somnolence Surveillance risque de globe urinaire Si effet secondaire: diminuer les doses, rotation des opioïdes

Palier 3 Morphine: intérêt forme ORAMORPH ® adaptée pour les personnes âgées fragiles Oxycodone: aurait moins d’effets indésirables cognitifs? Intérêt forme buvable mais présente qu’à l’hôpital

Palier 3 Fentanyl Aucune indication des formes d’action rapide dans la douleur non cancéreuse (ACTIQ ®, EFFENTORA ®, ABSTRALL ® …) Attention aux formes transdermiques: 12µ de DUROGESIC® = 30mg de SKENAN® Absorption augmentée si fièvre Uniquement si douleurs stabilisées et en relai d’un traitement per os bien toléré Mais option en cas d’insuffisance rénale ou prise per os difficile !

Palier 3 Équi analgésie: Entre les paliers: 60mg de codéine = 50mg de tramadol = 10mg de morphine Entre les morphiniques: 10mg de morphine= 5mg d’oxycodone Entre les voies: 30mg per os de morphine= 15mg SC= 10mg IV

Les co-analgésiques Les Anti dépresseurs: Tricycliques: LAROXYL ®, ANAFRANIL ® : 10mg le soir au coucher. Rarement possible de monter aux doses usuellement antalgiques (75/100mg): Effets anticholnergiques++ A éviter en pratique IRSNA: Attention TA et confusion CYMBALTA® 30mg/j, EFFEXOR® 37,5mg/j (n’a pas l’AMM) IRS: simple mais efficacité antalgique pas clairement démontrée

Les co-analgésiques Les Anti épileptiques: En 1ère ligne pour les DN des personnes âgées NEURONTIN® 100/300mg par jour LYRICA® 25mg 1 à 2/j À adapter à la clairance de la créatinine Effets secondaires principaux (doses dépendants): somnolence, étourdissements, œdèmes périphériques

Les topiques locaux Emplâtre de Lidocaine. 1 à 3/j 12h/24h VERSATIS ®: Emplâtre de Lidocaine. 1 à 3/j 12h/24h AMM uniquement dans la douleur post-zostérienne Recommandé en 1ère intention chez le sujet âgé présentant une allodynie chez qui les traitements systémiques sont déconseillés ou contre-indiqués (Recommandations SFETD, 2009)

Les topiques locaux QUTENZA ®: Patch de Capsaicine (agoniste récepteur TRPV1 responsable de la transmission du message douloureux donc effet de désensibilisation neuronale) AMM pour DN périphériques non diabétiques Pose en HDJ maximum tous les 3 mois (effet prolongé)

Techniques spécifiques Blocs anesthésiques locaux Morphine intrathécale Stimulation médullaire, thalamique, corticale NeuroChirurgie de la douleur: Interruption des voies nociceptives Stimulation du SNC non chirurgicale: rTMS : transcrânienne (acouphènes, fibromyalgies, dl neuropathiques)

Les thérapeutiques non médicamenteuses Programme d’activité physique Physiothérapie (chaud/froid) Kinésithérapie: exercices, entretien articulaire, travail marche et équilibre… Aides techniques (orthèses, cannes), ergothérapie

Les thérapeutiques non médicamenteuses TENS: neurostimulation électrique transcutanée: Prescription en consultation douleur CI: pace maker Éducation thérapeutique++ DNP localisée

Les thérapeutiques non médicamenteuses Acupuncture Soutien psychologique, écoute+++, éducation thérapeutique Méthodes de relaxation type sophrologie Techniques d’hypnose

Conclusion Réflexe de repérage et d’évaluation de la douleur avec les outils adaptés Traitements médicamenteux et non médicamenteux en connaissance des spécificités de cette population Réévaluations +++ (importance des professionnels de proximité)