Addictions et Grossesse Journée séminaire DES 8 mars 2006 Isabelle Pitrou Gaël Le Vacon

Définition Addiction : Processus par lequel un sujet répète de manière incontrôlable et persistante un comportement lui procurant une satisfaction sur l'instant malgré les conséquences négatives qui s'en suivent. 7 critères de dépendance définis par le DSM IV

Alcool et grossesse Substance la plus toxique et dangereuse pour le fœtus : risque tératogène et effet sur le SNC +++ Peu de données consommation femmes enceintes, sous-déclaration Enquête nationale périnatale 1995 : 5% des femmes consomment au moins un verre d’alcool / jour pendant la grossesse 1998 : 3,9% Bréart G, Enquête nationale périnatale 1995, 1998, Inserm

Alcool et grossesse Risque de malformations : 1er Trimestre Atteinte SNC +++ : possible pendant toute la gestation

Syndrome d’alcoolisation fœtale Décrit en 1968 (Lemoine & al., France) 1973 : SAF (Jones & al., Lancet) 1ère cause de handicap mental non génétique à la naissance « 100% irréversible, 100% évitable » Jones KL, Smith DW. Recognition of the fetal alcohol syndrome in early pregnancy. Lancet 1973

Syndrome d’alcoolisation fœtale Critères diagnostiques (1989) : Retard de croissance pré ou post-natal : 80% Anomalies du SNC Dysmorphies cranio-faciales Jones KL, Smith DW. Recognition of the fetal alcohol syndrome in early pregnancy. Lancet 1973

Syndrome d’alcoolisation fœtale Malformations (10-30 %): risque 1er trimestre Système nerveux (AFTN: carence B6) Ostéo-articulaire Cardiaque… Retard mental et troubles du comportement Syndrome d'imprégnation néonatale Troubles de la motricité Troubles de l'attention, sommeil Baisse du QI (50% : < 70)

Syndrome d’alcoolisation fœtale

Syndrome d’alcoolisation fœtale Incidence difficile à estimer car : Grande variabilité géographique Consommation OH sous-évaluée Diagnostic difficile Estimée à 2,3/1000 naissances (Sampson et coll., 1997) Réunion : 4,3/1000 (Maillard et coll., 1999) Incidence : 1,3 à 3,5 /1000 naissances Enquête nationale périnatale 1998, Inserm, 1999

Syndrome d’alcoolisation fœtale A long terme ... Déficit des apprentissages Anomalies du langage et de la motricité Troubles psychiatriques (Famy et coll., 1998) : Dépendance OH (60 % des enfants SAF) Dépression Troubles de la personnalité

Alcool et grossesse Mort in utero Hypothèse : consommation moindre = mêmes effets que SAF mais d’intensité moindre ... Mort in utero Augmentation des avortements spontanés (Allebeck et Olsen, 1998) Risque augmenté à partir de 1 à 2 verres par jour (Harlap, 1980) Risque de mortinatalité plus fréquent (Kaminski et col., 1976)

Alcool et grossesse Prématurité Alcohol consumption during pregnancy and the risk of preterm delivery, Albertsen et al., American journal of epidemiology, 2003

Alcool et grossesse Diminution du poids de naissance par rapport à une consommation < 1 verre/jour : 1 à 2 verres/jour : 32 g 3 à 4 verres/jour : 136 g > 5 verres/jour : 202 g (Étude Roubaix, Laroque et coll., 1993) Étude Euromac 1992 : différence à partir de 12 verres/semaine (120 g d’alcool pur) L’alcool affecte le poids de naissance plus faiblement que le tabac (200g)

Alcool et grossesse Cohorte de Seattle (Seattle pregnancy and health study, 1980) 4 ans : QI –5 pour 3 verres/jour 7 ans : QI – 7 pour 2 verres/jour Distractibilité, agressivité

Alcool et grossesse PEA : prenatal exposure to alcohol FAS : fetal alcohol syndrome Heavy prenatal alcohol exposure with or without physical features of fetal alcohol syndrome leads to IQ deficits, Mattson et al., journal of pediatrics, 1997

Alcool et grossesse Troubles comportements, délinquance : relation dose-effet +++ Sood et al. Prenatal alcohol exposure and childhood behavior at age 6 to 7 years: dose-response effect. Pediatrics, 2001

Alcool et grossesse Recommandations, prévention : Pas de seuil identifié et sans risque Effets dose dépendant Variabilité individuelle (métabolisme OH différent) Principe de précaution : 0 alcool pendant la grossesse Raja et al. Low level alcohol consumption and the fetus. BMJ 2005

Alcool et grossesse Information des professionnels de santé problématique sous-estimée sous-diagnostic SAF Repérage femmes à risque Aide sevrage : prise en charge multidisciplinaire

Alcool et grossesse Janvier 2004 : proposition de A.M. Payet député UDF de la réunion imposer un message sanitaire à destination des femmes enceintes sur les bouteilles => Refus poli de JF Mattei Mai 2004 : publication de l'article de D. Subtil dans la revue du praticien médecine générale : Problème peu abordé par les médecins Manque de temps, d'information, sentiment d'inutilité. Seule l'option "zéro alcool" est raisonnable

Alcool et grossesse Juin 2004 : Relais de l'article de D. Subtil dans le Monde Août 2004 : édition du Monde 07.08.04 M. Douste-Blazy souhaite un étiquetage des bouteilles d'alcool Philippe Douste-Blazy s'est engagé “solennellement”, jeudi 5 août, à légiférer “ dès que possible ” pour imposer cette mesure aux producteurs d'alcool. “ Je souhaite qu'il y ait un étiquetage des bouteilles pour dire qu'il y a un risque pour la femme enceinte à consommer de l'alcool ”

Tabac et grossesse 800 000 naissances, 50% concernés par le tabac Tabagisme féminin en décroissance 1985 : 32% de fumeuses 2002 : 25% Prévalence chez les 18-24 ans : 46% en 2003 17% au premier trimestre, 15% au deuxième, 14% au troisième 63 % d’arrêt du fait de la grossesse Conférence de consensus Grossesse et tabac, ANAES 2004

Tabac et grossesse 26,3 % des femmes arrêtant de fumer ont la naissance de leur enfant comme motivation 28,9% des fumeuses de 25 à 35 ans continuent de fumer lorsqu’elles sont enceintes Réduction de la consommation : 8,3 cigarettes pour les femmes enceintes contre 12,9 Baromètre santé CFES 2000

Tabac et grossesse Conséquences sur la grossesse (Significatives avec une relation dose-effet) Hypofertilité chez l’homme et chez la femme Risque de GEU X 1,5 (10 cig/j) X 3 (20 cig/j) X 5 (>30) 35% des GEU imputables au tabac Conférence de consensus Grossesse et tabac, ANAES 2004

Tabac et grossesse Fausses couches spontanées : X 3 Accouchements prématurés, RPM HRP (25% imputables au tabac) Placenta praevia : risque X 2 RCIU harmonieux > 200g (incidence 17,7 %) Malformations (fentes faciales, craniosténoses) Mort subite du nourrisson X 2 (tabac post-natal ?) Conférence de consensus Grossesse et tabac, ANAES 2004

Tabac et grossesse Aide à l’arrêt du tabac : Aide psychologique et/ou comportementale Substitut nicotinique : pas la toxicité du CO efficacité prouvée sur le RCIU Bupropion contre-indiqué Cigarettes sans tabac : taux élevé de CO Conférence de consensus Grossesse et tabac, ANAES 2004

Tabac et grossesse Mesures à proposer ou à valider Études du tabagisme passif, des effets des substituts nicotiniques sur le fœtus, des risques à long terme (cancer, tabagisme,...) Prévention : Cibler les jeunes : Loi du 6/12/2004 : vente interdite aux mineurs Prix élevé du tabac (dissuasif chez les jeunes) Multiplier les actions en milieu scolaire Manque de données et de coordination, création souhaitée d’un observatoire national de la grossesse et de la naissance

Cannabis et grossesse Peu de données RCIU 100 g pour une consommation régulière Anomalies physiques, malformations : non significatif Durée de gestation : études contradictoires Chez l’animal : tératogène mais doses très supérieures INSERM 2001, MILDT

Cannabis et grossesse Étude cas-témoin (Robison, 1989) :  risque de LANL OR 11 [1,4 ; 85,2] mais comorbidité tabagique ... Étude cas-témoin (Kuijten, 1990) :  risque d’astrocytome OR 2,8 [0,9 ; 9,9] Rhabdomyosarcome dans une autre étude mais comorbidité cocaïne ... INSERM 2001, MILDT

Cannabis et grossesse Chez le nouveau-né : Atténuation de la réponse visuelle, tremblements, altération du sommeil, impulsivité. Résolutif au cours du premier mois Troubles du comportement selon quelques études (mais rôle de l’environnement post-natal) Journal gynécologie obstétrique biologie de la reproduction, Karila et coll., janvier 2006, revue de la littérature

Cannabis et grossesse Pas d’étude sur le transfert dans le lait maternel Pas d’étude sur la fertilité INSERM 2001, MILDT

Héroïne et grossesse Avortements spontanés (15 à 30 %), accouchements prématurés (20 à 56 %), RCIU (30%) avec un rôle important des comorbidités Syndrome de sevrage intra-utérin et syndrome de sevrage du nouveau-né Non tératogène Mortalité périnatale X 2 Faible passage dans le lait (pas de CI) Robins LM, Mills JL. Effect on in utero exposure to street drugs. Am J Public Health 1993

Cocaïne, crack et grossesse Grande toxicité HRP, pré-éclampsie, rupture utérine RCIU (effet vasculaire, malnutrition, tabac) Lésions diverses (effet vasoconstricteur) Troubles neurologiques Syndrome de sevrage peu sévère Résurgence de la syphilis congénitale (Sison et al. ,1997) Ne passe pas dans le lait maternel Robins LM, Mills JL. Effect on in utero exposure to street drugs. Am J Public Health 1993

Benzodiazépines et grossesse Largement prescrites, non tératogènes Risque de syndrome de sevrage intense avec convulsions Doses élevées 3ème trimestre : Syndrome d’imprégnation avec hypotonie, hypothermie, détresse respiratoire Syndrome de sevrage retardé parfois de 10 à 15 jours Recommandations : pas de prescription au premier trimestre, ½ vie courte au 3ème trimestre Source : B. Roques (Rapport au Secrétariat d'État à la Santé), mai 1998

Grossesse et substitution Sevrage à la cocaïne et aux BZD recommandé Pas de sevrage à l’héroïne pendant la grossesse Substitution : Méthadone (++, non tératogène ) ou buprénorphine Modalités identiques Correctement pris en charge les ATCD d’héroïnomanie ne péjorent pas le pronostic de grossesse OFDT 2003

Café et grossesse Risque accru si > 8 tasses / jour Morts-nés OR 3 [ 1,5 – 5,9] Reste significatif après ajustement sur OH/tabac Maternal consumption of coffee during pregnancy and stillbirth and infant death in first year of life : prospective study, Wisborg & al., BMJ 2003

Conclusion Co-addictions fréquentes potentialise les effets difficulté de l'imputabilité des effets observés à une substance précise Données épidémiologiques hétérogènes OH +++ études nombreuses Cannabis : recherches à poursuivre