ASTHME ET BPCO où se situe la frontière? Fatma TRITAR - CHERIF Service de Pneumologie- Pavillon C Hôpital A. Mami- Ariana

Bronche normale crise d’asthme ASTHME ET BPCO Similitudes : Maladies obstructives (TVO) Maladies inflammatoires Différences : Pathogénies différentes Cliniques différentes Réponses aux traitement différentes Bronchodilatateurs  BPCO Corticoïdes  Asthme Bronche normale crise d’asthme BPCO modérée BPCO sévère

Broncho-pneumopathie Chronique Obstructive (BPCO)

Définition de la BPCO GOLD 2011 « Maladie qui peut être prévenue et traitée, caractérisée par un déficit ventilatoire obstructif persistant et habituellement progressif, associé à une réponse inflammatoire chronique des bronches et des poumons à des agents nocifs (Tabac ++). Les exacerbations et les comorbidités contribuent à la sévérité globale de la maladie ». Déficit ventilatoire obstructif : VEMS/CVF < 70% après BD

Lésions anatomiques au cours de la BPCO Inflammation / Œdème Remodelage / Fibrose Impaction mucoïde Distension / Destruction des espaces alvéolaires et des F. élastiques Localisation prédominante au niveau des PVA et du parenchyme

Bronchopneumopathie Chronique Obstructive 1- L’inflammation: Rôle central dans la physiopathologie de la BPCO Peu sensible à l’effet des corticostéroïdes ++ 2- Réaction immunitaire: Rôle dans la genèse et la pérennisation de la maladie 3- Facteurs génétiques: Identification de « phénotypes de BPCO »

Conséquences fonctionnelles => TVO 1- Maladie des petites voies aériennes: inflammation et remodelage obstruction bronchique intrinsèque 2- Destruction du parenchyme pulmonaire: Perte des attaches alvéolaires Perte de la réserve élastique ↓du calibre bronchique

Facteurs de risque des BPCO Le tabagisme ++ Cigarette Neffa Chicha Cigare

Après plusieurs années d’exposition aux irritants Histoire de la BPCO Après plusieurs années d’exposition aux irritants Années Syndrome Obstructif Hypoxémie : IRC Complications : HTAP Ins cardiaque.. Reflux hépato-jugulaire Dyspnée d’effort ++ Dyspnée d’effort GOLD 2009 Cardiomégalie Oedèmes memb inf

Phénotypes de la BPCO Des patients de la même catégorie de sévérité selon le VEMS ont: - Des manifestations cliniques et des évolutions très différentes. - Ils correspondent à des Phénotypes de différents types:

Prise en charge thérapeutique Sevrage tabagique + Corticoïdes Inhalés si Exacerbations Répétées Corticoïdes inhalés + Anti cholinergiques LA et B2 mimétiques LA seuls ou associés inhalés. +/- Théophylline 12

Prise en charge thérapeutique Sevrage tabagique + Corticoïdes Inhalés si Exacerbations Répétées Corticoïdes inhalés + Anti cholinergiques LA et B2 mimétiques LA seuls ou associés inhalés. +/- Théophylline 13

Prise en charge thérapeutique Sevrage tabagique + Corticoïdes Inhalés si Exacerbations Répétées Corticoïdes inhalés + Anti cholinergiques LA et B2 mimétiques LA seuls ou associés inhalés. +/- Théophylline 14

Définition de l’asthme GINA 2011(1) « Maladie inflammatoire chronique des bronches dans laquelle de nombreuses cellules et éléments cellulaires jouent un rôle, associée à une hyperréactivité bronchique qui conduit à des épisodes récurrents de respiration sifflante, d'essoufflement, d'oppression thoracique et de toux, surtout la nuit ou le petit matin, habituellement associés à une obstruction bronchique variable, souvent réversible spontanément ou sous traitement ». VEMS post-BD - VEMS initial > 12% du VEMS initial et > 200 ml (1) GINA 2011 NIH/NHBLI. Global Iniative for Asthma from NHBLI/WO World Report Global Strategy for asthma management and prevention.

Inflammation dans l’Asthme

Lésions anatomiques des bronches au cours de l’asthme Hyperplasie et Nbre et taille des Vx bronchiques et bouchons muqueux dépôt sous-épithélial de collagène (épaississement de la membrane basale) Localisation prédominante au niveau des moyennes et grosses bronches

ASTHME / BPCO BPCO Asthme: Atteinte de toutes les VA Atteinte des PVA: bronchioles Destruction du parenchyme, avec perte des zones d’attachement bronchiolo-alvéolaires Obstruction des petites bronches + remodelage cicatriciel non accessible aux thérapeutiques. Asthme: Atteinte de toutes les VA Pas de destruction du parenchyme pulmonaire. Tissu musculaire lisse épaissi et hyperréactivif aux agents sensibilisants

ASTHME / BPCO BPCO : Tabac: principal facteur de risque. Exacerbations fréquentes Maladie diagnostiquée > 40 ans. Symptômes tardifs Evolution progressive TVO fixe Asthme : Tabac: facteur aggravant et limitant l’efficacité des traitements. Etiologie: allergie Sujet jeune Maladie diagnostiquée < 40 ans Evolution : variabilité dans le temps TVO variable

ASTHME / BPCO Points communs Inflammation chronique Réaction immunitaire Facteurs génétiques Obstruction bronchique

1960, Orie et collaborateurs ASTHME / BPCO Hypothèse hollandaise (Dutch hypothesis) 1960, Orie et collaborateurs « Asthme, bronchite chronique et emphysème (BPCO) ne sont pas des maladies séparées mais des expressions différentes d'une même entité nommée "maladie pulmonaire chronique aspécifique", avec différentes expressions cliniques, due à la rencontre de facteurs endogènes liés à l'hôte et de facteurs exogènes liés à l'environnement »

Distinction Asthme/ BPCO ? Situations frontières …… Asthme Vieilli ou asthme à dyspnée continu Asthme tardif ou asthme du sujet âgé Asthme hyper-sécrétant !! BPCO spastique

Asthme vieilli/ Asthme à dyspnée continue Asthme qui évolue depuis plusieurs années Survenue de crise de dyspnée sifflante sur un fond de dyspnée continue Rx thorax : distension thoracique Perte du caractère réversible de l’obstruction bronchique TVO fixe Asthme sévère, difficile à traiter, cortico-dépendant intérêt du test de réversibilité aux corticoïdes

Asthme tardif Asthme intrinsèque Prédominance féminine Période péri-ménaopause Dyspnée continue Toux chronique productive + expectorations Altération de la qualité de vie Dépression / trouble du sommeil +++

BPCO avec composante spastique Age > 40 ans Tabac BPCO confirmée Dyspnée d’effort prédomine ++ TVO réversible aux BDCA / corticoïdes Meilleure sensibilité aux corticoïdes

Apport de l’EFR dans l’ASTHME et la BPCO Distinction Asthme/ BPCO ? Pas toujours FACILE !! Apport de l’EFR dans l’ASTHME et la BPCO

Trouble ventilatoire obstructif Apport de l’EFR dans l’asthme et BPCO Trouble ventilatoire obstructif ↓VEMS < 80% et VEMS/CV≤ 70% CV peut être ↓dans les sd obstructifs CPT est normale ou ↑ Volume (L) Trouble ventilatoire Obstructif modéré Débit (L/s)  VEMS  VEMS /CV  DEP CV Normale VR Normal CPT Normale 25% 50% 75% VEMS Normal VEMS /CV Normal  DEM 25%  DEM 50% Maladie des PVA

Apport de l’EFR dans l’asthme et BPCO

Apport de l’EFR dans l’asthme et BPCO

1- Test de réversibilité aux BDCA 200 mg de salbutamol par aérosol-doseur avec chambre d’inhalation et en respectant un délais d’au moins 15 mn. DVEMS > 12% VI et > 200 ml

2- Test de réversibilité aux corticoïdes Prednisone: 0,5- 1 mg/ Kg/ j x 7 à 10 jours 2ème spirométrie après traitement ( 7 à 10 J ) Syndrome obstructif réversible

ASTHME ET BPCO où se situe la frontière? Les asthmatiques présentent un risque élevé de développer plus tard une BPCO

Cœxistence de BPCO/asthme chez le sujet âgé Une distinction difficile ? Les asthmatiques peuvent présenter une baisse de la fonction respiratoire associée à une obstruction qui peut devenir irréversible. Probabilité de coexistence d’un asthme et d’une BPCO varie entre 5 et 10 % de la population

ASTHME / BPCO Tabac principal facteur de risque de BPCO constaté chez 30% des asthmatiques La BPCO peut, comme l'asthme, être associée à une hyperréactivité à certains stimulants.

ASTHME / BPCO Surveillance de 3.000 personnes pendant 20 ans: 2751 non asthmatiques 249 asthmatiques 12 questionnaires sur la fonction respiratoire remplis par les patients 11 EFR pratiquées (Chest, juillet 2004, vol. 126, n° 1, p. 59-65)

ASTHME / BPCO Le risque que des patients avec un asthme persistant puissent présenter des symptômes de bronchite chronique est décuplé par rapport à celui des non-asthmatiques. Le risque d'emphysème est multiplié par 17 et le risque de BPCO est multiplié par 12,5. (Chest, juillet 2004, vol. 126, n° 1, p. 59-65)

Syndrome de chevauchement Asthme/BPCO « Overlap syndrome » Symptômes d’une obstruction bronchique très variable et incomplètement réversible. Englobe : BPCO ayant une réversibilité accrue Asthmatiques fumeurs avec obstruction fixe : asthme avant l'âge de 40 ans, à un âge avancé, remplissent les critères de la BPCO. Prévalence : 13 à 20% des BPCO 50% chez les BPCO âgés de plus de 70 ans. . Hardin M et al. Respir Res 2011, 12:127 Soriano JB. Et al. Chest 2003, 124:474–81

En Conclusion……. Nécessité de : Asthme et BPCO 2 maladies distinctes ou 2 expressions d’une même maladie (Hypothèse néerlandaise) ? Nécessité de : Rechercher le phénotype « syndrome de chevauchement » Adapter le traitement au phénotype Etablir des recommandations pour la PEC

MERCI