Désadaptation psychomotrice (dysfonction sous cortico frontale) Tendance au déséquilibre postérieur par déplacement du centre de gravité vers l’arrière (désadaptation posturale) Elargissement de la base de sustentation Diminution de force musculaire des membres inférieurs et supérieurs Risque de grabatisation cours IU 05 02 11

Signes cliniques Hypertonie oppositionnelle (diminue avec la confiance) Altération de réaction posturale Bradykinésie à la marche et debout Pas de tremblement Apathie,bradyphrénie, indifférence Ralentissement intellectuel Peur de tomber quand est levé ou est debout

Syndrome de dysfonction sous cortico frontale Lésions de la substance blanche majoritairement d’origine ischémiques (inflammatoires, toxiques, métaboliques, dégénératifs) Facteurs de risque vasculaire: HTA, diabète, rigidité artérielle ATCD d’AVC, athéromatose carotidienne et aortique Alzheimer = facteur favorisant

Perte des réserves fonctionnelles cérébrales Physiopathologie (peu spécifique): lésions de la substance blanche (démyélinisation des fibres sous cortico frontales avec gliose astrocytaire) Perte des réserves fonctionnelles cérébrales Peut être comparé au « délirium » (confusion aigue) souvent associé

Facteurs prédisposants Parkinson ou « parkinson like » syndromes Démence sous corticale Hydrocéphalie à pression normale Lacunes cérébrales Déconditionnement Âge très avancé

D’après P Pfitzenmeyer et al 1999 cours IU 05 02 11

Sur le plan clinique L’examen clinique d’un patient âgé nécessite de le faire marcher Quels paramètres étudiés ? Quelles moyens ? Quelques données en laboratoire? Pourquoi et comment étudier la marche au niveau périphérique

Contrôle moteur de la marche en périphérie dépend de Automatismes Gestion de l’environnement: obstacles, changements de direction… Multiples tâches associées

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Contrôle moteur: suite Dépend en partie d’une automatisation au niveau spinal et sous-cortical (Dietz V., Spinal cord pattern generators of locomotion. Clin Neurophysiol 2003;114:1379-1389) Mésencéphale: modulation de la marche Cortex préfrontal: automatisme moteur et initiation du mouvement Plus d’attention demandée si enfant ou personne âgée

Troubles exécutifs Trouble de l’attention et de la concentration Démotivation Altération de la projection dans le futur Déficit de l’initiation, de planification, de l’organisation Trouble de l’élaboration et du déroulement de la pensée

Double tache Définition: deux taches réalisées simultanément interfèrent si elles utilisent deux sous-systèmes fonctionnels et/ou cérébraux identiques (Pashler H. Psychol. Bull. 1994) Dans les études sur la marche, permet de voir la composante attentionnelle de la marche. Plus on vieillit plus la composante attentionnelle est importante

Concept de la double tâche Part de l’observation courante en pratique de la dégradation de la marche des sujets âgés lorsqu’ils parlent ou lorsqu’ils font qqchose par exemple porter un verre d’eau en essayant de ne pas le renverser Part du principe que la marche est un phénomène requérant de l’attention, qu’une partie de cette attention est utilisée pour rendre la marche plus « régulière » plus « sure » cours IU 05 02 11 16

Concept de la double tâche La double tâche est donc le fait de demander au sujet de réaliser simultanément deux tâches pour sensibiliser une des deux tâches testées Ex: Marcher en tenant un verre d’eau rempli Ex: Marcher en décomptant Ex: Marcher en réalisant une tâche de fluence cours IU 05 02 11 17

Concept de la double tâche Ainsi si l’on « détourne » l’attention du sujet qui marche sur autre chose que sur sa marche, celle-ci risque d’être perturbée Ce concept est donc utilisé pour « sensibiliser » le dépistage des troubles débutants de la marche Il est surtout utile et efficace chez des sujets qui ont déjà un manque d’attention Il est donc très efficace chez des sujets âgés qui nous semblent à priori « bien » mais qui peuvent « en faisant attention » lors des tests soit cacher un trouble léger de la marche soit cacher un trouble attentionnel cours IU 05 02 11 18

Double tache Chez tout le monde diminution de la vitesse de marche et majoration de la variabilité des pas =>le contrôle du rythme de marche demande un contrôle attentionnel (donc au niveau cortical) Majoration du temps de station bipodale

Evaluation cognitive: test de l’horloge Fonction exécutive Compter un point pour chaque item exact Les chiffres de 1 à 12 sont présents Les chiffres sont placés dans le bon ordre Les chiffres sont bien positionnés Les deux aiguilles sont dessinées L'aiguille indiquant l'heure est bien positionnée L'aiguille indiquant les minutes est bien postionnée Les tailles différentes des deux aiguilles sont respectées et exactes Le score normal est 7/7 Tout point perdu est patologique sensibilité de 88,5% et une spécificité de 94,9%.

LUNDIN-OLSSON L and al.. Lancet 1997 EUGMS 28 9 2012 cours IU 05 02 11 cours IU 05 02 11

Relation entre activité physique et cognition Corrélation positive entre le niveau d’activité physique et la fonction cognitive Diminution du temps de marche journalier est associée à un déclin cognitif Diminution de la vitesse de marche semble prédictive d’un déficit cognitif Corrélation MMS et chute

Etude de la marche en laboratoire Intérêt de la double tâche pour « majorer » les modifications « précoces » de la marche Intérêt des techniques instrumentales pour détecter précocement des modifications fines de la marche, par rapport aux tests cliniques, S Gillain J Petermans, Ann of phys and rehab med, 2009 Etude des composantes spatio-temporelles de la marche Tapis de marche: GAITRite®, SMTEC® Méthodes accélérométriques: Locometrix®, Dynaport® cours IU 05 02 11 23

GAITRite®,

Versant périphérique Vitesse, longueur, fréquence, régularité, symétrie Vitesses confortable, lente, rapide en Ts CIFGG Nice 2010 cours IU 05 02 11 26

Instrument Dynaport => vitesse (m/s) => Fréquence du pas (Hz) => Longueur de pas (m) => Symétrie du pas => Régularité du demi pas => PCI (Coordination Index phase) cours IU 05 02 11 27

Méthod Complete walking Initiation Stabilised gait Stop cours IU 05 02 11 28

Versant périphérique Tapis de marche de type GAITRite®system Intérêt prédictif du profil de marche 400 sujets non déments, follow up de 5 ans Velocity, stride lenght, variability of stride lenght, swing time (ajusté pour âge, sexe, éducation) J. Verghese, R. Holtzer et R. Lipton, J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2007 cours IU 05 02 11 29

Troubles cognitifs / Marche Réduction vitesse et longueur des pas, irrégularité intercycle de pas des AD par rapport à une ppopulation de sujets âgés non déments Nakamura T et al., Gerontology, 1996. Mci présentent précocément des troubles de la marche Risque de conversion vers un syndrome démentiel Corrélation entre les composantes de la marche et les fonctions cognitives J. Verghese, R. Holtzer, R. Lipton 2007 Modifications spécifiques / Démence fronto temporale G. Allali, B. Dubois et O. Beauchet.2008 cours IU 05 02 11 30

Versant périphérique Olivier Beauchet 2008 Chuteurs Tâche double Vitesse, longueur pas CoefVar en td vitesse, stride length et time, stance et swing time et double support time CoefVar td, vitesses, âge, chutes Gilles Allali, Movement Disorders, 2010 Démences frontales et fronto-temporales CoefVar stride time chez DFT >< AD et contrôles cours IU 05 02 11 31

Versant périphérique Etude CAME : Perspectives d’avenir: Ts et Td permettent de distinguer les 3 groupes (AD, MCI, N) Important apport des diff. vitesses de marche Pauvre apport de la tâche priorisée (S Gillain et al 2010) Perspectives d’avenir: Suivi prospectif des MCI Augmenter notre échantillon Inclusion de chuteurs CIFGG Nice 2010 cours IU 05 02 11 32

Travaux récents réalisés Tester les sujets en tâche double surtout les chuteurs vitesse et longueur des pas= prédictif des chutes Importance de la variabilité de ces paramètres d’un cycle de pas à un autre comme prédictif des chutes ??? (Beauchet O 2010) Vitesse de marche, la longueur des pas, le swing time, la variabilité de ces deux paramètres intercycle de pas= prédictif de déclin cognitif (J. Verghese, R. Holtzer et R. Lipton, 2007) cours IU 05 02 11 33

Relation tr cognitif et paramètres de mobilité et d’équilibre

En clinique usuelle Atcd de chutes Vitesse de marche Influence de la double tâche Longueur des pas et « régularité » de la marche Changement de direction et demi-tour Aborder un obstacle ou un changement de sol La position assise Lever de chaise cours IU 05 02 11 35

Comment améliorer la marche chez les patients gériatriques? Marche « en extérieur » (Killey B, Watt E, The effect of extra walking on the mobility, independance and exercise self-efficacy of elderly hospital in-patients: a pilot study, Contemp Nurse 2006 Jul22(1):120-33. Simonsick et al., Just get out the door! Importance of walking outside of home for maintaining mobility: findings from the women health and aging study, J Am Geriatr Soc, 2005;53(2):198-203.) Danse (Verghese J, Cognitive and mobility profile of older social dancers, J Am Geriatr Soc 2006 Aug;54(8):1241-4) Tai chi( Li F et al, Tai Chi and fall reductions in older adults: a randomized controlled trial, J Gerontol A Biol Sci Med Sci, 2005 Feb;60(2):187-94.) Golf (Kobriger SL, The contribution of golf to daily physical activity recommandations: how many steps does it take to complete a round golf, Mayo =clinic Proc, 2006 Aug;81(8):1041-3.) Physiothérapie Adaptations thérapeutiques Etudes en cours (rythmicité, attention, obstacles,..) cours IU 05 02 11

Take Home Message Intérêt de l’étude de la marche Marqueur de vieillissement « réussi » Marqueur précoce de risque: chute, démence, déclin fonctionnel Apports des nouvelles techniques Lien entre structures centrales et marche Lien entre les fonctions cognitives et marche Importance de la vitesse, longueur, variabilité en Td Perspectives d’avenir Cibler les populations à risque Revalidation orientée et spécifique cours IU 05 02 11

Une personne âgée qui tombe doit subir une évaluation de la marche ainsi qu’un bilan cognitif Une personne âgée qui présente des troubles de la mémoire doit subir une évaluation cognitive et de la marche CIFGG Nice 2010 cours IU 05 02 11 38