TRAITEMENT CHIRURGICAL DE L’ULCERE GASTRO -DUODENAL Dirigé par: Pr RAHAL Présenté par: Dr BENCHAALAL - Dr BOUCHMAL

PLAN conclusion INTRODUCTION ET BUTS DU TRAITEMENTS CHIRURGICALES TRAITEMENT CHIRURGICALDE L’ULCERE DUODENAL -Les bases physiopathologiques du traitement chirurgical de l’ulcère duodénal -méthodes -Choix du traitement -Résultats TRAITEMENT CHIRURGICALDE L’ULCERE GASTRIQUE -Les bases physiopathologiques du traitement chirurgical de l’ulcère gastrique conclusion

INTRODUCTION ET BUTS Actuellement, les indications chirurgicales électives en matière d’ulcère peptique non compliqué sont limitées aux échecs du traitement médical et à la suspicion de malignité pour l’ulcère gastrique. Le but du traitement de la maladie ulcéreuse : -traitement définitif de la maladie ulcéreuse -diminution des récidives

LES BASES PHYSIOPATHLOGIQUE DE TRAITEMENT CHIRURGICAL DE L’ULCERE DUODENAL L’ulcère duodénal est due dans la majorité des cas à une hyper sécrétion d’HCL l’hyper sécrétion d’HCL due à une : Double hyperstimulation nerveuse et hormonale des cellules fundiques : hyperstimulation nerveuses par le nerf vague bloqué par la vagotomie hyperstimulation hormonale de la gastrine antrale (déclenchée par la distension gastrique + aliments protidiques) bloquée par une antrectomie supprimant les cellules à gastrine

LE BUT DU TRT EST LA SUPPRESSION DE L’UNE OU DES DEUX COMMANDES VAGALE ET HORMONALE DE LA SECRETION ACIDE

METHODES VAGOTOMIE GASTRECTOMIE

VAGOTOMIE VAGOTOMIE TRONCULAIRE BILATERALE (VTB) de DRAGSTEDT(1943) : - Dissection de l’œsophage - Section : - des 02 troncs du vague ant et post dans la région hiatale - des filets surnuméraires (nerf criminel de Grassi)

L’ESTOMAC+TOUS LES VISCERES VTB DENERVATION DE L’ESTOMAC+TOUS LES VISCERES CPC  (spasme pylorique, estomac de stase, lithiase biliaire, diarrhée post vagotomie) un geste de drainage  PYLOROPLASTIE ou GEA

PYLOROPLASTIE *Méthode de Heineke-Mikulicz L’anneau pylorique est mis en tension par deux pinces d’allis (sur les bords sup et inf de la face ant de pylore ) La traction sur ces pinces soulève la face ant du pylore

Incision longitudinale, antérieure, antropyloroduodenale suivant l’axe de tube digestif d’abord du coté antral à mi-hauteur de l’anneau pylorique ,longueur : 5à6 cm centrée sur le pylore d’égale longueur du coté duodénal et antral

Suture la mise en tension vers le haut et le bas transforme l’incision (verticale) suture par des points séparés extramuqueux le 1er point : est passé au milieu de l’incision aux angles drt duodénale et gche antral initiaux la fermeture de la pyloroplastie nécessite : 8-10 points tous passés avant d’être noués les nœuds sont posés du coté antral (évitant de déchirer la paroi duodénale ,moins épaisse + plus fragile)

une épiplooplastie de sécurité peut y être associée (sans caractère d’obligation ) laisser en place une sonde gastrique positionnée ,soit immédiatement en amont de la pyloroplastie ;soit à travers le canal antrolpylorique .

*Pyloroplastie en fer à cheval selon Finney : Peut exposer à une protrusion intra murale du bord interne de l’anastomose rétrécissant le passage vers le duodénum Consiste en:

A. Tracé d’une incision arciforme à convexité supérieure centrée sur le pylore (D1+D2) B. Point angulaire supérieur du plan postérieur A B

C. Suture du plan postérieur (points noués à l’intérieur) D C. Suture du plan postérieur (points noués à l’intérieur) D. Réalisation d’une pyloroplastie C D

GASTRO-ENTERO -ANASTOMOSE Gastro-jejunale Postérieure Pré pylorique Iso péristaltique

2) VAGOTOMIE SELECTIVE (VS) Principe : Dénervation gastrique Préserve l’innervation vagale extragastrique: hépato-biliaire + intestinale Associée à une pyloroplastie ou GEA Abandonnée (temps op élevé + effets IIaires) Résultat comparable à la VT

Vagotomie sélective antérieure Vagotomie sélective postérieure

Vagotomie sélective antérieure : branche gastrique directe sur le bord gauche de l’oesophage Vagotomie sélective postérieure. Probabilité de vagotomie incomplète (branche criminelle de Grassi)

3)VAGOTOMIE SUPRA SELECTIVE (VSS)= VAGOTOMIE PROXIMALE=VAGOTOMIE FUNDIQUE Principes : Dénerve les cellules pariétales et respecte l’innervation de l’antre qui assure la vidange gastrique (dénervation du fundus région acido sécrétante, épargnant la région antropylorique et les autres viscères )

La technique: Dissection de l’oesophage abdominale Effondrement de la pars flaccida du petit épiploon dénerver la petite courbure gastrique 6 cm en amont du pylore en respectant la dernière branche du nerf de Latarjet, l’oesophage sur 6 cm de hauteur et la grande courbure sur 6 cm à partir de l’angle de His. La section de la branche proximale de la patte-d’oie est fondamentale car elle innerve exclusivement les cellules pariétales .

Avantage : Pas de geste de drainage Inconvénients : Difficile chez l’obèse Ulcère ischémique géant Risque de dévasculariser la petite courbure  sa nécrose Reflux gastroesophagien post op Des testes de qualité préopératoire pour : Vérifier le caractère complet de la vagotomie

4)SEROMYOTOMIE ANTERIEUR + VAGOTOMIE POSTERIEUR DE TAYLOR Principe : Les branches nerveuses issus du nerf de LATARJET parcourent obliquement la séreuse et ne pénétrant dans la muqueuse gastrique que 02cm à gche de la petite courbure Préserve les filets antropylorique du nerfs de LATARJET antérieur permettant le fonctionnement de la pompe antropylorique

Technique: La séromusculeuse gastrique est incisée parallèlement à la petit courbure à 15 mm de son bord libre, de l’angle de His à la patte d’oie Une suture séromusculaire gastrique d’enfouissement décalée empêche la réinnervation, source de récidive ulcéreuse

Séromyotomie antérieure

5)VAGOTOMIE AVEC ANTRECTOMIE VTB + antrectomie (supprime la commende nerveuse + hormonale) Rétablissement de la continuité par anastomose gastroduodénale ou gastro-jéjunal

B .GASTRECTOMIE Exérèse gastrique limitée à l’antre (antrectomie) diminuant les séquelles fonctionnelles des gastrectomie des 2/3 une vagotomie tronculaire (VT) est obligatoirement associée (évite l’ulcère anastomotique)

Rétablissement de la continuité 1.Anastomose gastroduodénale selon: PEAN termino-terminal à bouche inférieure si le duodénum est de bonne qualité (BILROTH.I ) 2.Anastomose gastro-jéjunale  a. termino-latérale :-à bouche totale (sur toute la tranche gastrique) type POLYA -à bouche partielle (sur une partie de la tranche gastrique ) type FINSTERER (BILROTH.II)

Anastomose gastro-duodenaletype pean Anastomose type fenesterer Anastomose type polya Anastomose type fenesterer

INDICATIONS CHIRURGICALES Echec d’un TRT médical bien conduit ulcère résistant au antibiotiques récidive infectieuses des l’arret du TRT répété rechute Présence de maladie nécessitant un TRT à base d’AINS au long cours + patient âgé ( VHS) conditions économiques défavorables survenue des complications

CHOIX DE TECNIQUE VTB : plus simple et plus rapide en urgence si complication taux de récidives plus faibles séquelles fonctionnelles plus nombreuses VSS : TRT chirurgical de choix d’UD chronique non sténosant résistant au TRT médical

ELEMENTS MODIFIANT LE CHOIX DE LE TECHNIQUE : conditions anatomiques locales : obésité et sténose du pylore peuvent contre-indiquer une VSS patients âgés ou athéroscléreux : risque de nécrose de la petite courbure gastrique en cas de VSS fait préférer une Séromyotomie antérieure l’ expérience du chirurgien (VSS peu réalisée )

RESULTATS MORTALITE : 0.3 % VTB 0.5% VSS et Taylor 1% V-A 2% gastrectomie MORBIDITE Elevée représentée par : CPC perop : Plaie de l’œsophage Plaie de la rate et du foie gche si vagotomie Plaie de la VBP si gastrectomie

CPC post op ( fonctionnelle ) Surtout si V-A Moindre si VSS et TEYLOR : Dumping syndrome Diarrhées (TVB) Anémie Sd de petite estomac Sd de l’anse afférente Reflux biliaire Kc du moignon gastrique Lithiase vésiculaire

RECIDIVES (En 15-20ans ): V-A = 1% Gastrectomie 2/3 = 5% VTB = 20% VSS = 30%

Le retentissement des séquelles fonctionnelles de la chirurgie ulcéreuse est évalué selon la classification de VISICK en (04) stades Stade 1 : parfait Stade 2 : bon résultat + trouble intermittent imposant un régime et /ou TRT médical Stade 3 : trouble permanant imposant des médicaments Stade 4 : récidive ou nécessité de chirurgie ( TRT du symptôme fonctionnels)

Traitement chirurgical de l’ulcère gastrique

Les bases physiopathologiques du traitement chirurgical de l’ulcère gastrique l’acidité gastrique intervient peu dans la genèse de l’UG HP est responsable dans 70% des UG Diminution des facteurs de défenses de la muqueuse gastrique +++ Les AINS sont responsable dans la majorité des ulcère HP négatif Risque de dégénérescence est de 1 à 5% (intérêt des biopsies multiples) Imposant l’exérèse de tout l’ulcère gastrique résistant aux TRT médical

METHODES GASTRECTOMIE: Préférer les antrectomie aux gastrectomies des 2/3 (limite les séquelles fonctionnelles ) La gastrectomie ¾ subtotale Exérèse atypique: Gastrectomie en « gouttière » ou en « selle » Excision de l’ulcère « ulcérectomie » Associée à une vagotomie, voire pyloroplastie Les gastrectomies polaires supérieures indiquées pour les ulcères du cardia nécessitant une vagotomie +pyloroplastie

Gastrectomie atypique en selle Gastrectomie polaire superieur

VAGOTOMIE : Associe à une exérèse localisée de l’ulcère ou à une antrectomie VSS n’est faisable que pour l’ulcère de la portion verticale de l’estomac

CHOIX DE TECHNIQUE La classification de JOHNSON guide le choix thérapeutique: Type 1 : ulcère antral ou du corps Type 2 : ulcère gastrique + ulcère duodénal Type 3 : ulcère pré pylorique

CHOIX DE TECHNIQUE Type 1 : (U.antral ou du corps) - gastrectomie partielle (si possible ) -antrectomie - vagotomie est associée (évitant l’ulcère anastomotique ) Type 2: (UG+UD) -antrectomie + VTB (le meilleur ) Type 3:(l’ U.prépylorique se comporte comme l’ulcère duodénal ) et sera traité de la même façon, c à d antrectomie+anastomose -Excision de l’ulcère + vagotomie (VSS ou Séromyotomie)

N.B: Les ulcères juxtacardiaux nécessitent une gastrectomie polaire supérieure+obligatoirement une VT (évite l’ulcère anastomotique)+ une pyloroplastie. Les ulcères sous-cardiaux ,la grande tubérosité ou la grande courbure doivent être enlevées par une gastrectomie typique ,au mieux antrectomie+VT tronculaire. Les ulcères pré pyloriques seront traités comme les ulcères duodénaux

RESULTATS Les résultats des études prospectives ont montré que la gastrectomie selon Pean est le TRT de choix de l’ulcère antral. Les gastrectomies ont un taux de mortalité inférieur à 3% , les récidives à 15 ans d’environ 5%. Après VT ,excision de l’ulcère la mortalité est les résultats fonctionnels sont comparables. Cependant, le taux de récidives est environ de 10% Les résultats sont classés en 4 stades selon VISIK.

CONCLUSION L’éradication d’Helicobacter pylori par les antibiotiques a transformé l’histoire naturelle de la maladie ulcéreuse gastroduodénale. Actuellement, les rares indications chirurgicales électives pour ulcère peptique non compliqué ;sont limitées aux échecs du traitement médical et à la suspicion de malignité pour l’ulcère gastrique.

Merci