MEREL Annelyse DESAR DESC réanimation médicale 2 ème année Février 2011 Grenoble

INTRODUCTION/ RATIONNEL Emergence de BMR affecte le devenir des patients en réa Kollef MH et al, Ann Intern Med facteurs clés :  Pression sélective des ATB  Mesures insuffisantes pour contrôler l’infection  Diminution de la consommation d’ATB  Arrêt des prescriptions inappropriées d’ATB En réanimation:  Introduction d’ATB limitée aux infections bactériennes vraies  Diminution du temps d’exposition aux ATB

INTRODUCTION/ RATIONNEL Etudes comparant 2 durées d’ATB : Mais… site d’infection bien défini Autre approche : PEC guidée par l’association clinique + biomarqueur Avantages : durée d’ATB en fonction de la réponse du patient Chastre J et al. JAMA el Moussaoui R et al. BMJ Micek ST et al. Chest Singh N et al. AJRCCM 2000.

INTRODUCTION/ RATIONNEL PCT = hormone précurseur de la calcitonine = marqueur spécifique des infections bactériennes sévères Distinction inflammation/infection Sens=88% Spé=81% (Simon et al 2004) Hors réanimation : diminution de l’utilisation des ATB / infections respiratoires basses  Christ-Crain et al, Lancet 2004 et AJRCCM 2006  Briel M et al, Arch Int Med 2008  Stolz D et al, Chest 2007  Schuetz P et al, JAMA 2009  Kristoffersen KB et al, Clin Microbiol Infect 2009

INTRODUCTION/ RATIONNEL En réanimation :  Nobre V et al, AJRCCM 2008  Hochreiter M et al, Crit Care 2009  Stolz D et al, Eur Respir J 2009

BUT DE L’ETUDE But de l’étude : prouver le bénéfice du dosage de la PCT afin d’aider le clinicien à introduire, continuer ou arrêter l’ATB. Objectifs :  stratégie basée sur PCT  diminution de la consommation d’ATB  non infériorité de la stratégie en terme de devenir des patients

MATERIEL ET METHODES Etude multicentrique, randomisée Etude française Inclusion de juin 2007  Mai réanimations dans 5 CHU + 1 CHG = 140 lits Critères inclusion :  Suspicion d’infection bactérienne à l’admission ou pendant le séjour en réa  Pas d’ATB préalable ou durée ATB< 24h si intervalle entre admission et inclusion<12h

MATERIEL ET METHODES Critères d’exclusion :  Âge< 18ans  grossesse  Durée séjour prévisible < 3j  Greffe moelle ou neutropénie post-chimiothérapie  Infections avec recommandations d’ATB à long terme (endocardite, infection ostéo-articulaire, médiastinite, abcès cérébral ou hépatique, prostatite chronique, infection BK, pneumocystose, toxoplasmose)  Faible chance survie (SAPS II > 65 points)  LATA

MATERIEL ET METHODES Randomisation par ordinateur 2 groupes : PCT / contrôle Groupe PCT :  Dosage PCT à l’admission, à chaque suspicion d’épisode infectieux jusqu’à J28 et journalier si ATB  Algorithme décisionnel prédéfini (introduction, poursuite et arrêt des ATB) Groupe contrôle :  ATB basés sur les recommandations actuelles (approuvées par les cliniciens)

MATERIEL ET METHODES Groupe PCT :

MATERIEL ET METHODES Précisions :  Pour les 2 groupes : introduction, poursuite, arrêt et type d’ATB à la discrétion du clinicien  Imprécision du dosage PCT: 10% si PCT≤ 0,20µg/L 6% si PCT≥ 0,30 µg/L  PCT: réactifs identiques dans tous les laboratoires  Intervalle < 2h entre prélèvement et résultat PCT

MATERIEL ET METHODES Définitions :  Ttt ATB adéquat pour une infection documentée: activité in vitro contre 1 ou plusieurs pathogènes responsables de l’infection  Rechute: signes cliniques d’infection + croissance bactérienne au niveau d’un 2 ème prélèvement du site d’infection à 48h ou + après l’arrêt des ATB  Surinfection: signes cliniques d’infection + isolement d’1 ou plusieurs pathogènes ≠ de ceux identifiés lors du 1 er épisode  Bactéries résistantes : Pyo Ticar R, Acinetobacter baumanii, Stenotrophomonas, SARM, Enterobactérie avec céphalosporinase de haut niveau, Enterobactérie BLSE

MATERIEL ET METHODES Objectifs principaux:  Mortalité J28 et J60  Nombre de jours sans ATB (inclusion  J28) Objectifs secondaires:  % patients avec rechute ou surinfection (J1  J28)  Nombre de jours sans VM (J1  J28)  SOFA score  Durée séjour en réanimation et à l’hopital  Nombre de jours d’exposition pour chaque ATB/ 1000 patients-jour  Durée ATB/site d’infection  % d’émergence BMR (J1  J28)

RESULTATS

Infection à l’inclusion:  Infection documentée microbiologiquement : 213 (69%) groupe PCT 222 (71%) groupe contrôle  infection clinique: 36 (12%) groupe PCT 52 (17%) groupe contrôle  Infection possible: 11 (4%) groupe PCT 7 (2%) groupe contrôle  Infection absente: 47 (15%) groupe PCT 33 (11%) groupe contrôle Ttt ATB empirique adéquat: 193 (91%) groupe PCT 207 (93%) groupe contrôle RESULTATS

Groupe PCT  219 épisodes où algorithme non respecté (soit chez 53% patients) Groupe contrôle:  146 épisodes où recommandations de la durée ATB non suivies (soit chez 45% patients) RESULTATS

Chez les patients suspects d’infection, l’ATB guidée par la PCT permet une diminution de l’exposition aux ATB et est non inférieur en terme de devenir des patients. Groupe PCT :réduction relative de 23% au niveau de l’exposition aux ATB Résultats obtenus avec une durée d’ATB dans groupe contrôle en accord avec les recommandations Patients de réanimation avec SAPS II ou SOFA élevés, 40% choc septique, 2/3 patients avec VM  sous estimation probable de la contribution de la stratégie PCT pour diminuer l’exposition aux ATB DISCUSSION

PCT semblerait plus utile pour l’arrêt des ATB que pour exclure une infection Taux de mortalité > groupe PCT entre J29 et J60 mais décès non liés à une rechute infectieuse Pas de ≠ pour la durée de séjour mais durée séjour est multifactorielle. (maintien des patients groupe PCT par les cliniciens pour se rassurer?) Diminution de l’exposition aux ATB surtout dans les 10 1 er jours DISCUSSION

DISCUSSION/ COHERENCE EXTERNE

Chastre et al, JAMA 2003 : PAVM peuvent être traitées pendant 8jours seulement sans surmortalité mais exclusion des patients immunodéprimés et ceux recevant une ATB inadéquate. Augmentation taux rechute pour PNP P aeruginosa. PRORATA : PNP pyo, immunodeprimé, ATB inadéquat  ATB pendant 15jours DISCUSSION

Étude multicentrique mais seulement 8 unités de réanimation Investigateurs non aveugles après l’inclusion 10% de patients chirurgicaux, exclusion PNP pyo, immunodéprimé, infection nécessitant ATB à long terme  pas d’extrapolation dans ces populations 53% patients du groupe PCT pour lesquels l’algorithme est non suivi  affirmation de non infériorité en terme de devenir des patients semble discutable Seuil idéal de PCT non établi / faux positifs DISCUSSION/ LIMITES DE L’ETUDE

Diminution de la durée des ATB de 3 jours mais non suffisant pour prouver une diminution de l’émergence de BMR Définitions rechute ou surinfection basées sur des critères microbiologiques  sous estimation possibles des rechutes ou surinfections tardives Pas d’évaluation médico-économique, coût PCT = 10-15€ Existence de conflits d’intérêt DISCUSSION/ LIMITES DE L’ETUDE

Chez les patients suspects d’infection, l’ATB guidée par la PCT permet une diminution de l’exposition aux ATB La non infériorité en terme de devenir des patients semble discutable. Absence d’éléments permettant d’affirmer une diminution des BMR CONCLUSION

MERCI!

Après avoir formellement éliminé un foyer infectieux… Situations cliniques non infectieuses associées à une augmentation PCT :  Syndrome d’activation macrophagique  Maladie de Kawasaki  Coup de chaleur  Polytraumatisés (premiers jours), défaillance circulatoire  Après injection d’OKT3 en post-transplantation d’organe  Certains carcinomes bronchiques à petites cellules  Cancers médullaires de la thyroïde  Thyroïdite de De Quervain  Premiers jours du nouveau-né (48h)  Fièvre dans les GVH  Grands brûlés  Insuffisance rénale préterminale et hémodialysés (PCT : 0,5 – 1,5 ng/ml)  Accès palustre à Plasmodium Falciparum PCT / Faux positifs- infections bactériennes

Dans les 3 – 4h précédant la sécrétion sérique de PCT ⇒ répéter le dosage 12 à 24h plus tard Infections localisées (abcès des parties molles, médiastinites, appendicite aiguë non compliquée) Manque de sensibilité dans les pneumonies communautaires et pyélonéphrites aiguës ⇒ Pb du seuil en pathologie infectieuse respiratoire PCT (seuil 0,5ng/mL) sensibilité =61%, spécificité=92% (Martinot et al, 2001) Infections à bactéries intracellulaires (pneumopathies atypiques, tuberculose, brucellose, maladie de Lyme) Antibiothérapie efficace au moment du dosage La négativité d’un test est directement dépendante du seuil de positivité fixé PCT / Faux négatifs