2e module Évaluation et diminution du risque cardiovasculaire global chez les femmes atteintes d’hypertension artérielle Le cours répond aux critères de reconnaissance du Collège des médecins de famille du Canada et il peut valoir jusqu’à 1 unité Mainpro-M1.

Évaluation du risque CV global et diminution du risque chez les femmes atteintes d’HTA Diane, une femme de 54 ans, en postménopause, vous consulte à votre cabinet pour son examen annuel. CV : cardiovasculaire; HTA : hypertension artérielle. Commentaires Dites au groupe que cette patiente fera l’objet de discussion tout au long de la journée.

Élaboration du cas et déclarations Auteurs du cas Denis Drouin, MD Professeur clinicien de médecine familiale et de médecine d’urgence, et codirecteur du Centre de développement professionnel continu, faculté de médecine, Université Laval, Québec Consultant, Direction de la santé publique, Région 03 Ross Feldman, MD Professeur « RW Gunton » de thérapeutique Départements de médecine, ainsi que de physiologie et de pharmacologie Robarts Research Institute Université de Western Ontario Guy Tremblay, MD Professeur clinicien de médecine, Université Laval Commentaires Présentez les auteurs du cas et lisez leur déclaration de renseignements.

Déclaration de conflits d'intérêts – Renseignements 1er présentateur Subvention/ soutien à la recherche : ____________________________ Service de conférenciers/ honoraires : _____________________________________ Honoraires de consultation : _________________________ Autres : _________________________________________ Instructions Remplissez le formulaire avant la réunion et déclarez au groupe tout élément de conflit d'intérêts réel ou apparent, susceptible d'influer directement sur le contenu du présent cours de formation médicale continue (FMC) (selon les lignes directrices présentées plus loin). Donnez la chance aux autres participants de se présenter et de décrire brièvement leur pratique et leurs champs d'intérêt. Lignes directrices sur les déclarations Afin d'offrir équilibre, indépendance, objectivité et rigueur scientifique, veuillez déclarer aux participants du cours tout élément de conflit d'intérêts réel ou apparent, susceptible d'influer directement sur le contenu du présent cours de FMC. Il peut s’agir de liens avec l’industrie pharmaceutique, des fabricants d’appareils biomédicaux ou d’autres entreprises dont les produits ou services ont un lien quelconque avec le contenu du présent cours. La déclaration n’a pas pour but d’empêcher un animateur/une animatrice en possible situation de conflit d’intérêts de faire une présentation. Elle vise tout simplement à informer clairement les participants de tout conflit d’intérêts possible de sorte que ceux-ci puissent juger d’eux-mêmes du cours, et ce, en toute connaissance de cause. C’est à l’assistance de déterminer si les intérêts extérieurs de l’animateur/de l’animatrice reflètent un préjugé possible dans son exposé ou dans les conclusions. Exemples Subvention/soutien à la recherche : PharmaCorp ABC Service de conférenciers/honoraires : XYZ Biopharmaceuticals Ltd. Honoraires de consultation : MedX Group Inc. Autres : employé du groupe hospitalier XXY 4

Objectifs d'apprentissage Évaluation du risque CV : l’art et la science des stratégies de diminution du risque CV À la fin du cours, les participants devraient être en mesure de : faire une appréciation critique de l’évaluation du risque CV; évaluer les indications et les limites de la stratification du risque CV; calculer l’âge vasculaire et voir comment l’évaluation de l’âge vasculaire peut être utile dans la diminution du risque CV; élaborer un plan de prise en charge selon les recommandations du Programme éducatif canadien sur l'hypertension (PECH). Commentaires Passez en revue les objectifs d'apprentissage de la journée. CV ; cardiovasculaire.

Répondez à l’énoncé suivant : Énoncé du problème Répondez à l’énoncé suivant : « Mon plus gros problème, en tant que professionnel de la santé, dans le traitement des femmes atteintes d'hypertension artérielle est _____________. » Commentaires Passez rapidement dans la salle et demandez à chacun des participants de compléter l'énoncé.

Prise en charge du risque CV – Fossé entre les sexes Les femmes atteintes d’athérosclérose sont moins susceptibles de : se voir diagnostiquer une CP; être traitées pour une CP. Commentaires Passez en revue le fossé entre les sexes dans la prise en charge des maladies cardiovasculaires. CP : coronaropathie; CV ; cardiovasculaire.

Taux de mortalité hospitalière : IAM Mortalité hospitalière après une crise cardiaque (pour 100 patients) 1997-2000 Tranche d’âge Femmes Hommes 20-49 ans 3,1 1,6 50-64 ans 5,9 3,9 65-74 ans 12,6 10,3 75+ ans 24,4 22,2 Total (20+ ans) 16,7 9,9 Points importants D’après une étude menée par la Canadian Cardiovascular Outcomes Research Team, l’infarctus aigu du myocarde est associé à une augmentation importante de la mortalité au Canada, surtout chez les personnes âgées et les femmes. La mortalité chez les femmes dépasse celle des hommes, dans toutes les tranches d’âge. Figurent sur la diapositive les taux de mortalité hospitalière, au bout de 30 jours, selon l’âge et le sexe après un infarctus aigu du myocarde. Au total, 139 523 patients ont été retenus dans l’étude; 35,3 % d’entre eux étaient des femmes; et 64,7 %, des hommes. L’étude a porté sur tous les nouveaux cas d’infarctus aigu du myocarde, enregistrés chez les personnes de 20 ans et plus, au Canada, entre les exercices de 1997-1998 et de 1999-2000. Référence 1. Tu JV, et al. for the Canadian Cardiovascular Outcomes Research Team (CCORT). Outcomes of acute myocardial infarction in Canada. Can J Cardiol 2003;19:893-901. Tu et al. Can J Cardiol 2003;19:893-901. IAM : infarctus aigu du myocarde.

Les femmes : moins susceptibles d’être traitées efficacement pour une CP que les hommes Comparaison des soins donnés aux hommes et aux femmes pour une maladie cardiaque en Ontario Hommes Femmes Patients (%) AAS recommandé Bêta-bloquant recommandé Statine recommandée Tous médic. pour le cœur, achevés PA cible atteinte Points importants Hogg et ses collaborateurs ont comparé les modèles de soins primaires en Ontario, plus particulièrement en ce qui concerne les soins donnés aux hommes et aux femmes cardiaques. Le pourcentage d’hommes ayant été traités par la pharmacothérapie s’est révélé beaucoup plus élevé que celui des femmes. De plus, 59 % seulement des femmes avaient atteint les valeurs cibles de pression artérielle contre 94 % des hommes. Référence 1. Hogg WE, et al. Comparison of Models of Primary Health Care In Ontario. 18th World Organization of Family Doctors. (WONCA) Conference, Singapore. July 2007. AAS : acide acétylsalicylique; CP : coronaropathie.

Diane Anamnèse Diane, une enseignante de 54 ans, en postménopause, vous consulte à votre cabinet pour son examen annuel. Elle suit des cours d’exercices aérobiques, 2 fois par semaine. Elle avoue fumer 3-4 cigarettes par jour et, parfois plus, lorsqu’elle est stressée. Elle ne présente pas de symptôme particulier et ne prend pas de médicament. Commentaires Passez en revue la diapositive sur l’étude de cas avec le groupe. Plusieurs questions sont intégrées à l'exposé de cas; lorsque celles-ci s'affichent à l'écran, donnez la chance au groupe de discuter des réponses possibles et des justifications à l'appui avant de passer aux commentaires des auteurs du cas. Considérez les données manquantes comme NORMALES pour éviter les discussions prolongées.

Diane Antécédents familiaux Examen physique Mère : 74 ans; diagnostic de claudication intermittente à 62 ans Père : 79 ans; pas d’antécédents de maladie CV Examen physique IMC : 26,8 kg/m2; tour de taille : 87 cm PA : 148/88 (moyenne de mesures répétées, prises avec un appareil oscillométrique homologué [ex. : Bp-TRU]) FC : 72 batt./min Ex. physique : rien d’autre de particulier à signaler Ex. de laboratoire : examens courants Bp-TRU® (BPM-100) Vsm Medtech, Coquitlam, C.-B., Canada. Commentaires Passez en revue les antécédents familiaux de la patiente ainsi que les résultats de l’examen physique. Considérez les données manquantes comme NORMALES pour éviter les discussions prolongées. CV: cardiovasculaire; FC : fréquence cardiaque; IMC : indice de masse corporelle; PA : pression artérielle.

Diane – Examens de laboratoire Résultats Valeurs normales Glycémie à jeun 6,0 mmol/l 4,0-6,0 mmol/l Urée 4,0 mmol/l 3,0-7,0 mmol/l Créatinine 76 µmol/l; DFGe : 116 ml/min 44-106 umol/l K 4,1 mmol/l 3,5-5,0 mmol/l HbA1c 0,06 0,04-0,06 Hb 124 g/l 115-165 g/l C-LDL 3,3 mmol/l <3,3 mmol/l CT 5,2 mmol/l <5,2 mmol/l TG 1,7 mmol/l <2,2 mmol/l C-HDL 0,9 mmol/l >0,9 mmol/l CT/C-HDL 5,78 < 6,0 Commentaires Passez en revue les résultats des examens de laboratoire effectués. Discutez de la portée de ces résultats. C-HDL : cholestérol à lipoprotéines de haute densité; C-LDL : cholestérol à lipoprotéines de basse densité; CT : cholestérol total; CT/HDL : rapport cholestérol total/cholestérol à lipoprotéines de haute densité; DFGe : débit de filtration glomérulaire estimé; Hb : hémoglobine; HbA1c: hémoglobine glycosylée A1c; K : potassium; TG: triglycérides.

Discussion – 1re question D’après les résultats des examens de laboratoire et les antécédents de Diane, quel est son risque CV? À l’aide de la table de Framingham? À l’aide de la table SCORE Canada? Définissez le risque CV. Commentaires Discutez de la question avec le groupe. La plupart des médecins, médecins de famille et spécialistes, connaissent peu ou mal les tables de Framingham (tables de 20 ans et plus : coronaropathie ou maladie cardiovasculaire), et la table SCORE Canada n’est appliquée que depuis peu. Le « risque CV prévu » porte généralement à confusion. Demandez aux participants d’être précis; attendez-vous à des réponses très différentes les unes des autres. Rappel : donnez la chance au groupe de discuter des réponses possibles et des justifications à l'appui avant de passer aux commentaires des auteurs du cas. CV : cardiovasculaire; SCORE : Systematic Cerebrovascular and Coronary Risk Evaluation.

Indiquez toutes les réponses qui vous semblent appropriées. D’après les résultats des examens de laboratoire et les antécédents de Diane, quel est son risque CV? Indiquez toutes les réponses qui vous semblent appropriées. Table de Framingham  risque CV sur 10 ans : 10-20 % (risque moyen) Table de Framingham  risque CV sur 10 ans : < 10% (risque faible) Table de Framingham  risque CV sur 10 ans : > 20 % (risque élevé) Table SCORE Canada  risque de mort par MCV sur 10 ans : ≥ 5 % (risque élevé) Table SCORE Canada  risque de mort par MCV sur 10 ans : 2-4 % (risque moyen) MCV : maladie cardiovasculaire. Commentaires Discutez de la question avec le groupe. La plupart des médecins, médecins de famille et spécialistes, connaissent peu ou mal les tables de Framingham (tables de 20 ans et plus : coronaropathie ou maladie cardiovasculaire), et la table SCORE Canada n’est appliquée que depuis peu. Le « risque CV prévu » porte généralement à confusion. Demandez aux participants d’être précis; attendez-vous à des réponses très différentes les unes des autres. Rappel : donnez la chance au groupe de discuter des réponses possibles et des justifications à l'appui avant de passer aux commentaires des auteurs du cas.

Estimation du risque CV – Étude de Framingham sur les maladies du cœur Estimation du risque de maladie cardiovasculaire totale sur 10 ans chez les femmes (étude de Framingham sur les maladies du coeur) POINTS Âge C-HDL (mmol/l) Chol. total PAS non traitée PAS traitée Fumeur Diabète Points alloués TOTAL PAS : pression artérielle systolique. Commentaires Passez en revue le calcul du risque CV à partir des données sur la patiente. La table, publiée dans le Canadian Medical Association Journal, permet de prévoir le risque de maladie cardiovasculaire totale au cours des 10 prochaines années. Il est à noter que les catégories ne sont pas mutuellement exclusives et que l’estimation du risque comporte des variations secondaires. 14-16 CV : cardiovasculaire. Genest et al. Can J Cardiol 2009;25:567-79; d’après D’Agostino et al. Circulation 2008;117:743-53. 15

Estimation du risque CV – Étude de Framingham sur les maladies du cœur Risque de maladie cardiovasculaire chez les femmes Points Risque (%) -2 ou moins < 1 > 30 Commentaires Passez en revue le calcul du risque CV à partir des données sur la patiente. À partir des points calculés, il est possible d’estimer le risque CV au cours des 10 prochaines années en tenant compte des variations indiquées plus haut. Demandez aux participants de préciser le degré de risque : faible, moyen, élevé (selon le Groupe de travail canadien sur la dyslipidémie). Genest et al. Can J Cardiol 2009;25:567-79; d’après D’Agostino et al. Circulation 2008;117:743-53.

Description du « risque élevé sur 10 ans » Groupe canadien de travail sur la dyslipidémie Année % Description 2003 30 % Coronaropathie (ex. : mort, IM, angine instable et douleur thoracique) 2006 20 % Coronaropathie certaine (ex. : mort, IM) 2009 MCV : comprend les CP (mort par CP, IM, insuffisance coronarienne, angine de poitrine), les événements vasculaires cérébraux (AVC ischémique, AVC hémorragique, AIT), l’AO (claudication intermittente) et l’IC Commentaires Voici un résumé de la discussion sur la diapositive précédente; figurent les changements de pourcentage qui ont défini le risque élevé de maladie dans les différentes tables de Framingham présentées au cours des 10 dernières années. Ces changements de résultats cliniques ont eu pour effet de créer des strates plus élevées de risque CV qu’avant pour les mêmes facteurs de risque. De plus, la définition clinique d’événements morbides a changé grandement, au fil du temps, et aujourd’hui elle est très peu en corrélation avec la médecine actuelle. Si vous avez du temps, demandez aux participants de comparer la définition clinique de l’infarctus du myocarde en 1960 avec celle qui est en usage aujourd’hui. Points importants En 2003, en 2006 et en 2009, le Groupe de travail canadien sur la dyslipidémie a utilisé différentes formules de calcul de Framingham. En 2003, d’après la formule recommandée de risque coronarien total, une valeur de 30 % indiquait un risque élevé. Dans les essais cliniques, un grand nombre d’événements cardiaques défavorables étaient la douleur thoracique (50 % chez les femmes). Dans les recommandations de 2006, la valeur de « risque élevé » a été ramenée à 20 % dans la table de risque de coronaropathie certaine. Dans la plupart des essais comparatifs à répartition aléatoire sur les MCV, la pression artérielle et les lipides, il y avait autant, sinon plus, d’accidents vasculaires cérébraux que d’événements cardiaques. En 2009, le groupe sur les lipides a choisi un « profil de risque CV général »; il était très général et il reposait sur des définitions cliniques anciennes. Cependant, même si on avait élargi l’éventail de résultats cliniques, on a gardé la même limite de 20 % considérée comme « risque élevé » plutôt que de revenir à la limite de 30 % ou d’établir une nouvelle limite de 35 %, justement en raison de la définition très large d’événements cardiovasculaires. AIT : accident ischémique transitoire; AO : artériopathie oblitérante; AVC : accident vasculaire cérébral; CP : coronaropathie; IC : insuffisance cardiaque; IM : infarctus du myocarde; MVC : maladie cardiovasculaire.

SCORE Canada – Risque de mortalité par MCV sur 10 ans Élevé ≥ 5 % Moyen 2-4 % Faible ≤ 1 % Points importants SCORE Canada est la version canadienne, étalonnée, du système SCORE, un moteur de calcul « multi-européen » du risque CV. Établi à partir de 14 cohortes européennes différentes (n = 205 178; > 80 000 femmes; > 8000 morts par MCV; ~ 3 000 000 patients-années d’exposition), il permet de calculer le risque prévisionnel de mort CV par événement cardiaque ou par événement vasculaire cérébral. Comme il existe un grand nombre de données claires sur les résultats cliniques, il est possible d’établir des comparaisons et des étalonnages à partir de données nationales sélectionnées. Le système de calcul repose sur des données sur la mortalité, et non pas sur des statistiques de morbidité parce que celles-ci sont moins fiables. Le concours du Dr Michel Joffres, de l’Université Simon Fraser, et du professeur Tony Fitzgerald, de la Cork University, en Irlande, a permis de rendre le moteur de calcul de risque canadien plus précis en tenant compte de la prévalence des facteurs de risque CV au pays ainsi que de la mortalité par MCV au Canada. Le système de calcul a été validé en Allemagne, en Belgique, en Espagne et en Suisse, pays dans lesquels des corrélations ont été établies entre les résultats observés et les résultats prévus, dans des cohortes récentes, et ce, dans un rapport satisfaisant. MVC : maladie cardiovasculaire; SCORE: Systematic Cerebrovascular and Coronary Risk Evaluation.

« Risque de MCV sur les 10 prochaines années » Méthode d’évaluation du risque Points Estimation du risque (%) Interprétation Description Framingham 14-16 11,7-15,9 Moyen Risque de nombreux évén. CV SCORE Canada - 2-3 Risque de mort par MCV Points importants Pour déterminer la morbidité (infarctus du myocarde et accident vasculaire cérébral non mortels) à l’aide du système SCORE Canada, il faut multiplier par trois le nombre obtenu pour la mortalité. MVC : maladie cardiovasculaire; SCORE: Systematic Cerebrovascular and Coronary Risk Evaluation.

Table de Framingham  risque CV sur 10 ans : 10-20 % (risque moyen) D’après les résultats des examens de laboratoire et les antécédents de Diane, quel est son risque CV? Table de Framingham  risque CV sur 10 ans : 10-20 % (risque moyen) Table de Framingham  risque CV sur 10 ans : < 10% (risque faible) Table de Framingham  risque CV sur 10 ans : > 20 % (risque élevé) Table SCORE Canada  risque de mort par MCV sur 10 ans : ≥ 5 % (risque élevé) Table SCORE Canada  risque de mort par MCV sur 10 ans : 2-4 % (risque moyen) Commentaires Les deux réponses A et E sont bonnes.

Diane – Suivi au bout de 3 mois Âge : 55 ans maintenant (54 auparavant) CT : 5,2 mmol/l; C-HDL : 0,9 mmol/l; C-LDL: 3,3 mmol/l; TG : 1,7 mmol/l PA : 152/88 (148/88) mm Hg avec un appareil oscillométrique homologué (BP-100) Non diabétique Fumeuse Points importants L’une des raisons pour lesquelles de nombreux médecins se sentent perplexes devant les différents systèmes de stratification du risque et qu’ils n’aiment pas les utiliser, c’est que de faibles variations se traduisent par des changements très importants du degré de risque lorsqu’ils utilisent le système de points de Framingham; c’est ce qu’on appelle l’« effet de frontière catégorielle ». C-HDL : cholestérol à lipoprotéines de haute densité; C-LDL : cholestérol à lipoprotéines de basse densité; CT : cholestérol total; PA : pression artérielle; TG : triglycérides.

Estimation du risque CV – Étude de Framingham sur les maladies du cœur Estimation du risque de maladie cardiovasculaire totale sur 10 ans chez les femmes (étude de Framingham sur les maladies du coeur) POINTS Âge C-HDL (mmol/l) Chol. total PAS non traitée PAS traitée Fumeur Diabète Points alloués TOTAL PAS : pression artérielle systolique. Points importants Comme on peut le constater sur la diapositive, lorsqu’on recalcule le risque chez la patiente en tenant compte de petits changements de facteurs de risque CV, l’estimation comprend encore des catégories non exclusives, ce qui a pour effet d’ajouter encore à la surestimation du risque. 17-19 CV : cardiovasculaire. Genest et al. Can J Cardiol 2009;25:567-79; d’après D’Agostino et al. Circulation 2008;117:743-53.

Estimation du risque CV – Étude de Framingham sur les maladies du cœur Risque de maladie cardiovasculaire chez les femmes Points Risque (%) -2 ou moins < 1 > 30 Points importants Au bout de 3 mois, la PA a changé de 4 mm Hg, mais est-ce que Diane est considérée pour autant à risque élevé? Comme il a été mentionné précédemment, le système comporte un « effet de frontière catégorielle » envahissant en raison d’un problème technique, et il en découle une estimation non fiable du risque CV. Ces erreurs attribuables à la méthode elle-même se traduisent donc souvent par des estimations irréalistes, qui empêchent tout recours à la stratification du risque global. CV : cardiovasculaire. Genest et al. Can J Cardiol 2009;25:567-79; Adapted from D’Agostino et al. Circulation 2008;117:743-53.

« Risque de MCV sur les 10 prochaines années » Méthode d’évaluation du risque FRAMINGHAM Points Estimation du risque (%) Interprétation Description T - 0 14-16 11,7-15,9 Moyen Risque de nombreux évén. CV T + 3 mois PAS + 4 mm Hg 17-19 18,5-25,8 Moyen-élevé SCORE Canada T – 0 - 2-3 Moyen Risque de mort par MCV T + 3 mois PAS + 4 mm Hg Commentaires L’estimation du risque, sur les prochaines diapositives, se fera à l’aide du système SCORE. SCORE Canada est la version canadienne, étalonnée, du système SCORE, un moteur de calcul « multi-européen » du risque CV. Points importants L’écart important d’estimation du risque CV, qui résulte de petits changements d’âge et de pression artérielle systolique ne concorde pas avec l’expérience clinique. La diapositive illustre bien la raison pour laquelle un « système de points » peut ne pas être utile dans l’évaluation du risque CV. MCV : maladie cardiovasculaire; PAS : pression artérielle systolique; SCORE : Systematic Cerebrovascular and Coronary Risk Evaluation.

Évaluation du risque CV Science ou art… Science et art… Commentaires Demandez l’opinion des participants, et cherchez à transmettre le message suivant. Points importants L’évaluation des facteurs de risque CV relève de la science (épidémiologie), qui a ses propres règles (utilisation d’outils scientifiques pour éviter les erreurs techniques comme celles causées par le système de points et l’effet de frontière catégorielle). Au Canada, il faudrait utiliser, dans l’évaluation du risque CV, des moteurs de calcul adaptés à la situation actuelle au Canada, qui tiennent compte de la prévalence des facteurs de risque CV au pays et de leurs effets sur la population canadienne (c’est-à-dire la mortalité et la morbidité enregistrées au Canada). Les cliniciens devraient aussi inclure d’autres renseignements tirés de la pratique clinique comme les facteurs de modulation, appliquant ainsi l’art de la médecine à leur évaluation (c’est-à-dire les antécédents familiaux et les résultats des examens par imagerie). CV : cardiovasculaire.

Méthode de prévision du risque SCORE – Facteurs à tenir compte Âge près du passage à la catégorie suivante Signes précliniques d’athérosclérose (imagerie) Antécédents familiaux lourds de MCV prématurée Multiplier le risque par 1,7 (hommes) ou 2,0 (femmes) Obésité IMC : > 30 kg/m2 Tour de taille : > 102 cm (hommes), > 88 cm (femmes) Sédentarité Diabète Multiplier le risque par 3 (hommes) ou 5 (femmes) Taux élevé de TG sériques Taux élevé de CRP, fibrinogène, homocystéine, apoB ou Lp(a) Points importants Le risque de maladie cardiovasculaire mortelle totale peut être inférieur ou supérieur à celui indiqué dans le tableau habituel chez beaucoup de patients. Appliquez les facteurs clés indiqués sur la diapositive pour moduler le risque de MCV mortelle totale. Il faudrait aussi utiliser les tableaux à la lumière des connaissances et du jugement des cliniciens, surtout en ce qui a trait aux conditions locales. apoB : apolipoprotéine B; CRP : protéine C réactive; IMC : indice de masse corporelle; Lp(a) : lipoprotéine(a); MCV : maladie cardiovasculaire; SCORE : Systematic Cerebrovascular and Coronary Risk Evaluation; TG : triglycérides.

Incidence du résultat SCORE Espagne, sur les Rx, par rapport aux valeurs de Framingham (examen de D’Agostino) chez les patients hypertendus RÉSULTATS Figure 2 Proportions de sujets classés fortement prédisposés selon les systèmes SCORE (5 %) et d’AGOSTINO à différents seuils et concordance avec le système SCORE. k : indice Kappa. Points importants Dans l’exemple ci-dessus, tiré d’un service externe de traitement de l’hypertension, en Espagne, on compare le pourcentage de patients hypertendus, prédisposés aux MCV. D’après SCORE Espagne, 15 % des patients étaient considérés comme fortement prédisposés. Par contre, d’après la valeur habituellement utilisée de 20 % (après examen de D’Agostino), tirée du système de Framingham, 30 % des patients étaient considérés comme fortement prédisposés, soit une surévaluation de 200 %. SCORE Espagne a été calculé de la même façon que SCORE Canada (moteur de calcul du risque de base SCORE, étalonné à partir de données récentes sur les facteurs de risque CV et la mortalité en Espagne). De plus, il a été possible, pour SCORE Espagne, de dresser des corrélations entre les résultats prévus et les résultats observés et d’établir un rapport, grâce à des données de cohortes récentes, et de procéder à une validation externe. SCORE : Systematic Cerebrovascular and Coronary Risk Evaluation. Gómez-Marcos et al. BMC Cardiovascular Disorders 2009;9:17.

Évaluation du risque CV – Recommandations pratiques Maladie vasculaire avérée Diabète Homme  45 ans Femme  50 ans Diabète  15 ans et âge  30 ans Plusieurs risques CV Atteinte microvasculaire Un seul facteur de risque mais très marqué Ex. : C-LDL  6 mmol/l PA  180/110… Risque Score  5 Risque Score < 5 Points importants Qui devrait être soumis à une stratification du risque? En médecine générale 8-10 % des patients sont atteints d’une maladie vasculaire avérée et, de ce fait, sont à risque élevé. 5-10 % des patients sont diabétiques et ont des indicateurs de risque élevé de CP (homme > 45 ans; femmes > 50 ans; diabète > 15 ans + âge > 30 ans; diabète + plusieurs facteurs de risque CV, etc.). Il faut traiter la présence d’un seul facteur de risque CV mais extrêmement élevé (ex. : PA > 180 mm Hg; C-LDL > 6 mmol). Il faut offrir une évaluation du risque CV global à 75-85 % des patients, et adapter le traitement en conséquence. Il est recommandé de procéder à une nouvelle stratification du risque CV aux 2-3 ans si le patient n’est pas à risque élevé au départ. C-LDL : cholestérol à lipoprotéines de basse densité; CV : cardiovasculaire; PA : pression artérielle; SCORE: Systematic Cerebrovascular and Coronary Risk Evaluation.

Comment utiliser la table SCORE Canada? Que faire si le patient a moins de 40 ans? Table de risque relatif pour les patients de moins de 40 ans Non-fumeur Fumeur PA systolique Âge < 40 ans Rapport cholestérol total/C-HDL Points importants On ne devrait pas appliquer l’estimation du risque sur 10 ans aux patients de 40 ans et moins parce que le risque CV (valeur minimale absolue au cours des 10 prochaines années) sera supérieur 15-20 ans plus tard, en l’absence de prévention. Il faut estimer un « risque relatif » par rapport à l’âge en comparant le risque CV relatif, attribuable à différents facteurs de risque, au lieu de tout simplement considérer l’état idéal comme une faible prédisposition aux MCV (ex. : non-fumeur, PA systolique = 120 mm Hg, CT/C-HDL = 4). C-HDL : cholestérol à lipoprotéines de haute densité; PA : pression artérielle; SCORE : Systematic Cerebrovascular and Coronary Risk Evaluation.

Évaluation du risque CV global Traitez l’hypertension dans le contexte du risque CV global. 1. Il faudrait procéder à une évaluation du risque cardiovasculaire global. Chez les patients hypertendus, pensez à utiliser des calculs qui tiennent compte des événements vasculaires cérébraux. 2. En l’absence de données canadiennes permettant de déterminer la précision des calculs de risque, évitez les valeurs absolues de risque pour étayer les décisions relatives au traitement à certains seuils de risque. Points importants Selon le PECH, il faudrait procéder à une évaluation du risque cardiovasculaire global. En l’absence de données canadiennes permettant de déterminer la précision des calculs de risque, évitez les valeurs absolues de risque pour étayer les décisions relatives au traitement. L’on ne disposera pas de données canadiennes au cours des 20 prochaines années puisque qu’il n’y a pas de cohorte canadienne permettant de procéder à une évaluation externe. Dans certains pays d’Europe (France, Belgique, Suisse, etc.), le processus de comparaison des résultats observés avec les résultats prévus s’est révélé très juste, et ce, à plusieurs reprises. En tant que cliniciens, nous pouvons avoir confiance en la précision de l’estimation du risque à l’aide de la table SCORE Canada pour les patients canadiens. Référence 2011 Canadian Hypertension Education Program Recommendations. La simple addition de facteurs de risque peut se solder par une sous-estimation du risque. CV : cardiovasculaire.

Diane – Discussion sur le risque CV Passez en revue les facteurs de risque de Diane 54 ans, fumeuse et âge près du passage à la catégorie suivante Antécédents familiaux : claudication intermittente (mère) PA systolique : 148 mm Hg CT/C-HDL : 5,78 Table de Framingham : risque moyen-élevé; table SCORE : risque moyen Discussion sur le risque de MCV Diane écoute et répète ce que vous lui dites à propos de son risque. Elle vous dit qu’elle a déjà essayé de cesser de fumer mais qu’elle a toujours fini par recommencer. L’idée d’avoir à prendre des pilules lui répugne; elle vous demande : « Est-ce que ça veut dire que je devrai en prendre toute la vie? » Elle vous demande aussi : « Comment cela m’affectera-t-il avec le temps? » Commentaires Passez en revue les facteurs de risque de la patiente en pensant à l’outil d’évaluation SCORE. CT/C-HDL : rapport cholestérol total/cholestérol à lipoprotéines de haute densité; MCV : maladie cardiovasculaire; PA : pression artérielle; SCORE : Systematic Cerebrovascular and Coronary Risk Evaluation.

Discussion – 2e question Comment vous y prendriez-vous pour expliquer à Diane la portée de son résultat de risque CV? Commentaires Rappel : donnez la chance au groupe de discuter des réponses possibles et des justifications à l'appui avant de passer aux commentaires des auteurs du cas.

Comment vous y prendriez-vous pour expliquer à Diane la portée de son résultat de risque CV? Faire appel à la crainte pour forcer Diane à changer de comportement Discuter avec Diane de points importants sur l’évaluation du risque (ex. : risque, bienfait, communication) Informer Diane de son risque global Discuter avec Diane de son âge cardiovasculaire quant au risque Montrer à Diane comment le calculateur de risque SCORE Canada permet d’estimer son âge vasculaire Commentaires Discutez de la question avec le groupe. Donnez la chance au groupe de discuter des réponses possibles et des justifications à l'appui avant de passer aux commentaires des auteurs du cas.

A) Faire appel à la crainte pour forcer Diane à changer de comportement Votre risque de MCV sur 10 ans est de 18-25 % et de mortalité, de 2-3 %. Commentaires Certes, l’intervention peut laisser certains patients indifférents, mais le fait de connaître les résultats de l’évaluation du risque CV sur 10 ans peut en ébranler beaucoup d’autres. MCV : maladie cardiovasculaire.

B) Discuter avec Diane de points importants sur l’évaluation du risque Risque, bienfait, communication – Voilà des points importants dans vos discussions avec les patients sur l’évaluation du risque Évaluation du risque Action nécessaire? Quel genre d’action? Évaluation des effets Commentaires Discutez de certains points importants lorsque vous parlez de l’évaluation du risque avec les patients. Diminution du risque Promotion de la santé Épidémiologie Essai clinique comparatif aléatoire Science du comportement

C) Informer Diane de son risque global Recommandations 2011 du PECH – Évaluation du risque CV pour améliorer l’observance thérapeutique C) Informer Diane de son risque global Envisagez d’informer les patients de leur risque global afin d’améliorer l’efficacité de la modification des facteurs de risque (cote B). D) Discuter avec Diane de son âge CV quant au risque Pensez aussi à faire des analogies pour décrire le risque comparatif, par exemple l’« âge cardiovasculaire », l’« âge vasculaire » ou l’« âge du cœur », afin d’informer les patients de leur degré de risque (cote B). Points importants Selon les dernières recommandations du PECH, les cliniciens devraient envisager d’informer les patients de leur risque CV global afin d’améliorer l’efficacité de la modification des facteurs de risque. Faire des analogies pour décrire le risque comparatif, par exemple l’« âge cardiovasculaire », l’« âge vasculaire » ou l’« âge du cœur », peut aider à informer les patients de leur degré de risque. CV : cardiovasculaire. Recommandations 2011 du Programme éducatif canadien sur l’hypertension.

E) Diane – Estimation de son âge vasculaire à l’aide de SCORE Canada Femme, 55 ans Fumeuse PAS : 152/88 mm Hg CT/C-HDL : 5,9 Non diabétique Risque de mort par MCV sur 10 ans : 2-3 % Non fumeuse PAS : 130 mm Hg CT/C-HDL : 3 Âge vasculaire : 65 Points importants Le risque calculé de mort par maladie cardiovasculaire au cours des 10 prochaines années, pour Diane, est de 2-3 %. Ce même risque de 2 % correspond à celui d’une femme de 65 ans, ne fumant pas et ayant une PAS de 130 mm Hg et un rapport CT/C-HDL de 3. CT/C-HDL : rapport cholestérol total/cholestérol à lipoprotéines de haute densité; MCV : maladie cardiovasculaire; PA : pression artérielle; SCORE: Systematic Cerebrovascular and Coronary Risk Evaluation. 37

Discussion sur le risque de maladie coronarienne avec les patients – Effet sur le tt antihypertenseur Baisse de la PA (mm Hg) Traitement plus intensif (%) Traitement habituel Traitement habituel Conseils sur les risques Conseils sur les risques Baisse de la PA (mm Hg) Patients soumis à un tt plus intensif (%) Points importants L’étude CHECK-UP comptait 3053 patients atteints de dyslipidémie, et 2631 sujets se sont rendus au bout du suivi de 12 mois; aucun diagnostic d’hypertension n’avait été posé chez 1352 (51 %) d’entre eux, tandis qu’un diagnostic d’hypertension avait déjà été posé chez 1279 (49 %) d’entre eux et ils prenaient des médicaments au moment de leur admission à l’étude. L’utilisation d’un profil de risque a été associée à une probabilité accrue d’amorce de traitement (RRA [risque relatif approché] : 1,78; IC à 95 % : 1,06-3,00) ou de modification du traitement (RRA : 1,40; IC à 95 % : 1,03-1,91). Les patients qui ont reçu des conseils sur leur risque ont connu une baisse plus importante de la pression artérielle que ceux qui ont été soumis au traitement habituel. L’évaluation continue du risque de maladie coronarienne a été associée à une prise en charge plus appropriée de la pression artérielle. Référence 1. Grover et al. Discussing Coronary Risk with Patients to Improve Blood Pressure Treatment Secondary Results from the CHECK-UP: Study A Randomized Controlled Trial. J Gen Intern Med 2009;24:33-9. PA : pression artérielle; tt : traitement. Grover et al. J Gen Intern Med 2009;24:33-9.

Enseignement aux patients – Éléments importants Les patients ont besoin de comprendre leur état et doivent participer aux prises de décision. Les patients ont besoin de connaître les points suivants : Quel est le but du traitement? Pourquoi modifier le mode de vie et prendre des médicaments? Combien de temps durera le traitement? Comment faut-il prendre les médicaments? Que faire s’ils éprouvent des effets indésirables? Que faire s’ils oublient de prendre leur médicament? Que faire à la fin? Renouveler le médicament, à moins d’avis contraire. Les patients ont besoin d’être motivés. Les patients ont besoin de se sentir responsables d’eux-mêmes et avoir le sentiment de pouvoir agir. Points importants Figurent sur la diapositive les éléments que devrait comporter l’enseignement aux patients. Il est crucial que les patients comprennent leur état et qu’ils prennent part aux décisions concernant la prise en charge du risque cardiovasculaire. Ils devraient aussi être informés du but du traitement, des modifications du mode de vie, de la durée du traitement, des effets indésirables possibles, des mesures à prendre en cas d’oubli de la prise du médicament et de l’importance du renouvellement des médicaments. Il est également important que les patients soient suffisamment motivés et qu’ils se sentent en mesure de participer au traitement. Drouin, Milot. Therapeutic Guide Hypertension, 3e éd.

Discussion – 3e question Quelles sont les prochaines étapes possibles de la prise en charge de son risque CV? Commentaires Rappel : donnez la chance au groupe de discuter des réponses possibles et des justifications à l'appui avant de passer aux commentaires des auteurs du cas.

Envisager des stratégies de désaccoutumance au tabac Quelles sont les prochaines étapes possibles de la prise en charge de son risque CV? Envisager des stratégies de désaccoutumance au tabac Traiter la dyslipidémie Traiter l’hypertension par des modifications du mode de vie Traiter l’hypertension par les médicaments Commentaires Discutez de la question avec le groupe. Donnez la chance au groupe de discuter des réponses possibles et des justifications à l'appui avant de passer aux commentaires des auteurs du cas. CV : cardiovasculaire.

Effets des facteurs de risque sur les risques relatifs de mortalité par MCV RRI (IC à 95 %) PA systolique (10 mm Hg) 1,21 (1,19–1,24) CT ou CT/C-HDL (1 mmol/l ou 1 unité) 1,20 (1,19–1,20) Tabagisme 2,00 (1,90–1,21) Points importants Il est ressorti d’une analyse de toute la base de données SCORE que les facteurs de risque CV étaient associés au même risque relatif dans les pays ayant une faible prévalence de maladie cardiovasculaire (ex. : Espagne, Belgique, etc.) que dans les pays ayant une forte prévalence de maladie cardiovasculaire (ex . : Finlande, Russie, etc.). L’effet CV du tabagisme, de l’hypertension artérielle ou de la dyslipidémie s’est montré relativement constant dans toutes les populations. Il est donc possible de déterminer l’effet CV net par la prévalence totale des différents facteurs de risque CV. À partir de ces effets constants, il serait possible d’établir une formule de base permettant d’estimer le risque de MCV mortelle sur 10 ans. Ainsi, un SCORE national devrait être établi dans chaque pays, à partir de données nationales sur la mortalité par MCV et sur la prévalence des principaux facteurs de risque CV. La diapositive présente les calculs de SCORE CANADA. CT : cholestérol total; CT/C-HDL : rapport cholestérol total/cholestérol à lipoprotéines de haute densité; MCV : maladie cardiovasculaire; PA : pression artérielle; RRI : rapport des risques instantanés. Conroy et al. Eur Heart J 2003;24:987-1003.

Envisager des stratégies de désaccoutumance au tabac Le risque CV pourrait diminuer de 50 % en 1 an et de 90 % en 2 ans, ainsi que le risque de cancer… Traitements antitabagiques Thérapie de remplacement de la nicotine Bupropion Varénicline Consultations structurées sur la désaccoutumance au tabac, en concomitance Points importants La désaccoutumance au tabac aurait un effet considérable sur le risque CV, puisque que l’intervention est associée à une réduction pouvant atteindre 50 % après la première année, et même 90 % après la deuxième année. La désaccoutumance au tabac a aussi l’avantage de diminuer le risque de cancer. CV : cardiovasculaire.

B) Traiter la dyslipidémie Traitement de la dyslipidémie Réduction possible du risque de 20 % par mmol de CT ou par unité du rapport CT/C-HDL, au cours des 4 à 5 prochaines années Intervention liée au mode de vie Monothérapie Polythérapie : peut être nécessaire dans certains cas Points importants Chaque réduction de 1 mmol/l du taux de cholestérol total est associée à une réduction de 20 % du risque CV. Selon les lignes directrices 2009 de la Société canadienne de cardiologie (SCC) sur la prise en charge de la dyslipidémie, il faudrait entreprendre sans délai le traitement médicamenteux chez les personnes à risque élevé, et ce, en concomitance avec des interventions de type comportemental. La principale cible de traitement est l’atteinte d’un taux de C-LDL < 2,0 mmol/l, d’apoB < 0,8 g/l ou une réduction de 50 % du taux de C-LDL par rapport aux valeurs de départ. Dans la majorité des cas, il est possible d’atteindre la valeur cible de C-LDL par les statines, en monothérapie; par contre, dans une minorité importante de cas, il peut être nécessaire d’avoir recours à la polythérapie, composée d’un médicament qui inhibe l’absorption du cholestérol (ézétimibe) ou la réabsorption des acides biliaires (cholestyramine, colestipol), ou encore à l’emploi concomitant de niacine. Certaines interventions peuvent être permanentes, surtout les modifications du mode de vie, d’où l’importance de la précision de la stratification du risque. Point intéressant à souligner : les différences cliniques entre les recommandations de la SCC et les recommandations européennes, qui reposent pourtant sur les mêmes données. Référence 1. Genest J, et al. 2009 Canadian Cardiovascular Society/Canadian guidelines for the diagnosis and treatment of dyslipidemia and prevention of cardiovascular disease in the adult – 2009 recommendations. Can J Cardiol 2009;25:567-579. C-LDL : cholestérol à lipoprotéines de basse densité; CT : cholestérol total; CT/C-HDL : rapport cholestérol total/cholestérol à lipoprotéines de haute densité.

Effet du traitement par les statines sur le risque CV 4S-Pl 25 Prévention secondaire Prévention primaire TNT - Début 20 Lipid-Pl 4S-Rx 15 CARE-Rx CARE-Pl Taux d’événements coronariens (%) 10 WOS-Pl Lipid-Rx WOS-Rx TNT 10 mg Points importants La figure présente différents essais de statines qui ont servi à la base de données probantes sur le traitement par ce type de médicament. L’effet absolu de l’abaissement du taux de cholestérol chez les patients qui présentent ou non des symptômes est frappant. Le nombre de patients à traiter en prévention primaire et en prévention secondaire diffère grandement. Il est à noter que, dans la grande majorité de ces essais, il n’y avait pas de cible de réduction du taux de cholestérol LDL; on appliquait plutôt une posologie à dose fixe. La plupart des recommandations concernant le cholestérol LDL reposent sur les meilleurs résultats CV enregistrés aux taux obtenus de cholestérol LDL. 5 AFCAPS-Rx TNT 80 mg AFCAPS-Pl 1.3 1.8 2.3 2.8 3.4 3.9 4.4 4.9 5.4 Cholestérol LDL (mmol/l) CV : cardiovasculaire. 45

C) Traiter l’hypertension par des modifications du mode de vie Traitements par des modifications du mode de vie chez les adultes hypertendus Intervention Cible  apport sodium alimentaire < 2300 mg/jour Perte de poids IMC : < 25 kg/m2 Restriction cons. alcool ≤ 2 cons./jour Activité physique 30-60 min, 4-7 jours/sem. Habitudes alimentaires Régime DASH Désaccoutumance au tabac Environnement exempt de fumée Tour de taille Hommes < 102 cm Femmes < 88 cm Points importants Les interventions relatives au mode de vie peuvent avoir un effet important sur la pression artérielle. La diapositive présente les recommandations et les cibles à atteindre pour différentes interventions. DASH : Dietary Approaches to Stop Hypertension; IMC : indice de masse corporelle. 46

D) Traiter l’hypertension par les médicaments Traitement antihypertenseur – PA systolique < 140/90 mm Hg Diminution du risque d’AVC de 35 % et du risque de CP de 25 %, par tranche de réduction de 10 mm Hg de la PA systolique Monothérapie en association avec des interventions liées au mode de vie (l’association de 2 médicaments de première intention peut être envisagée en traitement initial si la PAS est > 20 mm Hg ou la PAD > 10 mm Hg au-dessus des valeurs cibles) Points importants Dans les cas d’hypertension sans autre indication impérative, on recommande, dans le PECH, une PA cible < 140/90 mm Hg. Les recommandations sur les interventions liées au mode de vie et la pharmacothérapie figurent sur les diapositives suivantes. AVC : accident vasculaire cérébral; CP : coronaropathie; PA : pression artérielle.

Traitement de l’HTA systolique ou diastolique chez les adultes, sans autre indication impérative Cible : < 140/90 mm Hg Traitement de départ et monothérapie Traitement – Modifications du mode de vie Diurét. thiazidique IECA ARA IC à action prolongée Bêta- bloquant* L’association de 2 médicaments de 1re intention peut être envisagée en traitement initial si la PAS est ≥ 20 mm Hg ou la PAD ≥ 10 mm Hg au-dessus des valeurs cibles. Points importants L’algorithme présente les recommandations 2012 du PECH en ce qui concerne le traitement de l’hypertension systolique ou diastolique, sans autre indication impérative. Les médicaments de première intention comprennent les diurétiques thiazidiques, les bêta-bloquants, les inhibiteurs de l’ECA, les ARA et les inhibiteurs calciques à action prolongée (l’AAS et les statines peuvent être envisagés dans certains cas). La polythérapie de première intention peut être envisagée si la PAS est > 20 mm Hg ou la PAD est > 10 mm au-dessus des valeurs cibles. Les bêta-bloquants ne sont pas recommandés en traitement initial chez les patients âgés de plus de 60 ans. Il faudrait veiller à prévenir l'hypokaliémie en prescrivant des diurétiques d'épargne potassique chez les patients traités par les diurétiques en monothérapie. Les inhibiteurs de l'ECA ne sont pas recommandés en monothérapie chez les patients de race noire. Les inhibiteurs de l'ECA, les ARA et les inhibiteurs directs de la rénine sont potentiellement tératogènes; la prudence est donc de mise quand on prescrit ces médicaments à des femmes en âge de procréer. L'association d'un inhibiteur de l'ECA et d'un ARA n'est pas recommandée. *Les BB ne sont pas indiqués en traitement de 1er recours chez les patients de 60 ans et plus. Les IECA, les ARA et les inhibiteurs directs de la rénine sont contre-indiqués en cas de grossesse et la prudence s’impose dans la prescription de ces médicaments chez les femmes en âge de procréer. ARA : antagoniste des récepteurs de l’angiotensine II; BB : bêta-bloquant; IC : inhibiteur calcique; IECA : inhibiteur de l’enzyme de conversion de l’angiotensine; PAD : pression artérielle diastolique; PAS : pression artérielle systolique. 48

Diane – Évolution du cas Après un certain nombre de consultations à votre centre médical, l’une des infirmières de votre équipe commence l’enseignement aux patients et entreprend une entrevue motivationnelle avec Diane. Diane a accepté de prendre des antihypertenseurs, de suivre un programme de désaccoutumance au tabac et d’entreprendre une intervention liée au mode de vie afin de corriger la dyslipidémie. Les mesures tensionnelles hors cabinet pourraient aider la patiente à surveiller elle-même la PA. Commentaires Passez en revue, avec le groupe, l’évolution du cas de Diane. PA : pression artérielle.

Discussion – 4e question Quel est votre plan de suivi de cette patiente? Commentaires Rappel : donnez la chance au groupe de discuter des réponses possibles et des justifications à l'appui avant de passer aux commentaires des auteurs du cas.

Quel est votre plan de suivi de cette patiente? Vérifier la PA de Diane, au centre médical, 3-4 fois/année Surveiller les facteurs de risque CV global Poursuivre les modifications du mode de vie et envisager l’autosurveillance de la PA Commentaires Discutez de la question avec le groupe. Donnez la chance au groupe de discuter des réponses possibles et des justifications à l'appui avant de passer aux commentaires des auteurs du cas. Il n’y a pas nécessairement une seule bonne réponse; le but de l’exercice est d’avoir une discussion franche. Une fois que vous aurez discuté de chacune des réponses possibles, passez aux diapositives suivantes afin de présenter les commentaires des auteurs du cas. CV : cardiovasculaire; PA : pression artérielle.

A) Vérifier la PA de Diane, au centre médical, 3-4 fois/année Il est recommandé de suivre, au moins tous les 2 mois, les patients chez qui la PA est au-dessus de la valeur cible. Les visites de suivi ont pour objectifs d'accroître l'intensité des modifications du mode de vie et de la pharmacothérapie, de vérifier la réaction au traitement et de s'assurer de l'observance thérapeutique. Commentaires Passez en revue les points de discussion présentés sur la diapositive, et examinez la nécessité de suivre régulièrement les patients chez qui la PA est au-dessus de la valeur cible. Parlez du rôle de l’équipe pluridisciplinaire dans l’amélioration de l’observance thérapeutique. PA : pression artérielle.

B) Surveiller les facteurs de risque CV global Veillez à ce que la PA reste stable. Cible : < 140/90 mm Hg en cabinet; < 135/85 à domicile Incitez à la désaccoutumance au tabac. Envisagez un médicament hypolipémiant suivant la réaction aux modifications du mode de vie et le risque CV global. Les moteurs de calcul du risque ne peuvent être utilisés tels quels dans la diminution du risque CV; ils peuvent néanmoins se montrer un outil efficace de motivation chez les patients. Commentaires Passez en revue les points de discussion présentés sur la diapositive. Insistez sur l’importance d’une surveillance régulière des facteurs de risque CV. Il est important de s’assurer que la PA non seulement atteint la valeur cible, mais qu’elle reste stable. La désaccoutumance au tabac et la normalisation des lipides sont aussi d’autres facteurs importants. Enfin, il est à noter que les outils d’évaluation du risque ne devraient pas être utilisés dans la surveillance de la diminution du risque CV; ils peuvent néanmoins se montrer un facteur important de motivation. CV : cardiovasculaire; PA : pression artérielle.

C) Poursuivre les modifications du mode de vie et envisager l’autosurveillance de la PA Des interventions brèves et fréquentes doublent le taux de modifications du mode de vie. Toutes les hypertendus ont besoin d’un soutien continu pour adopter de nouvelles habitudes de vie et les garder. L’autosurveillance de la PA peut améliorer l’observance thérapeutique. Commentaires Passez en revue les points de discussion en ce qui concerne l’importance des modifications du mode de vie dans l’amélioration des résultats cliniques. PA : pression artérielle.

Principales connaissances acquises Il y a un fossé important entre les sexes en ce qui concerne la prise en charge des maladies athéroscléreuses et des facteurs de risque d’athérosclérose. Les femmes atteintes de CP et ayant des facteurs de risque d’athérosclérose ne sont pas traitées suffisamment. Un des principaux éléments de la prise en charge est la traduction de l’évaluation initiale du risque CV global en âge CV. L’évaluation du risque CV est une science, à moduler par l’art de la médecine. La diminution du risque CV global implique la diminution de plusieurs facteurs de risque CV. Commentaires Passez en revue les points importants vus tout au long du cours. CP : coronaropathie; CV: cardiovasculaire.

Nouvelles ressources en ligne sur l’hypertension à l’intention des patients www.hypertension.ca/tools – Téléchargez les ressources actuelles sur la prévention et la maîtrise de l’hypertension. www.myBPsite.ca – Invitez vos patients à s’inscrire pour avoir accès aux ressources les plus récentes sur l’hypertension. www.lowersodium.ca – Prenez connaissance des outils et des ressources à l'intention des professionnels de la santé pour informer d'autres professionnels de la santé, le public ou les patients sur les risques d'un apport élevé de sodium alimentaire au Canada. www.sodium101.ca – Accédez à une démonstration facile à utiliser sur la teneur en sodium des aliments, à l'intention de vos patients. www.c-changeprogram.ca – Apprenez-en davantage sur l’harmonisation des recommandations en ce qui concerne la prévention et le traitement des MCV. www.heartandstroke.ca/BP – Renseignez les patients sur la surveillance de la pression artérielle à domicile et favorisez la prise en charge personnelle du mode de vie. www.canadianstrokenetwork.ca – Téléchargez les ressources actuelles pour étayer les recommandations sur les pratiques exemplaires en matière de soins après un accident vasculaire cérébral. http://www.hypertension.qc.ca/ – Visitez le site de la Société québécoise d’hypertension artérielle. Commentaires La diapositive présente certains sites Web susceptibles d’intéresser les cliniciens, à l’intention de leurs patients atteints d’hypertension. Dirigez le groupe vers le site Web pour qu’il prenne connaissance de toutes les recommandations du PECH et qu’il obtienne davantage d’information. Conclusion et remerciements Remerciez les participants d’avoir fait part de leurs connaissances spécialisées et de leur opinion, et soulignez la contribution du PECH qui a élaboré le contenu du cours. Le diaporama intégral sur les Recommandations 2012 du PECH est accessible au <www.hypertension.ca>. 56