L2 Formation générale en sciences médicales 2014-2015 La démarche clinique L2 Formation générale en sciences médicales 2014-2015

Objectifs Objectif de la démarche médicale Décrire la démarche médicale Définir le « rôle » du patient dans la démarche médicale Définir le « rôle » du médecin dans la démarche médicale Enoncer les qualités nécessaires du médecin dans la relation médecin/malade Enumérer et argumenter les éléments clés pour se présenter au patient Connaître le plan d’une observation médicale Connaître les définitions: sémiologie, signes, symptômes, syndrome, maladie

Une relation humaine Le médecin Demande(s) Résultat Signe(s), symptôme(s) Résultat Attente d’une réponse Le patient Confiance Respect Dignité Qualité du soin Identifier la demande Identifier la maladie Apport d’une réponse Résultat Le médecin

La démarche clinique A ses origines, la médecine était essentiellement magico-religieuse, le diagnostic appartenait aux devins, aux oracles et aux prêtres. Avec Hippocrate, la conception de la médecine devint plus rationnelle et le diagnostic (encore volontiers confondu avec le pronostic) fondé sur un examen clinique minutieux. P Godeau, Académie de Médecine

La démarche clinique Finalité = prise de décision visant à prendre en charge le patient avec efficacité et efficience 2 grandes parties: Le diagnostic, La prise en charge Raisonnement, plan, observation médicale

plan 3 parties: Le savoir Le savoir faire Le savoir être

Le savoir

Sémiologie: signes et symptômes Définitions Symptômes: Ce que dit le patient, la plainte Subjectif (ex: douleur) ou objectivable (ex: la fièvre) Signes: Ce que le clinicien voit, entend, touche Signes généraux: symptôme de l’état général: asthénie, anorexie, amaigrissement Signes fonctionnels: signes subjectifs, authentifiés et traduits en terme médical (essoufflementdyspnée) Signes physiques: signes recueillis à l’examen physique (masse, souffle cardiaque)

Sémiologie: signes et symptômes Sensibilité et spécificité des signes et symptômes Sensible: toujours présent dans une maladie la douleur abdominale de l’appendicite Spécifique: présent que dans une maladie donnée  le signe de Lasègue au cours de la sciatique Pathognomonique: signe suffisant pour poser un diagnostic:  la contracture abdominale Signes positifs ou négatifs Acquisition d’un vocabulaire, d’un savoir faire (l’examen clinique)

Syndromes Association de plusieurs signes cliniques orientant vers une ou plusieurs pathologies Différent de la maladie: L'absence de cause spécifique différencie en théorie le syndrome de la maladie. En pratique, utilisation du terme de syndrome pour celui de maladie ou inversement. Exemples: Le syndrome inflammatoire est l'ensemble des perturbations survenant au plan biologique lors de la présence d'une inflammation dans l'organisme. Le syndrome cérébelleux est un ensemble de troubles survenant lors de la station debout, touchant la marche et l'impossibilité d'effectuer des mouvements. Il est dû à une lésion du cervelet mais également des voies nerveuses en relation avec le cervelet.

Maladies Altération de l'état de santé. Entité définissable Aspect objectif : dysfonctionnement en référence à des fonctions physiologiques théoriques Caractérisée par: Données épidémiologiques: Prévalence: nombre de personnes atteintes d'une maladie à un moment donné dans une population donnée. Incidence: nombre de nouveau cas /an dans une population donnée Des perturbations physiopathologiques Des anomalies anatomopathologiques Ensemble de symptômes, signes cliniques et paracliniques Une étiologie Complications, morbidité, mortalité

De la théorie à la pratique Le savoir faire De la théorie à la pratique

Le patient A partir d’un symptôme, le motif de consultation Interrogatoire: Quel symptôme, autres symptômes? Qui est le patient? Age, sexe, profession, mode de vie… L’examen physique La relation médecin malade Quel est le retentissement physique et psychique du symptôme? Quelle est la réelle demande du patient?

Le diagnostic Le Littré : Le diagnostic est « l’art de reconnaître les maladies par leurs symptômes et de les distinguer les unes des autres ». Objectif: identification d’une maladie pour une prise en charge appropriée, On ne trouve que ce que l’on cherche

L’observation médicale « observatio » en latin : remarque, attention Interrogatoire Inspection Palpation Percussion Auscultation Revue des systèmes d’organes Exhaustivité initiale:+++ Apprentissage Évite les oublis Objectif: Outil diagnostique au service d’un raisonnement clinique

Mais Vérité scientifique est un leurre La démarche diagnostique : « C’est le choix de l’hypothèse la plus vraisemblable parmi une sélection d’hypothèses plausibles qui ont été au préalable hiérarchisées » (P. Pottier)

Parvenir à un diagnostic Reconnaissance immédiate Démarche probabiliste Scores cliniques Arbres de décision Approche inductive Approche hypothético-déductive +++

Reconnaissance immédiate (pattern recognition) Pas de raisonnement Rappelle une maladie apprise antérieurement Pathologies typiques Culture médicale

Démarche diagnostique probabiliste Probabilité plus ou moins grande d’un diagnostic Sensibilité, spécificité, VPP, VPN Dépend de la population (lieu de consultation, âge…) Prévalence des pathologies Selon H. Falcoff, Faculté de Médecine Paris Descartes

Scores cliniques (clinical prediction rules) Nombreux : Holleman, Wells, GDS, MNA, Fagerström, Audit, Mc Isaac, MMS, HAD… Le score Regroupement en un score de plusieurs données cliniques et/ou paracliniques associées à une maladie Pondération des données en fonction de leur importance Addition des points =résultat proportionnel à la probabilité de la maladie S’écarte de l’expérience clinique, subjective et incomplète Prend en compte les particularités individuelles du patient Diagnostic, pronostic et risques du traitement http://www.masef.com/scores/scores.htm

Exemple: Probabilité clinique d’embolie pulmonaire Cancer évolutif (tt en cours dans les 6 mois ou palliatif) + 1 Symptômes cliniques de thrombose veineuse + 3 Fréquence cardiaque supérieure à 100 + 1.5 Immobilisation ou chirurgie dans le mois précédent + 1.5 Antécédent thromboembolique veineux + 1.5 Hémoptysie + 1 Absence d’alternative diagnostique + 3 Score < 2: probabilité faible Score = 2 à 5: probabilité modérée Score > 5: probabilité forte Wells et al. Thromb Haemost 2000; 83: 416

Arbre décisionnel ou algorithme A chaque étape, décision en fonction de la présence ou non d’un symptôme ou d’un signe ou de la positivité ou non d’EPC Objectif: affirmer ou écarter une hypothèse diagnostique parvenir à un diagnostic à partir d’un tableau clinique de départ. Peu nombreux

Approche inductive Exploration exhaustive des hypothèses possibles Médecin novice Nombreux examens complémentaires Absence de hiérarchisation Fastidieuse, coûteuse, dangereuse (risques des EPC, décisions/faux-positifs) A éviter

LES CLÉS DU DOCTEUR HOUSE ouverture, test… 3.       Du temps passé à « ne rien faire » : L'essentiel de l'activité de House n'est pas planifiée, ni affectée à une recherche opérationnelle. Il passe son temps à discuter, critiquer les personnes qui l'environnent, jouer avec un balle, regarder une émission de télévision. 4.       Une solution qui vient d'ailleurs : La solution émerge toujours à partir d'une analogie externe. Confronté à une situation de la vie courante, House va y trouver la clé qui lui permet de relier les faits et comprendre ce qui lui échappait. De plus, pendant tout l'épisode, House va veiller à s'impliquer au minimum dans la relation au patient. Il est intensément au courant des faits, mais il reste ailleurs, à distance. DECANTATION 1      Un recueil large des faits qui va bien au-delà du classique questionnaire médical : Tous les éléments de contexte, y compris via une fouille de l'appartement du malade, sont collectés. 2.       Des tests successifs : Toute hypothèse, même incertaine, à condition d’être envisageable, c’est-à-dire possible, est immédiatement testée, et donc vérifiée. INTERROGATOIRE EXPERIENCE HYPOTHESES TESTEES RELATION MEDECIN-MALADE

Raisonnement hypothético-déductif Recueil de données + connaissances= Tri et regroupement en éventuel syndrome Elaboration d’hypothèses diagnostiques Validation des hypothèses: Poursuite de l’interrogatoire Poursuite de l’examen clinique +/- examens paracliniques (EPC) biologiques ou morphologiques Évolution du raisonnement avec l’expérience: plus rapide, non exhaustivité de l’examen

Selon H. Falcoff, Faculté de Médecine Paris Descartes

Ne pas oublier

Les collègues, L’équipe Confrontation constante Formulation des hypothèses Argumentation Démolition venant du reste de l'équipe, et souvent du chef: (dans le respect!) Ne pas rester seul

Les étapes Orientation diagnostique (identifier, argumenter, élaborer des hypothèses) Le diagnostic: Diagnostic positif: symptômes et signes cliniques (et paracliniques) permettant de poser un diagnostic Diagnostic différentiel: autres hypothèses diagnostiques réfutées à un moment du raisonnement Diagnostic étiologique: préciser de l’étiologie de la pathologie pas toujours connue : syndrome, essentiel, idiopathique … Évaluation des complications Proposition de prise en charge

La prévention Bouleverse le schéma « du symptôme au diagnostic » Développement et diffusion des bilans de dépistage lourd, complexe et coûteux signification pathologique d’une anomalie biologique ou morphologique; Réflexions: frontières entre le normal et le pathologique frontières entre le normal et l’optimal risque de décision thérapeutique inappropriée pour un diagnostic posé en excès Grossesse, éducation

Le savoir être

La relation médecin/malade

Une Relation humaine, asymétrique Demande(s) Signe(s), symptôme(s) Résultat Attente d’une réponse Le patient Confiance Respect Dignité Qualité du soin Identifier la demande Identifier la maladie Apport d’une réponse Résultat Le médecin

Confiance, attente d’un résultat La poignée de mains Le regard L’écoute Les gestes Les mots Les explications Adaptation de l’attitude En fonction du lieu de la consultation: ville, hôpital, cabinet En fonction de l’âge du patient

Confiance, attente d’un résultat Apprendre à connaître son patient Adaptation du médecin Hiérarchiser les questions Exemple: Qu’est ce qui vous amène? Comment allez-vous depuis la dernière consultation? Qu’attendez-vous de la consultation?

L’attitude du patient Très variable Contact: de facile à ….

L’attitude du patient Présence ou non d’un entourage Attente du malade : Contrôle des symptômes Diagnostic et éventuelle guérison Refus de soins Inaptitude au consentement aux soins référent médical

Le médecin Un savoir Un savoir faire Une expérience de vie, une histoire de vie: des joies, des peines, des souvenirs Un inconscient Transfert et contre transfert: A travailler

Apprenti docteur mais futur médecin

Le médecin: à chacun son style

Consultation de chirurgie à l'Hôtel-Dieu, vers 1910 © Archives de l'AP-HP

Le médecin: à chacun son style, mais Etre humain Respecter la dignité Tenue vestimentaire Etre patient Être observateur La juste distance Avoir de bonnes connaissances médicales Etre conscient de ses limites Savoir synthétiser Privilégier l’examen clinique

L’interrogatoire: C’est l’essentiel

L’examen clinique: comment? La technique La mise en confiance Le respect du patient Une pièce chauffée Une installation confortable Un patient déshabillé Une position différente en fonction de la région examinée, Debout et couché Explications des gestes et résultats

L’examen clinique: pourquoi? Quête du diagnostic Relation de confiance Représentation du médecin Représentation de l’examen clinique pour le patient:

Et pourtant…

Le diagnostic et le patient Diagnostic sous-tend choix du moyen de guérison ou de soulagement Certitude du diagnostic Pas de cheminement intellectuel / diagnostic Incompréhension de la recherche de signes / plainte Ne veut pas être considéré comme un objet au cours de la démarche diagnostique Exigence/ diagnostic: précision du diagnostic, diagnostic syndromique et celui d’une maladie. cause et relation de cause à effet Pronostic parfois confondu avec diagnostic

Le diagnostic… et après… Le but final du diagnostic est l’identification d’une maladie pour une prise en charge appropriée Connaissance du médecin de la prise en charge « nécessaire »/diagnostic et pronostic Annonce diagnostique et pronostique Argumentation de la prise en charge théorique Proposition de prise en charge/diagnostic et pronostic Acceptation ou non, compromis avec le patient

Annonce diagnostique et pronostique Moment particulier et unique Fonction de la gravité de la maladie (guérison, maladies chroniques, pronostic vital) « La vérité aux malades », désir de ne pas savoir Fonction de l’environnement Accompagnement

Notre objectif d’enseignant Demande(s) Signe(s), symptôme(s) Résultat Attente d’une réponse Le patient Confiance Respect Dignité Qualité du soin Identifier la demande Identifier la maladie Apport d’une réponse Résultat Le médecin

Hippocrate (460-356 av JC) « La Vie est courte, l’Art est long, l’Occasion est prompte à s’échapper, L’Empirisme est dangereux, le Raisonnement est difficile » « Il faut non seulement faire soi-même ce qu’il convient, mais encore être secondé par le malade, par ceux qui l’assistent et par les choses extérieures »

Objectifs Objectif de la démarche médicale Définir le « rôle » du patient dans la démarche médicale Définir le « rôle » du médecin dans la démarche médicale Enoncer les qualités nécessaires du médecin dans la relation médecin/malade Enumérer et argumenter les éléments clés pour se présenter au patient Connaître le plan d’une observation médicale Connaître les définitions: sémiologie, signes, symptômes, syndrome, maladie

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Ressources pédagogiques Module « Apprentissage de l'exercice médical ». La Démarche Qualité en Médecine. Pr Charles HONNORAT. Pr Jacques BOUGET Démarche clinique médicale en maïeutique. © Université Médicale Virtuelle Francophone La démarche diagnostique en médecine, Faculté de Médecine Paris Descartes. Module 1. 2008. H. Falcoff La démarche diagnostique. Académie de médecine. Rapport. P Godeau