Le paludisme : quoi de neuf ? Révision 2007 de la conférence de consensus 1999 Matthieu Revest Maladies Infectieuses et Réanimation Médicale CHU Rennes FMC Lorient, 08 mars 2008

1.Épidémiologie 2.Comment réduire les délais diagnostics ? 3.Comment évaluer l’urgence ? 4.Quel traitement d’une forme non compliquée à P. falciparum ? 5.Comment prévenir le paludisme d’importation ? 6.Jouons un peu Plan

1.Épidémiologie 2.Comment réduire les délais diagnostics ? 3.Comment évaluer l’urgence ? 4.Quel traitement d’une forme non compliquée à P. falciparum ? 5.Comment prévenir le paludisme d’importation ? 6.Jouons un peu Plan

Épidémiologie Paludisme dans le monde 2,3 milliards de personnes vivant en zone d’endémie 41% pop mondiale 300 à 500 millions de cas de paludisme maladie par an 90% en Afrique intertropicale 1 à 2 millions de décès par an Surtout enfants africains de moins de 5 ans Source OMS, 2006

Épidémiologie

Paludisme importé en France métropolitaine Entre 6000 et 7000 cas par an –90% Afrique –85% P. falciparum Risque de développer un paludisme par mois d’exposition sans prophylaxie: –1 à 3% en Afrique –0,05% en Asie ou Am du Sud 20 décès par an BEH, n°32, 2006

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Diagnostic Tests sanguins rapides Basés sur la détection d’antigènes ou d’enzymes parasitaires Permettent un diagnostic rapide et parfois un diagnostic d’espèce: –Test ICT: Ag HRP2: spécifique P. falciparum –pLDH: plusieurs espèces –Aldolase: plusieurs espèces Peuvent rester + après épisode aigu: –Jusqu’à 14 jours pour ICT

Diagnostic Protocole de diagnostic

Diagnostic Autres éléments importants Importance +++ de l’information des patients : –Donnée avant le départ : conseils au voyageur –Toute prophylaxie ne protège pas à 100% –Consultation impérative si fièvre au retour des tropiques –70% des paludismes d’importation concernent des migrants Bonne valeur prédictive de la thrombopénie Un traitement présomptif peut être envisagé chez un patient avec forte suspicion diagnostique et signes de gravité, mais : –Seulement en l’absence de disponibilités de diagnostic biologique –Doit rester l’exception en France métropolitaine

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10 signes de gravité reconnus par l’OMS Réactualisés en 2000 Validés en zone d’endémie Valeur chez le voyageur ? Evaluation de l’urgence Signes de gravité

Evaluation de l’urgence Valeur pronostiqueCritères cliniques et biologiquesFréquence +++Défaillance neurologique: –Obnubilation, confusion, somnolence, prostration –Coma (GCS<11) +++ Défaillance respiratoire: –PaO2<60mmHg et/ou SpO2<90% en air ambiant –Si ventilation: PaO2/FiO2<300mmHg + +++Défaillance hémodynamique: –Tas<80mmHg –Amines vasoactives –signes d’insuffisance circulatoire ++ Convulsions répétées: au moins 2 par 24h+ ++Hémorragie+ +Ictère: clinique ou bilirubine totale > 50µmol/L+++ +Hémoglobinurie macroscopique+ +Anémie importante (Hb<7g/dL; Ht<20%)+ +Hypoglycémie < 2,2mmol/L+ +++Acidose (Bicar < 15mmol/L; pH < 7,35)++ +++Hyperlactatémie++ +Parasitémie > 4%+++ ++Insuffisance rénale: –Créatininémie > 265 µmol/L ou urée > 17 mmol/L –Diurèse < 400 mL/24h malgré réhydratation +++

Evaluation de l’urgence Valeur pronostiqueCritères cliniques et biologiquesFréquence +++Défaillance neurologique: –Obnubilation, confusion, somnolence, prostration –Coma (GCS<11) +++ Défaillance respiratoire: –PaO2<60mmHg et/ou SpO2<90% en air ambiant –Si ventilation: PaO2/FiO2<300mmHg + +++Défaillance hémodynamique: –Tas<80mmHg –Amines vasoactives –signes d’insuffisance circulatoire ++ Convulsions répétées: au moins 2 par 24h+ ++Hémorragie+ +Ictère: clinique ou bilirubine totale > 50µmol/L+++ +Hémoglobinurie macroscopique+ +Anémie importante (Hb<7g/dL; Ht<20%)+ +Hypoglycémie < 2,2mmol/L+ +++Acidose (Bicar < 15mmol/L; pH < 7,35) Hyperlactatémie ++ +Parasitémie > 4%+++ ++Insuffisance rénale: –Créatininémie > 265 µmol/L ou urée > 17 mmol/L –Diurèse < 400 mL/24h malgré réhydratation +++

Evaluation de l’urgence Critères de traitement ambulatoire CliniquesBiologiquesContexte Pas de signe de gravité Pas d’échec d’un premier traitement Pas de trouble digestif Disponibilité d’un diagnostic parasitologique fiable, avec contact direct entre biologiste et clinicien Parasitémie < 2% Plqt > /mm 3 Hb > 10g/dL Créat < 150µmol/L Pas de terrain fragilisé Pas de grossesse Patient entouré Garantie d’une bonne observance Garantie d’une délivrance immédiate des traitements Proximité d’un centre hospitalier Possibilité d’une consultation de suivi à J3, J7 et J28

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Quatre antipaludiques principaux actuels : –Quinine : Quinine Lafran ®, Quinimax ®, Quinoforme ® –Méfloquine : Lariam ® –Atovaquone-proguanil : Malarone ® –Artéméther-luméfantrine : Riamet ®, Coartem ® Agissent tous au stade érythrocytaire Traitement des formes simples à P. falciparum Traitements disponibles

Association synergique entre atovaquone (cyt b) et proguanil (antifolinique) Bonne tolérance, mais possible vomissements A prendre au cours d’un repas (lacté) Pas de contre-indication Pas de galénique adaptée au très jeune enfant Posologie : –Curatif : 4 cp à H0, H24, H48 –Prophylaxie : 1/j dès le 1er jour et jusqu’à 7 jours après le retour Traitement des formes simples à P. falciparum Atovaquone-proguanil : Malarone ®

Dérivé de l’artémisine (Artemisia annua) Efficacité +++ dans le traitement des paludismes non compliqués mais également pour le paludisme grave Effets secondaires : peu fréquents –Céphalées, vertiges –troubles digestifs Contre-indications : –1 er trimestre de grossesse –Allongement du QT et trouble de conduction A-V de haut degré –Insuffisance hépatique et rénale sévère Posologie : –24 cp à prendre sur 60 heures –4cp à H0, H8, H24, H36, H48 et H60 –En gros, 4cp 2x/j pendant 3 jours Traitement des formes simples à P. falciparum Artéméther-luméfantrine : Riamet ®, Coartem ®

En première ligne : –Atovaquone-proguanil –Artéméther-luméfantrine En deuxième ligne : –Quinine –Méfloquine Cas particuliers : –Femme enceinte : Quinine, atovaquone-proguanil, méfloquine –Amazonie (dont Guyane), zone frontalière entre la Thaïlande, le Myanmar, le Laos et le Cambodge : Artéméther-luméfantrine Quinine + doxycycline ou clindamycine Traitement des formes simples à P. falciparum Recommandations : adultes

En première ligne : –Méfloquine –Atovaquone-proguanil –Artéméther-luméfantrine En deuxième ligne : –Quinine –Halofantrine D’une manière générale : –Fréquence plus élevée des troubles digestifs chez l’enfant –A priori, hospitalisation systématique : Toute la durée du traitement chez le jeune enfant Les 24 premières heures chez l’enfant plus grand Traitement des formes simples à P. falciparum Recommandations : enfants

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Prévention Protection contre la piqûre

Prévention Protection contre la piqûre BEH, n°23-24, 2006

Prévention

Chimioprophylaxie BEH, n°23-24, 2006

Indications limitées : –Isolement : plus de 12 heures d’une structure de soins –Aux séjours rapprochés ou prolongés sans chimioprophylaxie –Adultes Il est alors impératif : –Que le patient comprenne les indications et les modalités du traitement –Avis médical le plus vite possible Quelles molécules ? –Atovaquone-proguanil –Artéméther-luméfantrine Prévention Place du traitement de réserve

1.Épidémiologie 2.Comment réduire les délais diagnostics ? 3.Comment évaluer l’urgence ? 4.Quel traitement d’une forme non compliquée à P. falciparum ? 5.Comment prévenir le paludisme d’importation ? 6.Jouons un peu Plan

Gondulff, 20 ans, est revenu de Rép. Démocratique du Congo depuis 10 jours Depuis 2 jours diarrhées puis céphalées et fièvre Cliniquement : –TA 130/70, pouls : 90/min, FR= 14/min, t°: 39°C –Pas de signe neuro sauf céphalées Cas clinique 1

Vaccinations à jour, dont FJ Pas de chimioprophylaxie Voyage « en brousse » Frotti sanguin: P. falciparum, 2% Cas clinique 1 Traitement ?

Juliette va au Cameroun pendant 4 semaines Pas d’antécédent Pilule Elle vous pose la question de la prévention du paludisme Cas clinique 2

Nouveaux traitements Traitements disponibles MoléculesCuratifProphylaxie Quinine (Quinimax ®, Quinoforme ®, Quinine Larfan ® )+++- Amino-4-quinoléines: –Chloroquine (Nivaquine ® ) –Chloroquine+proguanil (Savarine ® ) –Amodiaquine (Flavoquine ® ) Amino-alcools: –Méfloquine (Lariam ® ) –Halofantrine (Halfan ® ) –Luméfantrine (Riamet ® ) ++ +/ Antifoliniques: –Sulfadoxine-pyriméthamine (Fansidar ® ) –Proguanil (Paludrine ® ) –Chlorproguanil-dapsone (Lapdap ® ) +/ Atovaquone (+proguanil=Malarone ® )+++ Dérivés du qinghaosu: –Artéméther (Paluther ® ) –+ luméfantrine (Riamet ®, Coartem ® ) Cyclines (Doxypalu ®, Vibramycine ® )+/-+++

Paludisme chez l’adulte

Paludisme chez l’enfant

Révision 2007 conférence de consensus 1999: p_spilf.php BEH, n°23-24, 2006 BEH, n°32, 2006 BEH, n°25-26, 2007 SEAQUAMAT group, Lancet 2005; 366: Références

C’est chouette les voyages !