Les traumatismes vertébro-médullaires I.F.S.I. Saint-Egrève 28 Octobre 2009. Dr Romain CARRON Service de neurochirurgie CHRU de Grenoble.

Les traumatismes vertébro-médullaires Généralités ,épidémiologie, pré-requis anatomique et physiologique. Classification anatomo-fonctionnelle des lésions et leur risque. Prise en charge thérapeutique. Rôle propre de l’infirmière

Epidémiologie données chiffrées en France Données françaises imprécises. 600 000 handicapés en France. 1% de la population française. 40 000 personnes ( para ou tétraplégiques). Tétraplégiques (50% des blessés médullaires – 700 nouveaux cas an).

Epidémiologie Incidence: 1000-1300 nouveaux cas /an. Population jeune ( 60% < 25 ans) Masculine. Facteurs étiologiques.

Épidémiologie Facteurs étiologiques Accident de circulation (49% des cas) - voiture. - deux roues (moto). Accidents de travail. Sport (Ski, parapente). Tentative de suicide. Alcool ++.

Les traumatismes vertébro-médullaires dans notre région. Causes les plus fréquentes Accident de voie publique. Accident de sport.  Ski.  Parapente.

La colonne vertébrale

La segmentation rachidienne Rachis cervical Rachis thoracique (dorsal) Rachis lombaire

Le rachis cervical supérieur Condyles occipitaux. Atlas (C1). Axis (C2). Processus odontoïde (Dent de l’axis). Disque C2-C3.

Le rachis cervical supérieur Condyles occipitaux. Atlas (C1). Axis (C2). Processus odontoïde (Dent de l’axis). Disque C2-C3.

Le rachis cervical inférieur C3 à C7. Vertèbre cervicale « type ». Largeur relative du canal rachidien.

Le rachis thoracique 12 vertèbres dorsales (T1-T12). Étroitesse du canal vertébral ++. Grill costal. Gravité des atteintes thoraciques.

Le rachis thoracique 12 vertèbres dorsales (T1-T12). Étroitesse du canal vertébral ++. Grill costal. Gravité des atteintes thoraciques.

Le rachis lombaire 5 vertèbres lombaires (L1 à L5) Charnière dorso-lombaire. Zone de prédilection Fracture de L1.

Le rachis lombaire 5 vertèbres lombaires (L1 à L5) Charnière dorso-lombaire. Zone de prédilection Fracture de L1.

Le segment mobile rachidien Eléments de cohésion disco-ligamentaires entre chaque niveau vertébral. Notion d’instabilité.

Les éléments disco-ligamentaires de cohésion intervertébrale Ligament vertébral commun antérieur et postérieur. Longitudinal ventral et dorsal Ligament jaunes Ligaments inter-épineux Ligaments supra-épineux.

Le canal vertébral Le contenu La moelle (De C1 à L2) Les racines de la queue-de-cheval (L2 à S2)

Croissance différentielle moelle et colonne vertébrale

Niveaux médullaire et rachidiens Décalage entre le niveau d’atteinte de la moelle et la vertèbre fracturée. Cas d’une fracture de T8. Paraplégie T10.

Le contenu du canal vertébral Éléments neuro-méningés

Le contenu du canal vertébral Éléments neuro-méningés

Physiologie médullaire Voies de la motricité. Voies de la sensibilité. Fonction végétative (système sympathique). Fonctions génito- sphinctériennes Fonctions respiratoires. Innervation du diaphragme (nerf phrénique (C4).

Principales voies sensitivomotrices de la moelle

Classification anatomo-fonctionnelle des traumatismes vertébro-médullaires.  Lésions disco-ligamentaires.  Lésions disco-corporéales.  Lésions mixtes.

Lésions disco-ligamentaires Atteinte des moyens d’union ligamentaires inter-vertébraux. (SMR) Pas de tendance spontanée à la cicatrisation. Instabilité rachidienne. Neuro-agressivité. Type prédominant au niveau cervical.

Lésions disco-ligamentaires Entorses graves. Luxation uni ou bi-latérale. Fracture/luxation. Instabilité.

Les lésions disco-corporéales Lésion intéressant le corps vertébral. 3 stades (gravité croissante). Simple tassement à l’éclatement vertébral (« burst » fracture) Région dorso-lombaire.

Les lésions disco-corporéales de gravité croissante

Les lésions disco-corporéales les risques Fragment intra-canalaire. Compression des éléments neuro-méningés. Neuro- agressivité.

Les lésions mixtes Association des deux types précédents. Gravité souvent majeure. Traitement chirurgical.

Prise en charge thérapeutique Pré-hospitalière (SAMU/ SMUR) Tout blessé suspect de traumatisme vertébro-médullaire doit être mobilisé avec précaution. (Lésion rachidienne potentiellement instable, aggravation neurologique possible) Collier cervical rigide. Mobilisation en bloc. Respect axe tête- cou- tronc. Pas de mobilisation intempestive.

Prise en charge thérapeutique Examen clinique - Général ( Crâne, Thorax, Abdomen, membres)  Recherche de lésions associés. - Paramètres hémodynamiques, respiratoires. - Spécifique : neurologique. Troubles de conscience : « Tout malade comateux est un traumatisé vertébro-médullaire jusqu’à preuve du contraire ». Mobilisation en bloc( Matelas coquille).

Examen neurologique Analyse de la motricité (des 4 membres). Déficit moteur (complet ou incomplet, intensité, niveau ). Analyse de la sensibilité. Déficit complet ou incomplet (modalités sensitives concernées). Fonctions sphinctériennes. Examen périnéal ( anesthésie en selle, béance anale au toucher rectal).

Synthèse de l’examen neurologique 2 cas de figures Examen neurologique NORMAL . Existence de troubles neurologiques.

Cas du patient déficitaire 2 cas de figure. Déficit complet ou incomplet. Niveau lésionnel . Risques spécifiques . Fiche d’évaluation neurologique. Grande prudence pronostique initiale.

Définitions utiles Paraplégie : Déficit moteur des deux membres inférieurs. Tétraplégie : Déficit moteur intéressant les 4 membres. Complète : Abolition de toute motricité volontaire ou de toute sensibilité conscience sous- lésionnelle. Incomplète : Persistance d’une motricité ou d’une zone de sensibilité sous lésionnelle.

Les dermatomes, indicateurs du niveau lésionnel médullaire

Niveau lésionnel des lésions médullaires hautes C 4 et au-dessus Pronostic vital engagé par atteinte des centres phréniques (Insuffisance respiratoire iaguë) C5 Fonction diaphragmatique intacte Tétraplégie complète Sensibilité perçue par tête, cou et épaule C6 Deltoïdes et biceps présents Flexion du coude possible Sensibilité présente sur la face externe du bras C7 Présence des muscles radiaux : extension du poignet Sensibilité : Face externe de l'avant-bras C8 Présence du triceps : extension du coude Présence des extenseurs des doigts Sensibilité de la face externe du membre supérieur T1 Présence des fléchisseurs des doigts Sensibilité : Face interne du bras et de l'avant-bras

Risques spécifiques Phase aiguë : choc spinal Troubles neurovégétatifs (dysfonction du système sympathique). Vasoplégie ,collapsus cardiovasculaire, bradycardie (lésion médullaire haute) Insuffisance respiratoire aiguë (lésion au dessus de C4). Rétention urinaire.

Fiche d’évaluation neurologique Score ASIA. Motricité et sensibilité détaillée des quatre membres. Examen périnéal. Troubles sphinctériens. Valeur médico-légale.

Cas du patient non déficitaire Options thérapeutiques. Douleurs rachidiennes. Déformations. Troubles de la statique rachidienne. Instabilité ou non.

Examens complémentaires Radiographies standards Face, profil, ¾ Niveau cervical Niveau dorso-lombaire Scanner rachidien

Scanner du rachis

Modalités thérapeutiques Traitement orthopédique non chirurgical. Traitement chirurgical.

Traitement orthopédique Fonctionnel, symptomatique. Immobilisation par collier cervical souple, rigide. Minerve moulée 3 appuis. Corset. Halo.

Finalités du traitement chirurgical Fixation (ostéosynthèse). Décompression neuro-méningée (laminectomie). Correction des troubles de la statique rachidienne.

Choix du traitement En urgence ou non. Instabilité de la lésion traumatique. Existence de signes neurologiques. Troubles importants de la statique du rachis. Terrain Contexte clinique (lésions associées).

Exemples de traitement chirurgical Cas d’une luxation cervicale C5-C6 - Accident de voie publique - Lésion disco-ligamentaire sévère. - Luxation cervicale avec accrochage articulaire bilatéral C5-C6. Traitement - Réduction sous anesthésie. - Abord cervical antérieur Dissectomie + greffe. Ostéosynthèse C5-C6 .

Luxation cervicale bilatérale C5-C6 avant et après traitement (Dr Ashraf) Pré-opératoire Post-opératoire

Lésions de la charnière dorso-lombaire -Accident de ski, pas de troubles neurologiques -Fracture disco-corporéale de L1. Traitement: Chirurgie par voie postérieure. Laminectomie Ostéosynthèse Th11 à L2-

Cas d’une lésion médio-thoracique - Accident de ski, - Paraplégie complète. - Lésion mixte en Th4-Th5. - Traitement Chirurgie par voie postérieure Laminectomie. Ostéosynthèse pluri-étagée.

Cas d’un traitement orthopédique Accident de ski, Pas de troubles neurologiques. Lésion disco-corporéale de L1. Facture tassement cunéiforme Traitement Orthopédique ( Corset)

Rôle spécifique de l’infirmière dans la prise en charge des blessés vertébro-médullaires

Panorama des missions de l’infirmière Prévention des complications du décubitus. Complications multiples Redoutables. Aide spécifique pour les actes de la vie quotidien (handicap) Education gestuelle et technique (auto-sondage) Soutien psychologique (patient et son entourage.

Complications du décubitus Cutanées Thrombo-emboliques. Urinaires. Pulmonaires.

Complications urinaires En pré-opératoire Rétention aiguë d’urine. Pose d’une sonde urinaire systématique. Risque infectieux et lithiasique. Complications rénales. Stimulation des boissons pour diurèse abondante. (1.5 à 2L jour)

Participation à prise en charge des troubles sphinctériens. Éducation à l’ auto sondage intermittent (pluri-quotidien (6-7)j). Éducation des patients à l’hygiène lors de la pose. Agents pharmacologiques. Traitement des infections urinaires.

Complications pulmonaires Décompensation respiratoire. Multi-factorielle. Paralysie des muscles respiratoires accessoires (intercostaux) Infections : Encombrement broncho-pulmonaire, nosocomiales. Iatrogène : morphiniques. Thrombo-embolique.

Complications thrombo-emboliques - Fréquentes, potentiellement graves. - Contention élastique des membres inférieurs (bande Biflex). - Traitement anti-coagulant préventif (HBPM). - Surveillance régulière de l’état vasculaire. - Echo-doppler veineux (Contrôle fréquent)

Complications cutanées Escarres (quelques heures) Facteurs favorisants : Immobilité, vasoplégie cutanée, sensibilité altérée. Surveillance : Points d’appui,état cutané. Moyens : Lit adapté matelas anti-escarre, changements de position réguliers.

Autres soins spécifiques Soins digestifs Pose sonde naso-gastrique (siphonnage). Ileus paralytique. Vidange de l’ampoule rectale (fécalome), massage abdominal. Troubles de la thermo-régulation. (sueurs, hyperthermie)

Surveillance post-opératoire Usuelles : Constantes. Examen neurologique (aggravation ou régression d’un déficit). Fonctions sphinctériennes. Drains de redon (quantité,nature de l’écoulement). Ablation des drains à la 48 heure. Décubitus latéral alterné. (Pas d’appui sur la cicatrice). Lever précoce au premier jour si possible.

Aide pour les actes de la vie quotidienne Handicap Situation de dépendance Prise des repas. - Toilette. - Communication.

Soutien psychologique Patient et son entourage. Violence psychique considérable. Relations difficiles Vécu de la situation de dépendance Identification et empathie vis-à-vis de patients jeunes. Multiples questions délicates (sexualité, procréation, avenir professionnel).

Merci de votre attention