SOINS INFIRMIERS AUX PATIENTS NEPHRECTOMISES Soins pré-opératoire et post-opératoire BALLOUX Stéphanie / VIEMONT Isabelle Promotion 2008/2001 IFCS

Définition Néphrectomie : ablation totale ou partielle d’un rein Néphrectomie simple : ablation du rein après ligature des pédicules vasculaires et de l’uretère. Néphrectomie élargie : simple plus ablation de la glande surrénale, de la graisse péri rénale et plus ou moins les ganglions latéraux aortiques (cancer du rein) Néphrectomie partielle : exérèse plus ou moins étendue, lorsque le rein n’est pas détruit complètement.

Les voies d’abords Lomboscopie : voie d'accès directe au rein = voie rétro péritonéale Incision par voie sous-costale : Attention aux problèmes respiratoires.Voie intra péritonéale.

Les voies d’abords Incision par lombotomie ou rétropéritonéale : Incision entre la 12 et la 13ème paire de côtes. Geste douloureux. Thoraco-abdominale ou Médiane sus ombilicale Rare. Incision au-dessus de l'ombilic, jusqu'à l'appendice xiphoïde. Voie d'abord large. Utilisé lorsqu'il est nécessaire de pratiquer un curage ganglionnaire ou s'il faut examiner l'abdomen à la recherche de métastases.

Les soins pré opératoires spécifiques L'information du patient Répondre aux questions du patient, sur son devenir. donc Informer. Vivre avec seul rein ne pose aucun problème pour la vie future, pour la diurèse, ... . Il est nécessaire de se préserver de toute infection urinaire et d’avoir une bonne surveillance de la fonction rénale. Néphrectomie nécessite un passage en Réa environ 24h

Les soins pré opératoires spécifiques Expliquer le but des examens que demandera le médecin Évaluer la fonction rénale : Urée, créatinine,ionogramme sanguin : Sert à évaluer si le rein controlatéral fonctionne bien ECBU : Si infection, ATB quelques jours. Bilan pré opératoire : NFS , plaquettes, bilan hémostase, groupe sanguin, rhésus, RAI de moins de 72 heures

Les soins pré opératoires spécifiques Préparation à l'anesthésie : Fonctions respiratoire et cardiaque : plus la cicatrice sera près des côtes, plus il y aura des difficultés respiratoires.

Les soins pré opératoires spécifiques Préparation de bloc Préparation classique. Préparation cutanée = de la poitrine au pubis inclus. Attention avant de débuter la préparation toujours vérifier que le consentement éclairé est signé par le patient.

Les soins post opératoires Intervention d'environ 1h30 à 2h, sous anesthésie générale. Le patient est porteur : Une VVP ou VVC, avec programme d'électrolytes, antalgiques, ATB Pansements

Les soins post opératoires Redon Sonde vésicale, qui ne restera pas longtemps en place (+/2-3j). PCA d'antalgiques (Morphine) +/_ oxygénothérapie Sonde nasogastrique

Les soins post opératoires Les problèmes à surveiller/ Risques Problème respiratoire : Patient intubé / extubé en Réa Risque majoré si problème respiratoire antérieur Position demi-assise pour faciliter les mouvements respiratoires Vérifier la saturation, la fréquence respiratoire Administrer l'oxygène et aérosol si prescription médicale

Les soins post opératoires Problème respiratoire(suite) : Signes à dépister : si hypoxie = cyanose / si hypercapnie = sueurs et HTA Troubles respiratoires = dyspnée et tachycardie Selon le type d'intervention qui à été réalisée : radio pulmonaire (afin de vérifier la bonne position de la VVC et vérifier l'absence de brèche pulmonaire et donc de pneumothorax)

Les soins post opératoires Problème hémodynamique : Scope en Réa Surveiller : TA, pulsations (important = va être le reflet de la fonction rénale) =>HTA si mauvaise fonction rénale

Les soins post opératoires Problème urinaire : Oligurie du rein restant(souvent : injection de Lasilix® pour relancer la diurèse) Vérifier l'absence de globe vésical si pas de sonde urinaire Surveillance de la diurèse horaire Bilan des entrées et des sorties ECBU de contrôle

Les soins post opératoires Risque hémorragique : (lié à un lâchage de sutures de l'artère rénale ou de la veine rénale) Signes => augmentation de la quantité de sang dans le Redon, => augmentation du pouls et baisse de la tension Hémorragie => patient repris au bloc

Les soins post opératoires Douleur : Peut – être due à une résection de côtes, ou à la proximité des incisions Prescription médicale d'antalgiques : PCA + bolus Évaluation de la douleur++

Les soins post opératoires Risque infectieux : Liées à toutes les portes d'entrées (VVP ou VVC, drain, cicatrice, SU, ...) Surveillance des points d'entrée, de la T°C Soins de sonde U++

Les soins post opératoires Risque thrombo-embolique : Lié à l'immobilité,donc après prescription médicale lever précoce, au fauteuil, à J1 Prescription médicale d'HBPM Port des bas de contention

Les soins post opératoires Transit et alimentation : Attention si laparotomie signes d’occlusion Sinon : reprise du transit dans 24 à 48h Reprise de l'alimentation sur prescription médicale et après avoir retirer la sonde nasogastrique et dès l'apparition de gaz

Risques spécifiques à la néphrectomie partielle Risque de fuites urinaires • Par la cicatrice, présence d'urines dans le Redon +/-le pansement • Souvent = rupture des sutures au niveau de l'incision • Ces fistules vont se cicatriser spontanément • Mais si les urines continuent de s'écouler, le chirurgien va poser une sonde urétérale en aspiration (but = assécher pour permettre la cicatrisation)

Risques spécifiques à la néphrectomie partielle Risque d'infarctus du rein • Peut – être lié au clampage des vaisseaux pendant l'intervention • Rare • Signes : syndrome infectieux ou hémorragie extériorisée (par le pansement) • Surveillance de la T°c et du pansement

Les jours suivant l’intervention J1 sur prescription médicale arrêt O2, RP, bilan sang (iono, NFS) ,ablation SU sur rôle propre :surveillance reprise de transit, hyperhydratation, surveillance diurèse ++, douleur, redons, réfection du pansement

Les jours suivant l’intervention J2 sur prescription médicale reprise de l’alimentation (BYC) ablation SNG, bilan sanguin (ionogramme sanguin, NFS), réfection du pansement J6-J7 sur prescription médicale : ablation du ou des redons Le patient sort de l'hôpital 8 à 10j après l'intervention (temps plus court si cœlioscopie)

Conseils au patient néphrectomisé Garder le même apport hydrique (1,5 l d'eau/ 24h) Éviter de se retenir d'uriner Hygiène : toilette intime minutieuse avec un savon doux

Conseils au patient néphrectomisé Si laparotomie : ne pas porter de charges lourdes Porter sur soi un papier avec la mention « néphrectomisé » (ex : pour qu'on ne lui prescrive pas de médicaments néphrotoxique)

Conseils au patient néphrectomisé Donner au patient un RDV de contrôle 6 semaines plus tard, avec une ordonnance pour faire un ECBU Surveiller la cicatrice si ce n'était pas une cœlioscopie En cas de cancer : surveillance à vie Les métastases peuvent apparaître n'importe quand (surtout pulmonaires) Surveillance scanner thoracique

Conseils au patient néphrectomisé Surveillance une fois / an, à vie Néphrectomie à cause d'une lithiase =prévention ++ pour éviter une récidive Si traumatisme du rein : une seule consultation 6 mois plus tard

Indications Ablation Voie d'abord Surveillance Risques Néphrectomie élargie carcinome rein, graisse péri rénale, Glande surrénal +/-curage ganglionnaire Voie antérieur trans péritonéale .paramètres vitaux .redons .la paroi abdominale(à la recherche d’un hématome) .douleur .voie veineuse périphérique .Sonde urinaire .hyperhydratation .sonde nasogastrique .RP (à la recherche d’une brèche pleurale) .risque hémorragique · risque de phlébite et d’embolie pulmonaire. · risque d’infection, en particulier de la paroi et du poumon adjacent. · complications digestives : retard à la reprise du transit intestinal ou véritable occlusion . ulcère de l’estomac. simple hydronéphrose, pyonéphrose, traumatisme avec lésion parenchymateuse ou vasculaire, petit rein Atrophique. rein trans-péritonéal Ou rétro-péritonéale Même que néphrectomie élargie + digestive si voie d'abord trans-péritonéale Même que néphrectomie élargie Urétéronéphrectomie destruction du rein et de l'uretère par un Processus infectieux ou inflammatoire, tumeur de la voie excrétrice rein, graisse péri rénale, glande surrénale, Curage ganglionnaire, uretère Médiane sus ombilicale idem partielle lithiase coraliforme qui envahit les calices rénaux, tumeur bénigne, en cas de rein unique pôle supérieur ou Pôle inférieur du rein héminéphrectomie Rétro-péritonéal Ou cœlioscopie Idem sauf RP .risque d'infarctus du rein .lâchage de sutures (donc fuite urinaires)

R : rein ; S : glande surrénale; U : uretère; Légende : R : rein ; S : glande surrénale; U : uretère; AR : artère rénale ; VR : veine rénale ; AO : aorte ; VCI : veine cave inférieure ; - - - : limites de la néphrectomie élargie hydronéphrose : destruction du rein, de façon mécanique ; survient souvent après un rétrécissement de la jonction pyélocalicienne ou une compression par une tumeur pyonéphrose : survient après une hydronéphrose infectée (après un calcul obstructif) oligurie : Diminution très importante de la diurèse allant jusqu'à sa suppression. Délégation à la Formation et au Développement des Compétences IFSI C .Foix,AP-HP Promotion 2006-2009