Situations particulières ALLAITEMENT MATERNEL Situations particulières P. Le Jeune PDE/ FF Formatrice Ecole de Puéricultrices/ fév 2008

SITUATIONS PARTICULIERES (1) ALLAITEMENT ET CESARIENNE

Naissance par césarienne Mode d’accouchement représentant 19,6% des naissances (2003), en augmentation régulière depuis quelques années Soit 1 naissance /5 dont 1 nce/4 chez les primipares

Conduites à adapter en fonction du contexte (1) Contexte « calme » Contexte d’urgence Maman-parents préparés = Coup de tonnerre ds un ciel bleu Charge de travail/bl obstétrical

Conduites à adapter en fonction du contexte (2) Contexte d’urgence Etat de santé maman Etat de santé bébé Terme(SA) Mode d’anesthésie -régionale Loco- AG

CONTEXTE DE CESARIENNE PROGRAMMEE Maman et bébé vont bien → hospitalisation classique en maternité Maman va bien mais bébé hospitalisé en néo-nat: → contexte de séparation précoce mère-enfant → nécessité de mettre l’allaitement en place ds ce contexte

Contexte de césarienne en urgence Cause? → Problème de santé de maman avec répercussion sur santé du bébé Ex: HRP, Sd de pré-éclampsie,DID… → problème de santé « x » de bébé (indépendamment de maman) Ex: SFA, RCIU… Maman possiblement hospitalisée ailleurs qu’en mater, bb en NN

Contexte du mode d’anesthésie(1) Césarienne sous AG → délais d’élimination des produits anesthésiques → bébé et maman endormis → pb de l’AVEU de bébé* → rencontre maman-bébé et donc tétée précoce forcément décalées Bb endormi qui ne démarre pas, mécanisme de la résorption alvéolaire perturbé

Contexte du mode d’anesthésie (2) Césarienne sous ALR: (rachi-anesthésie et péridurale) Points forts: → tétée précoce très vite possible (délais d’élimination des produits anesthésiques beaucoup plus courts) → pas d’effet d’endormissement de maman

Points faibles: → nécessité d’une aide plus « appuyée » le temps de la récupération complète des mbres inférieurs pour les mises au sein → pb de la disponibilité du personnel du BO → répercussion des produits utilisés sur - le délai de la montée laiteuse (souvent décalée de 24, 36 voire 48 h) - Phénomènes oedémateux plus importants*

Allaitement et césarienne: allaitement NON COMPROMIS si tétée retardée → Renforcer l’accompagnement

En pratique Incidences de la césarienne pour la maman - sur sa mobilité et sa douleur → aide à l’installation lors des mises au sein ++ → veiller au confort et à la tolérance de maman → positionner le bébé en fonction

Exemples de position (1) Pieds maman surelevés sur tabouret pour éviter de « tirer » sur la cicatrice Bébé calé pour éviter d’appuyer sur la cicatrice

Exemple de position (2) Bébé en position de rugby pour ne pas appuyer sur la cicatrice Pieds relevés pour ne pas « tirer » sur la cicatrice*

- sur sa montée laiteuse → soulager et drainer - sur son autonomie : → acquisition plus progressive possible - sur son état psychologique* → deuil de l’accouchement normal → culpabilité en fonction du contexte période de vulnérabilité… Cf cours M.Luce: la culpabilité est tjrs au coin du bois

Pour le bébé: - veiller au dépistage et au traitement de la douleur toujours possible * - veiller à la capacité du bébé à prendre correctement le sein* - vérifier que les ttt médicamenteux éventuels de la maman soient compatibles avec l’allaitement* *toujours en fonction du contexte de naissance Cf certains ttt anti-hta ds ttt pré-éclampsie

Césarienne, allaitement et séparation précoce mère-bébé: → mise en place de l’allaitement avec l’aide des méthodes dites alternatives* → gestion « au coup par coup » en fonction de: - l’état de santé, de la mobilité, du temps de présence de la maman, de sa fatique…et de son moral - l’état de santé, du terme du bébé

→ un bébé né par césarienne ne subit pas Rappel: → un bébé né par césarienne ne subit pas « la compression » des voies naturelles de sa mère: → bébé plus facilement encombré de glaires et donc plus facilement nauséeux* (attention aux stimulations orales négatives) Attention aussi au rertard de résorption

SITUATIONS PARTICULIERES (2) L’ALLAITEMENT DU BEBE PREMATURE P . Le Jeune PDE/FF Formatrice Mars 2008 Ecole de puéricultrices

L’allaitement du prématuré mission difficile

Mais pas… MISSION IMPOSSIBLE

Réputation de « parcours du combattant » …souvent justifiée…

Quelques chiffres Taux global de prématurité - en France: 6,2% (Enquête Périnatale 2003) - région ouest: 5,5% - en I & V: 4,8% (Réseau Bien-Naître en I& V) Gde prématurité: - en France: 1,1% des naissances - en I & V: 0,6%

Les différents stades de prématurité Prématurés: 33<Nce<37 SA Grands préma: 28<Nce<33 SA Prématurissismes: Nce<28 SA

Les caractéristiques du bébé préma*: (en fonction du terme/SA) Pas ou peu de réserves Bébé fatigable ++ Peu de phases d’éveil Très svt hypotonique Succion faible et/ou peu organisée Triade S/D/R pas ou peu effective* Inadéquation fréquente ++ entre: taille bouche bébé*/ taille mamelon maman

Rappel physiologique Réflexes nutritionnels - 10-12 SA: déglutition apparaît - 13-16 SA: réflexe de succion - 32 SA: coordination S/D possible +/- //R* - 30-32 SA: réflexe de fouissement Réflexes protecteurs 26-27 SA: réflexe nauséeux 26-27 SA/28-30 SA: réflexe de toux*

Même en cas de naissance très prématurée le nouveau-né a déjà acquis une grande expérience de la succion et de la déglutition

MAIS… La capacité à s’alimenter oralement suppose: LA COORDINATION succion/déglutition/respiration c’est-à-dire…

LA MAITRISE SIMULTANEE de l’ensemble des mouvements* de la cavité buccale (lèvres, langue, joues, mâchoires*…) De la capacité à protéger ses voies respiratoires Sur le plan neuro-musculairre

Maîtrise de la /SD/R pas avant 37 SA* Quand la coordination est insuffisante, la respiration est toujours interrompue par la déglutition*

A mettre impérativement en lien avec Les pathologies couramment rencontrées chez ces bébés: Patho respiratoires: MMH et DBP Apnées et bradycardies Patho digestives (entéropathie du préma)

Bénéfices de l’AM chez le préma* Bénéfices du lait maternel pour le préma: Nutritionnels Infectieux Allergiques Diminution du risque d’EUN* Développement neurologique* Développement visuel* (résultats variables selon les études)

diminution du risque et de la gravité de l’EUN Sur le plan digestif: Vidange gastrique et transit intestinal plus rapides Meilleure absorption des graisses* Meilleure colonisation bactérienne* diminution du risque et de la gravité de l’EUN

Lait maternel et bébé prématuré Caractéristiques du lait pré-terme: (lait secrété après l’accouchement avant terme et ce pdt 15 j ≈ ) → Composition différente du lait à terme

- Ac gras insaturés à ch moyenne - Lactoferrine et lysosyme Protéines PLUS DE: - Lymphocytes T et B - Ac gras insaturés à ch moyenne - Lactoferrine et lysosyme Protéines TCM IgA Vitamines A,D,E Lipides totaux Calcium - cuivre, zinc → Phase colostrale plus longue? Nutriments moins complexes que lait à terme et dc + faciles à utiliser pour un organisme immature

Bénéfices de l’AM pour une maman de bébé prématuré bénéfices du lait maternel pour la santé de son bébé Plaisir et besoin de la proximité physique avec son bébé Contribution ++ au soin de son bébé L’AM aide à faire face au stress et à la culpabilité +/- sous-jacente* Selon certaines études + cours M Luce

L’allaitement du préma Les challenges 1) Etablir, développer, entretenir et gérer la lactation 2) Maintenir la motivation 3) Passer de l’alimentation par SNG à l’alimentation autonome au sein 4) Maintenir le capital confiance de la maman en elle-même et en sa capacité à allaiter 5) Préparer la sortie et passer le relais

1) Etablir, développer, entretenir et gérer la lactation → en terme de timing de choix et/ou de décision d’allaiter* → en terme de quantité de lait produite (objectif: couvrir les besoins de bébé)

2) Maintenir la motivation/soutenir le choix → face à la gestion du quotidien* → face au stress induit par l’état de santé de bébé et aux « incidents de parcours » toujours possibles → face à la durée de l’hospitalisation* → face à l’utilisation d’unTL* Durée d’hospit:cf mémoirer DIU TL cf diaporama spécifique

3) Passage de l’alimentation par SNG à l’alimentation autonome au sein

Sans oublier… Les risques de mémorisation De sensations orales négatives* risque plus tard de refus du sein

4) Dans ce contexte: maintenir le CAPITAL CONFIANCE EN ELLE- MEME de la maman en SA CAPACITE A ALLAITER SON BEBE

5) Préparer la sortie et … passer le relais

L’allaitement du préma Mots-clefs: PATIENCE ET PERSEVERANCE

En pratique Quand commencer? → le plus TOT possible → ni le terme (ni gestationnel ni corrigé), ni le poids ne doivent être LE critère → le seul vrai critère: LA STABILITE DU BEBE (en particulier cardio-respiratoire) Tordre le coup aux idées reçues

1) Favoriser ++ le peau à peau Comment procéder? 1) Favoriser ++ le peau à peau → libre accès au sein → odeur du lait → le laisser «laper» tout seul 2) Veiller d’emblée à la bonne position au sein et si possible la bonne prise du sein* En rapport avec ce que bb est capable de faire: ouverture de bouche

POSITIONS DU BEBE PREMA AU SEIN Position classique inversée*++(1) Respect de l’alignement tête-cou-colonne vertébrale Hanches en flexion le + possible Bras écartés pour « étreindre » sa maman

Position classique inversée (2) Position facilitant: Un bon contrôle de la tête Un soutien global ++ de bébé (englobement) Main « libre » pour soutenir le sein

3) Respecter le rythme d’acquisition de bébé → dans un 1er temps: « Tétées-contact » ou « tétées plaisir » avec Succion Non Nutritive (SNN)

La succion non nutritive (SNN) Mode de succion qui se caractérise par des mouvements buccaux: - Rapides (2 succions/ secondes ou +) - Sans amplitude, de pression faible - En salves brèves séparées par des pauses +/- longues - Sans ingestion de liquide ou de lait

La SNN Chez le préma: Elle permet (selon certaines études): Une maturation + rapide du réflexe de succcion Un transit intestinal + rapide Une meilleure prise de poids Des bébés plus calmes Moins de désaturation pendant les alimentations /SNG Transition gavage / biberon-sein + rapide Sortie plus précoce

En résumé SNN 13-16 SA Rythme rapide Pression de succion faible Salves de succion courtes Pauses fréquentes et nombreuses S/D = 6:1-8:1 Pas de transfert de lait SN 30-32 SA (coordination S/D/R possible ds certains cas) Rythme lent Pression de succion forte Salves de succion longues Pauses rares S/D= 1:1 Transfert de lait +

MAIS tenir compte à la fois: → de l’âge gestationnel (AG) → du poids de naissance (PN) faible PN: < 2500 g Très faible PN: < 1500 g (ou 1200g) Extrèmement faible PN: <1000g (ou 750g) Au niveau de l’évolution et de ce qu’on lui demande

OBJECTIF: ATTENTES REALISTES ET PROGRESSIVES /capacités du bébé /possibilités maternelles

→ prévoir le temps « d’amorçage » du sein (économie d’énergie pour bébé) → Dès que la SN apparaît, nécessité de peser avant et après la tétée pour compléter au plus juste → se donner progressivement des objectifs de quantité par 8, 12, 24 h 5) Privilégier les méthodes alternatives* adaptées aux besoins et aux capacités de chaque bébé tant que les compléments sont nécessaires (SNG/SE, tulipe, tasse*, «paille*») * cf

4) Etre vigilant sur le passage entre SNN et succion nutritive (SN) →informer les mères sur les signes de transfert de lait → les aider à repérer les phases d’éveil et les signaux comportementaux de leur bébé pour gérer et synchroniser au mieux leur temps de présence → s’organiser pour que les tétées soient à distance d’un soin pénible ou fatigant (bain…)

Quel type de lait donner? de préférence, dans l’ordre: Lait de la maman frais tiré depuis – de 12 h* Lait de la maman réfrigéré Lait de la maman congelé Lait de la maman pasteurisé Lait de lactarium pasteurisé Lait de lactarium lyophylisé Lait artificiel pour prématuré (« lait pré… ») La France :l’1 des 2 derniers pays d’Europe à être aussi strict

6) Evaluer les progrès et l’efficacité de la succion → échelle de Nyqvist (1999) Qui cote 6 critères: Le fouissement Prise du sein dans la bouche Maintien du sein dans la bouche (durée) Existence de mouvements de succion Nb maxi de succion au cours d’une salve déglutition

Echelle de K.Hedberg Nyqvist Cette échelle n’évalue que la bucco-motricité Pas l’endurance à l’effort du bébé

→ séjour en chambre mère-enfant 6) Préparer la sortie, → séjour en chambre mère-enfant → se dégager de la balance* Autonomie et confiance de la maman NON

Ne pas perdre de vue que l’autonomie alimentaire est l’une des conditions sine qua none pour la sortie....

6) Organiser le suivi* et le soutien domicile PMI et associations de soutien aux mères allaitantes