DESC Réanimation médicale LESIONS INDUITES PAR LA VENTILATION MECANIQUE Ventilator Induced Lung Injury (VILI) DESC Réanimation médicale MARSEILLE 2008 Magali BISBAL François XERIDAT

Lésions induites par VM Premiers travaux Mais … Vt ? Webb et Tierney. Am Rev Respir Dis.1974

Lésions induites par VM Pins = 45 cmH2O Poumons normaux 20 min. 5 min. Dreyfuss et Saumon Am Rev Respir Dis. 1985

Lésions induites par VM Eau pulmonaire extravasculaire Poids sec du poumon exsangue Volume de distribution Albumine marquée Dreyfuss et Saumon Am Rev Respir Dis. 1985

Œdème pulmonaire induit par la VM  2 mécanismes Augmentation des pressions micro vasculaires Anomalies de la perméabilité alvéolo capillaire  Conséquences = altérations structurales Dreyfuss et Saumon Am Rev Respir Dis. 1985

Altérations structurales Dreyfuss et Saumon Am Rev Respir Dis. 1985

Mais… BARO ou VOLO Traumatisme ?

Lésions induites par VM Eau pulmonaire extravasculaire Poids sec du poumon exsangue Volume de distribution Albumine marquée Dreyfuss Am Rev Respir Dis. 1988

Notion de « Stress failure » Stress circonférentiel ( Pression capillaire transmurale ) Pression hydrostatique Stress longitudinal West AJP Lung 2003

Stress failure West JB, J Appl Physiol 1991 Effraction endothéliale Epithélium intact West JB, J Appl Physiol 1991

« Atélectrauma »

Atélectrauma Phénomène DYNAMIQUE Lésions de cisaillement Rôle de l’hétérogénéité des alvéoles Zone de sur distension Zone de contrainte Zone d’atélectasie

Atélectrauma Malhotra NEJM 2007

Ouverture- fermeture cycliques Steinberg AJRCCM 2003

Ouverture- fermeture cycliques Rôle protecteur de la PEP Contrôle TWEEN TWEEN + PEP Steinberg AJRCCM 2003

Instabilité alvéolaire Steinberg AJRCCM 2003

« Biotrauma »

Biotraumatisme Tremblay L, Slutsky AS J Clin Invest 1997

« Mécano transduction » Stimuli physique chimique Étirement de la matrice extracellulaire Transmission au cytosquelette via intégrines Molécule d’adhésion intercellulaire Activation des canaux Ca2+ (mécano récepteurs) Activation protéine kinase C Régulation de la transcription Cytokines pro inflammatoires et chimiotactisme

Vlahakis COCritCare 2003

« Mécano transduction » Transmission mécanique (MEC, cytosquelette, molécules adhésion…) Sur distension alvéolaire Augmentation perméabilité membrane Alv-cap + Canaux ioniques Ca2+ VILI + Protéines kinases C PNN + Régulation de la transcription Cytokines pro inflammatoires Signaux apoptotiques Chémokines

Génomique

Génomique 2 groupes de rats: Étude histologique à 30min. et 90min. Groupe controle non ventilé Groupe ventilé à 25ml/kg Étude histologique à 30min. et 90min. Biologie moléculaire à 30 min. COPLAND AJRCCM 2003

Modulation génique Facteurs de transcription Protéines de stress Médiateurs de l’inflammation COPLAND AJRCCM 2003

VILI sur poumon lésé Frank AJRCCM 2002

VILI sur poumon lésé Frank AJRCCM 2002

Conclusions LES VILI TOUS INTRIQUES A DIVERS DEGRES Barotrauma Volotrauma / Stress failure Atélectrauma Biotrauma / Mécanotransduction Génomique Lésions extrapulmonaires ? TOUS INTRIQUES A DIVERS DEGRES

Conclusion Aucun traitement des lésions de VILI n’existe Prévenir les VILI = Ventilation protectrice Empêcher la dérecrutement

Merci de votre attention Euh…c’est grave docteur? Oinhu LANCET 2003