JC Fricain PU-PH Pole odontologie et santé buccale CHU Bordeaux LE RISQUE ASSOCIE AUX PRESCRIPTIONS EN ODONTOLOGIE : évaluation et conduite à tenir JC Fricain PU-PH Pole odontologie et santé buccale CHU Bordeaux

Prescriptions Risques liés à l’anesthésie Interactions médicamenteuses les plus courantes: Antalgiques Anti inflammatoires Antibiotiques Antifongiques Risques liés à un état physiologique ou pathologique

Une carpule d’anesthésie ? Molécule anesthésique : amide – ester Vaso-constricteur : adrénaline – noradrénaline Conservateurs : sulfites – parabens - EDTA Solvant

MOLECULES ANESTHESIQUES familles Amides Articaïne Bupivacaïne Lidocaïne Mépivacaïne Prilocaïne  Métabolisme hépatique Esters Benzocaïne Cocaïne Procaïne Métabolisme plasmatique Utiliser les anesthésiques à fonction Amide AL à fonction Ester : allergisants

Molécules anesthésiques Quel amide? Puissance Délai d'action bref Durée d'action adaptée à l’acte Absence d’Effets indésirables Préférer Articaïne

VASOCONSTRICTEURS Actions locales TOXICITE vitesse de résorption quantité utilisée Quantité AL utilisée saignement durée d'action durée d'action AL

VASOCONSTRICTEURS Actions systémiques Récepteurs a Récepteurs Tissus a (A-NA) b b (A ) Coeur Excitations ectopiques Fréquence cardiaque Chronotrope + b inotrope + Contractibilite Résistance périphérique Résistance périphérique Dilatations Dilatations Vaisseaux Constriction Constriction a Hypotension transitoire Hypotension transitoire b Hypertension Hypertension a Poumons Contractions Bronchondilation b Utérus Contractions a Relâchement Relâchement Glandes salivaires Secrétions épaisses Secrétions épaisse a Métabolisme Glucides Insuline Glycogénolyse hépatique Glycogénolyse hépatique Glycogénolyse b Secrétions Secrétions a

Conclusion: pas de CI générale des vasoconstricteurs Peut on les utiliser dans les pathologies décompensées par le stress??? Secrétion basale d'Adrénaline 7 µg/minute Stress : 280 µg/minute Quantité dans une carpule de 1,8 ml dosée à 1/200000: 9 µg/minute Conclusion: pas de CI générale des vasoconstricteurs

VASOCONSTRICTEURS absence de contre indication Hyper ou hypo thyroïdie traitée HTA traitée Si HTA non stabilisée: milieu hospitalier, monitorage Fibrillation auriculaire Cardiopathies coronariennes traitées Asthme Diabète stabilisé Grossesse et allaitement Mais ne pas utiliser plus de 4 carpules et respecter règles injection ….

? Vasoconstricteurs Þ QUEL VASO-CONSTRICTEUR UTILISER ? Þ Efficacité ADRENALINE > NORADRENALINE Toxicité ADRENALINE < NORADRENALINE Þ QUELLE CONCENTRATION CHOISIR ? 1 / 200 000

CONSERVATEURS intolérance aux bisulfites E220 E228 conservateurs de l’Adrénaline bronchospasme SO2 sans gravité 2 cas documentés Schwartz JACI 1985 en cas d’inhalation SO2

LES CONSERVATEURS intolérance aux parabens conservateurs de certains amides allergie de contact solutions sans paraben : Alphacaïne ® Scandicaïne ®

CONCLUSION ANESTHESIE CONTRES INDICATIONS : Allergie documentée (< 1 % cas accidents) Phéochromocytome= contre indication acte ALR : risque hémorragique . Locale : Irradiation CF > 40 Gy pas anesthésie intra-osseuse . Porphyrie hépatique: amides CHOIX DE LA SOLUTION: Molécule : articaïne Vasoconstricteur : adrénaline Dosage vasoconstricteur : 1/200 000

INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES Vérifier sur un dictionnaire Logiciels Connaître les plus fréquentes ou dangereuses pour: - antalgiques, - antibiotiques, - anti inflammatoire, - sédatifs

INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES AINS Méthotrexate (tt cancers) : pancytopénie et insuffisance rénale alcool: saignement gastro intestinal sulfamides hypoglicémiants et aspirine : majoration de l’effet hypoglycémiant Sévérité de l’interaction : modérée à majeur Interaction: établie, probable, suspectée

INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES Antalgiques Codéine ou Dextropropoxyphène ouTramadol et alcool: altération vigilance Codéine ou Dextropropoxyphène ouTramadol et Morphinique : diminution effet antalgique, syndrome de sevrage et augmentation risque dépression respiratoire Tramadol et IMAO : syndrome sérotoninergique (tachychardie, sueurs, tremblements, diarrhée, confusion, coma) Sévérité de l’interaction : modérée à majeur Interaction: établie, probable, suspectée

INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES antibiotiques Tétracyclines et cations di ou tri valents ( calcium, magnésium, aluminium…) : diminution efficacité tétra Méthronidazole et alcool : céphalée, palpitations, nausées Méthronidazole et lithium : toxicité lithium (confusion, ataxie et insufisance rénale) Erythromycine ou Tétracycline et digitaliques : arythmie, troubles visuels et hypersalivation Amoxicilline et allopurinol : Rash érythémateux Sévérité de l’interaction : modérée à majeur Interaction: établie, probable, suspectée

INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES antibiotiques et antifongiques interférant avec cytochrome P 450 (Erythromycine, clarithromycine, Kétoconazole, Itraconazole) Cisapride et Primozide : trouble du rythme Bromocriptine: dyskinésie et hypotension Carbamazépine : Ataxie, vertiges, confusion, arrêt cardiaque Anti coagulants : majoration risque hémorragique Ciclosporine : augmentation immunodépression et néphrotoxité Sévérité de l’interaction : modérée à majeur Interaction: établie, probable, suspectée

INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES antibiotiques et antifongiques interférant avec cytochrome P 450 (Erythromycine, clarithromycine, Kétoconazole, Itraconazole) Inhibiteurs calciques : augmentation risques hypotention, tachychardie et oedeme Prednisolone : augmentation immunodépression et syndrome cushingoïde Statines : augmentation douleurs musculaires Sévérité de l’interaction : modérée à majeur Interaction: établie, probable, suspectée

INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES sédatifs Benzodiazépine ou hydroxyzine et alcool : majoration sédation Benzodiazépine – dérivé morphinique : dépression respiratoire Hydroxyzine et dérivés morphinique: majoration sédation Sévérité de l’interaction : modérée à majeur Interaction: établie, probable, suspectée

Risque lié à un état physiologique ou pathologique ALLERGIE Interrogatoire médical (ATCD) Eviter molécules allergisantes : - pénicilline - anesthésique Ester - salicylés

Risque lié à un état physiologique ou pathologique DIABETE Eviter médicaments modifiant la glycémie Hyperglycémiant : * corticostéroides * catécholamines * colchicine Hypoglycémiant : * fluconazole et miconazole * sulfamides antibactériens * salicylés * dextropropoxyfène

Risque lié à un état physiologique ou pathologique AFFECTION RESPIRATOIRE BPCO : Eviter médicaments dépresseurs respiratoires (codéine, morphine..) Eviter antihistaminiques qui retiennent les mucosités Ne pas administrer de grande quantité d’oxygène Asthme : Eviter médicaments allergisants

Risque lié à un état physiologique ou pathologique AFFECTION GASTRO-INTESTINALE UGD : AINS et AIS contre indiqués IHC : Éviter les médicaments métabolisés au niveau du foie Préférer : Antalgique : paracétamol dose adapté Sédatif: hydroxyzine Anesthésique : prilocaïne Antibiotique : pénicilline

Risque lié à un état physiologique ou pathologique PORPHYRIE HEPATIQUE RARE Contre indication nombreux médicaments: cf hhttp:/perso.Wanadooo.fr/porphyries-France Utiliser procaïne

Risque lié à un état physiologique ou pathologique AFFECTION Hématologique Hémostase : éviter AINS Anémie : éviter ac acétyl salycique ( crise Drépanocytose) MNI : contre indication pénicillines (amoxicilline)

Risque lié à un état physiologique ou pathologique Insuffisance Rénale Chronique Éviter les médicaments interférant avec fonction rénale ou dialysables Préférer : Antalgique : paracétamol dose adapté Sédatif: hydroxyzine - benzodiazépine Anesthésique : amide Antibiotique : spiramycine-méthronidazole

Risque lié à un état physiologique ou pathologique Toxicomane Eviter morphinique Eviter association alcool et AINS, Methronidazole, sédatifs

Risque lié à un état physiologique ou pathologique GROSSESSE LES MOLECULES DE CHOIX : Anesthésique : articaïne Antalgique : Palier 1 : paracétamol Palier 2: codéine et dextropropoxyphéne au premier et deuxième trimestre, CI après Antibiotiques :pénicillines et macrolides sauf azithromycine au premier trimestre. Les tétracyclines sont contre indiquées Antifongiques : Miconazole, nystatine, amphotéricine B

Risque lié à un état physiologique ou pathologique allaitement Effet pharmacologique peu probable Demander administration le plus à distance possible de la tétée Préférer : paracétamol, pénicilline ou macrolides

Risque lié à un état physiologique ou pathologique CONTRACEPTION Stérilet : autrefois contre indication des AINS

Risque lié à un état physiologique ou pathologique personne âgée Différencier âge civil et physiologique Interactions médicamenteuses IHC – IRC

Risque lié à un état physiologique ou pathologique Enfant Système enzymatique différent Respecter contre indication liées à âge Respecter posologies

CONCLUSION Connaître et prescrire les molécules présentant le meilleur bénéfice /risque Utiliser le dictionnaire Vidal ou les logiciels pour vérifier: les interactions médicamenteuse, Les contre indications Les posologies