PRATIQUE DE L’INTUBATION Département d’Anesthésie-Réanimation EN MEDECINE D’URGENCE Pr Bertrand Debaene Dr Didier Baudouin Département d’Anesthésie-Réanimation C.H.R.U. POITIERS

URGENCE = CONTRÔLE DES VOIES AERIENNES

CONTRÔLE DES VOIES AERIENNES Objectif de la réanimation cardio-respiratoire Perméabilité de l’arbre respiratoire Aspect mécanique de la ventilation Echanges gazeux Alvéolaires Tissulaires Nécessité de la perte de conscience Protection des voies aériennes

INDICATIONS DE L’INTUBATION EN URGENCE INTUBATION DE SAUVETAGE Tout retard entraîne le décès ACR Epuisement ventilatoire extrême INTUBATION EN « URGENCE DIFFEREE » Risque majeur d’inhalation du contenu gastrique Détresse non menaçante à très court terme COMAS- TROUBLES DE CONSCIENCE POLYTRAUMATISES

JUSTIFICATION DE L’INTUBATION PRECOCE Prévention de la morbimortalité en préhospitalier TRAUMAS CRANIENS GRAVES POLYTRAUMATISES

PRINCIPES GENERAUX DE L’INTUBATION EN URGENCE ESTOMAC PLEIN +++ Inhalation 5-8% en préhospitalier Facteurs déterminants : La durée de l’intubation La difficulté de l’intubation DECOMPENSATION ETAT PRECAIRE Effet neurologique (PIC) Effet hémodynamique (PA-FC-Retour veineux) Effet respiratoire (Apnée- Défaut d’oxygénation)

CAHIER DES CHARGES DE L’INTUBATION EN URGENCE PROCEDURE RAPIDE GESTE FACILITE SEDATION RAPIDEMENT REVERSIBLE MINIMISATION DES EFFETS DELETERES TECHNIQUES ALTERNATIVES

CAHIER DES CHARGES DE L’INTUBATION EN URGENCE PROCEDURE RAPIDE GESTE FACILITE VOIE OROTRACHEALE SOUS LARYNGOSCOPIE DIRECTE+++ MAIS Décubitus dorsal Sédation

CAHIER DES CHARGES DE L’INTUBATION EN URGENCE GESTE FACILITE : « SNIFFING POSITION »

CAHIER DES CHARGES DE L’INTUBATION EN URGENCE GESTE FACILITE Y-a-t-il un avantage clinique à l’intubation avec curare ?

Médecine extra-hospitalière Intoxications médicamenteuses INA : intubation nasale à l ’aveugle ; IS : IOT avec succi (1,5 mg/kg) Complications : épistaxis, vomissements, inhalations m  sd ; *  INA (p<0,05) DRONEN SC. Ann Emerg Med 1987, 16 : 650-2

Médecine extra-hospitalière (trauma crânien, transport aérien) MA OJ. Am J Emerg Med 1998 ; 16 : 125-7

Complications des intubations avec ou sans curare LI J. Am J Emerg Med 1999 ; 17 : 141-3

OUI Intubation en Urgence Y-a-t-il un avantage clinique à l’intubation avec curare ? OUI

-curare dépolarisant (succinylcholine) -curare non dépolarisant Quel curare ? -curare dépolarisant (succinylcholine) -curare non dépolarisant

Les curares disponibles > 120 60 – 120 4,5 0,1 Pancuronium (Pavulon®) 70 – 80 40 – 60 0,15 Cisatracurium (Nimbex®) 50 – 60 30 – 40 1,5 0,6 Rocuronium (Esméron®) 3,5 0,5 Atracurium (Tracrium®) Vécuronium (Norcuron®) < 30 15 3  0,2 Mivacurium (Mivacron®) Non dépolarisant 12 8 – 10 1 Succinylcholine (Célocurine®) Dépolarisant T190% (min) T125% Installation Dose (mg/kg) T125% : durée d’action clinique = récupération de 25% de la force musculaire initiale T190% : durée d’action totale = récupération de 90% de la force musculaire initiale

Intubation en Urgence : le cahier des charges Un délai d’action court D’excellentes ou de bonnes conditions d’intubation dans 100 % des cas Une durée d’action brève

Rocuronium vs succi vs placébo Anesthésie : Alfentanil (1 mg) ; Propofol (1,5-2,5 mg/kg) Halothane (1%) + N2O (66%) n=10/groupe * Conditions d’intubation nb de patients IOT 60s IOT 90s IOT 60s IOT 90s HUIZINGA ACT. Acta Anaesthesiol Scand 1992 ; 36 : 463-8

succinylcholine ou rocuronium 1 mg/kg Rocuronium 0,6 mg/kg Délai d'action (secondes) 60 60 - 90 Durée d'action (minutes) 10 - 12 30 - 35 La succinylcholine est donc préférable au rocuronium. En cas de CI absolue à la succinylcholine, le rocuronium est le moins mauvais choix.

La succinylcholine est-elle une molécule d’avenir en France ? Elle n’a aucun équivalent en termes : Délai d’action ( < 1 min ) Durée d’action ( < 10 min ) Qualité des conditions d’intubation ( 100% ) Les effets secondaires graves sont connus mais rares. Recul d’utilisation > 50 ans Avec un respect strict des contre-indications absolues Annales Françaises d’Anesthésie et de Réanimation 2000;19:337-472

Conférence de consensus "La curarisation est-elle indiquée pour faciliter l’intubation trachéale chez les patients (adultes et enfants) à l’estomac plein ?" Induction en séquence rapide : hypnotique + succinylcholine Aucune étude ne permet de recommander l’intubation sans curare dans cette situation. Annales Françaises d’Anesthésie et de Réanimation 2000;19:337-472

Pharmacologie de la succinylcholine

Métabolisme de la succinylcholine Hydrolyse plasmatique rapide pseudocholinestérases plasmatiques Succinylcholine Succinylcholine + choline Succinate + choline T1/2  = 3 minutes 70 % de la dose métabolisée en 1 minute

Pharmacodynamie Dose active 90 (DA90) = 0,2 mg/kg Dose d’intubation = 1 mg/kg Délai d’installation de l’effet : 60 secondes Récupération à 25 % = 4-6 minutes Récupération complète = 10-12 minutes

Effets indésirables Cardio-vasculaires : (effets parasympathomimétiques) bradycardie prévenue par l’atropine ESV rarement arythmie Fasciculation Douleurs musculaires Augmentation pression intraoculaire intragastrique intracrânienne Myoglobinémie Myoglobinurie Hyperkalièmie

Pression intra-oculaire et succinylcholine 60 40 20 -20 Alfentanil 40 µg/kg - propofol - Sch (n=20) Propofol 2 mg/kg - Sch (n=20) Thiopental 5 mg/kg - Sch (n=20) % variations PIO Contrôle Induction Pic Succi Pic intubation PM : Midazolam : 1-2 mg ; Intubation à 60 sec ZIMMERMAN AA. Anesth Analg 1996 ; 83 : 814-7

Allergie aux curares C’est une réalité. C’est un événement rare. Le pronostic est très bon. Incidence estimée : 1 / 15 000 administrations

Curares et allergie (1997 - 1998) n = 336

Contre-indications absolues à la succinylcholine Antécédent personnel ou familial d’hyperthermie maligne Fragilité musculaire : myopathie, myotonie (enfant+++) Hyperkaliémie ou situations à risque d’hyperkaliémie : Brûlures étendues Paraplégie, hémiplégie, dénervation ( > 48 h ) Tétanos Allergie aux curares Déficit en pseudocholinestérases Plaud et coll. Annales Françaises d’Anesthésie Réanimation 2002;21:247-8

Indications de la succinylcholine Adjuvant de l'anesthésie générale (curare) permettant de provoquer un relâchement musculaire de brève durée pour une intubation trachéale rapide (Vidal 2003)

Indications de la succinylcholine Intubation en urgence Estomac plein Césarienne Chirurgie courte avec intubation sans curarisation per-op Intubation difficile

CAHIER DES CHARGES DE L’INTUBATION EN URGENCE PROCEDURE RAPIDE GESTE FACILITE SEDATION RAPIDEMENT REVERSIBLE MINIMISATION DES EFFETS DELETERES TECHNIQUES ALTERNATIVES

CAHIER DES CHARGES DE L’INTUBATION EN URGENCE SEDATION RAPIDEMENT REVERSIBLE

HYPNOTIQUE ETOMIDATE Hypnotique intraveineux d’action rapide et brève 0.3 mg / kg : Narcose en 30 secondes Durée 3 à 6 minutes Absence d’effets cardiovasculaires Ne pas utiliser seul (myoclonies, mouvements, …)

CAHIER DES CHARGES DE L’INTUBATION EN URGENCE PROCEDURE RAPIDE GESTE FACILITE SEDATION RAPIDEMENT REVERSIBLE MINIMISATION DES EFFETS DELETERES TECHNIQUES ALTERNATIVES

Contraintes et solutions pour l’établissement d ’un protocole d’intubation en urgence Procédure rapide Facilité du geste Réversibilité Voie orotrachéale Laryngoscopie directe Sédation d’action rapide Etomidate, kétamine Thiopental, succinylcholine Curare ½ vie courte

Contraintes et solutions pour l’établissement d ’un protocole d’intubation en urgence Techniques alternatives Mandrin souple, X Lames, Ventilation au masque, Fastrach, COPA, Minitrach, … You Don't Know How Bad You Need Them Until You Need Them

Contraintes et solutions pour l’établissement d ’un protocole d’intubation en urgence Techniques alternatives Mandrin souple, X Lames, Ventilation au masque, Fastrach, COPA, Minitrach, …

COMBITUBE Techniques alternatives

COMBITUBE Techniques alternatives

COMBITUBE Techniques alternatives

TRACHLIGHT Techniques alternatives

TRACHLIGHT Techniques alternatives

TRACHLIGHT Techniques alternatives

TRACHLIGHT Techniques alternatives

Contraintes et solutions pour l’établissement d ’un protocole d’intubation en urgence Techniques alternatives Nature de la détresse Position du patient, Environnement hostile Mandrin souple, X Lames, Ventilation au masque, Fastrach, COPA, Minitrach, … Hémodynamique : Etomidate Bronchospasme : Kétamine Neurologique: Etomidate, Thiopental Position de l’opérateur, de la victime, Retrait de l’environnement (désincarcération, …)

COMPLICATIONS IMMEDIATES DE L’INTUBATION EN URGENCE COMPLICATIONS MECANIQUES : Traumatisme dentaire, Perforation sinus pyriforme, œsophage, … Lésion aryténoïde, cordes vocales, Intubation oesophagienne ou sélective, Rupture bronchique ou trachéale, Inhalation mandrin, Aggravation trauma rachis cervical,

COMPLICATIONS IMMEDIATES DE L’INTUBATION EN URGENCE COMPLICATIONS GENERALES : Epistaxis, Hypoxie, Troubles du rythme, Pneumomédiastin, pneumothorax Laryngospasme, bronchospasme Choc anaphylactique, Collapsus, Arrêt cardiorespiratoire,

INCIDENCE DES PRINCIPALES COMPLICATIONS IMMEDIATES DE L’INTUBATION EN URGENCE

MISE EN ŒUVRE

MISE EN ŒUVRE (I) Equipement prêt à l’emploi et vérifié : Ventilation, aspiration Monitorage cardiovasculaire, oxymétrie, capno Alternatives à la laryngoscopie directe Préoxygénation : FIO2 = 1, Masque à haut débit, 3 minutes Assistance manuelle le moins possible Induction : Etomidate 0.3-0.5 mg / kg, Succinylcholine 1mg / kg                

MISE EN ŒUVRE (II) Manœuvre de Sellick Pression cricoïdienne dès la perte de conscience du patient

MISE EN ŒUVRE (III) INTUBATION ENDOTRACHEALE Voie orale, laryngoscopie directe, après la fin des fasciculations Ventiler manuellement au ballon, FIO2 = 1 Auscultation Capno

INTUBATION VIGILE SOUS ANESTHESIE LOCALE ? TECHNIQUE LONGUE INADAPTEE SI URGENCE VITALE PRATICIEN ENTRAINE ++ AVANTAGES : Conservation des réflexes de protection des voies aériennes Ventilation

CONCLUSION

NON NON NON INDICATION D’UNE INTUBATION EN URGENCE EVALUATION DU PATIENT MONITORAGE DU PATIENT (SCOPE, SpO2, PANI) NON FACTEURS PREDICIFS D’INTUBATION DIFFICILE ? INTUBATION DE SAUVETAGE ? NON OUI OUI UTILISER MANDRIN EN PREMIERE INTENTION PRATICIEN JUNIOR SEUL : DEMANDER RENFORT SEDATION NECESSAIRE ? NON OUI PREO2 ETOMIDATE 0.3 mg/kg SUCCINYLCHOLINE 1mg/kg SELLICK INTUBATION TRACHEALE LARYNGOSCOPIE DIRECTE