Et si Surveiller le sommeil en réanimation diminuait la durée de séjour Eric Hazouard, Réanimation Médico-Chirurgicale CHG Blois Martine Ferrandière, Réanimation chirurgicale CHU Trousseau Tours

Histoire de la maladie Patiente de 65 ans J-5 Ventilation Mécanique Surinfection d’une dilatation des bronches J-4 arrêt du midazolam et sufentanil V-Méc. sonde oro-trachéale/ sonde Mallingkrodt® basse pression N° 8,0 Ventilateur Dräger®-Evita 4: Extubation programmée pour le lendemain Première partie de nuit Aide Inspiratoire [22 hr/02 hr] Deuxième partie de nuit en Pression Assistée Contrôlée Intermittente avec FR minimale [02 hr/05 hr] Troisième partie de nuit en AI [05 hr/07 hr]

Enregistement PolySomnoGraphique (EEG): Embla-A10®, Medcare®, ResMed®, Australia Sangles thoracique et abdominale de pléthysmographie d’impédance Xact-Trace®, Resmed® capteur de pression (et débit) sur la sonde d’intubation oxymètre de pouls capteur de position et d’actimètrie électrodes d’électrocardiogramme. Montage standard, Électrodes C4-A1 et C3-A2 électrodes mentonnières, oculaires droite et gauche + scope usuel

Hypothèse: Un mode avec FR minimale (et T.Inspi. mini) est supérieur à un mode sans FR minimale; et T.Insp. variable

Sommeil et Réanimation: (1) sujet normal Rechtstaffen and Kales Stade 1: perte de l' 7 Hz Stade 2: K, fuseau-12 Hz, MOL Stades 3 et 4 ondes 4 Hz St.3 >20% St.4 > 50% Sommeil Paradoxal: Hypotonie* MOR (REM)

Schultz B, et al. Change in EEG during anesthesia 1995 EEG et sédation: Schultz B, et al. Change in EEG during anesthesia 1995 propofol 2 mg/kg /hr Eveil =  I, amplitude  II=   III =  et   [0,5-8 Hz] + I [13-30 Hz] IV= Burst Suppression précoce [0,5-8 Hz] V = Burst Suppression tardive [0,5-3Hz] VI = Suppression - plat [0,5-1 Hz]

Sommeil et post-opératoire: Répartition chez le sujet normal versus le post-anesthésie Veilles et éveils intra-Sommeil Temps de Sommeil Total (TST) / Efficacité du Sommeil = 80% Stades 1-2: Sommeil léger St.1 < 10%TST ; St.2 50%TST St.1; St.2 : les apnées Stades 3/4: sommeil profond [SWS] St.3/4 20%TST prd. début de nuit Sommeil paradoxal [REM sleep] 20%TST, clos un cycle prd. fin de nuit

K micro-éveils 30 sec. 16 sec.

Respiration et Sommeil: Sommeil profond normal (2) polygraphie ventilatoire Ronfl.t Flux nasal aplat.t 10 min.

VS AI versus BiPAP Hypothèse: asynchronisme

Augmentation de PI et VT: Aide Inspiratoire, masque Point d’inflexion où: pour AI + 8,63 +/- 1,14 cmH2O > PEP: augmentation VT Si pas de FR minimum en AI : Instabilité du Volume/min. par diminution de la PaCO2 < du seuil d’apnée Fig. 3. Effect of increasing PSV levels on VT in individual subjects (numbers on right) and average results (heavy line). Leftmost point, VT at 0 assist; middle point, VT at PSV level immediately before PB; rightmost point, VT during ventilatory phase of PB. VT changes little before appearance of PB. Data for subject 6 are not included, because she did not develop PB.

Sommeil profond VS-AI: Tendances nocturnes : hypnogramme, SpO2, FR Epoque de 30 sec. : 2 dérivations EEG et EOG et EMG du menton Période de 2 min.: Cardio-respiratoires, FR, Pression ventilatoire, débit inspiratoire et expiratoire, mouvements thoraciques et abdominaux ; SpO2 FC

SWS VS-AI (RR): Aide Inspiratoire (AI-VS), PEP = 6 cmH2O ; PI = 20 cmH20, AI + 14 cmH2O; délai de passage en ventilation d’apnée 20 sec., FiO2 40% ; 30 sec. 2 min.

Aspiration endo-trachéale pendant une phase de SOL, sans pré-oxygénation: éveil et désaturation. Perte du signal de flux et de la FR due à la déconnexion de la sonde d’intubation (technique du non-touch).

Mode Pression Controlée-Pression Assistée Intermittente, avec FR minimale (BIPAP-Dräger Medical®), PEP, 6 cmH2O ; PI 20 cmH2, Tps Insp. 1,0 sec., AI + 14 cmH2O ; FR 12 c./min., FiO2, 40%.

Pause respiratoire en AI

Période de Sommeil à Ondes Lentes en ventilation en Aide Inspiratoire, (a) une pause associée à un éveil, une désaturation et une tachycardie. Fenêtres des tendances: deuxième partie de nuit médiocre en terme de SpO2

Réponses ventilatoire à l'hypercapnie et « sommeils »

Analyse fragmentation du sommeil (zone entourée) désaturations plus importantes en mode a priori plus sécurisé du fait de la FR minimale (deuxième partie de nuit). Le SOL est obtenu en première partie de nuit en VS-AI contrairement à la seconde partie en BIPAP.

La réanimation et les pathologies la justifiant entraînent des troubles du sommeil Les troubles du sommeil altèrent le post-opératoire et le post-anesthésie

Conclusions: N° 1: Extubation le lendemain d’une nuit avec sommeil intègre est supérieure à une extubation avec un TST diminué N° 2: contrairement à la littérature le mode « sécurisé » est moins bon que le mode libre

Sommeil : Hypnogramme sujet normal Rechtstaffen and Kales