CHIRURGIE DE L’OESOPHAGE Tumeurs bénignes Cancer de l’œsophage Brulures caustiques Perforation de l’oesophage
Rappels anatomiques Conduit musculeux qui s’étend du pharynx à l’estomac. Organe cervico-thoraco-abdominal. Il se compose de 3 tuniques : Musculeuse : 2 couches Superficielle : fibres longitudinales Profonde : fibres circulaires Sous muqueuse Muqueuse : épithélium pavimenteux stratifié de type malpighien
Rappels anatomiques Il débute en regard de C6 (bouche de killian) à 15 cm des arcardes dentaires Longueur totale : 25 cm Œsophage cervical : 5 cm Œsophage thoracique : 16-18 cm Oesophage abdo : 2-3 cm
Rappels anatomiques Œsophage cervical Arrière : C6-C7-D1 Avant : trachée + nerf récurrent G Latéralement : Gauche : lobe thyroïdien Droite : lobe thyroïdien + nerf récurrent D
Rappels anatomiques Œsophage thoracique Médiastin postérieur 3 étages : Au dessus des crosses de l’azygos et aortique Au niveau des crosses Sous les crosses
Rappels anatomiques Au dessus des crosses Arrière : D2-D3 Avant : la trachée. Il déborde à G de la trachée : angle trachéo-oesophagien : Nerf récurrent G Gauche : Canal thoracique A sous-clavière G A carotide primitive G + Nerf vague Droite : plèvre médiastinale + Nerf récurrent D
Rappels anatomiques Etage des crosses Arrière : vertèbres + canal thoracique Avant : origine de la bronche souche G Gauche : Segment horizontal de la crosse de l’aorte Origine du nerf récurrent G Droite : crosse de l’azygos
Rappels anatomiques Etage sous les crosses Arrière : aorte descente Avant : face post du péricarde Gauche : plèvre médiastinale + péricarde Droite : plèvre médiastinale
Principes généraux Voies d’abord : Cervicale : Thoracique Abdominales Cervicotomie latérale G Incision en U Thoracique Thoracotomie postéro-latérale droite thoracoscopie Abdominales Médiane ou bi-sous-costale laparoscopie
Cervicotomie latérale gauche Installation Décubitus dorsal Tête en hyper-extension tournée vers la D billot sous les omoplates Bras le long du corps Sondage urinaire
Voie thoracique Droite Installation : Décubitus latéral G Billot sous la pointe de l’omoplate Bras D pendant ou sur appui Appui pubien Appui fessier
Voie abdominale Installation Décubitus dorsal Sondage urinaire Bras droit le long du corps, bras gauche sur appui 2 piquets au niveau des épaules Table pont en bas
laparoscopie Installation Décubitus dorsal Bras gauche le long du corps Jambes sur appui écartées
Comment remplacer l’œsophage? Gastroplastie Coloplastie Si estomac inutilisable (ATCD gastrectomie, gastrostomie, Nissen, Toupet) Coloscopie pré-opératoire systématique Coloplastie transverse G Iléo-coloplastie
Gastroplastie Gastrolyse : mobiliser l’estomac tout en préservant sa vascularisation par l’artère gastroépipoïque D Décollement colo-épiploïque Section des vaisseaux courts Section du pédicule hépatique G avec curage GG caeliaque Décollement duodénopancréatique
Gastroplastie Gastroplastie Utilisation de pinces automatiques Sujets sur les rangées d’agrafes pyloroplastie
Gastroplastie
coloplastie
Coloplastie transverse gauche Mobilisation complète du colon D, transverse et angle colique G Pédiculiser sur l’artère colique supérieure gauche avec section de l’artère colique supérieure droite Anastomose de la coloplastie sur l’antre gastrique ou sur une anse jéjunale en Y pour éviter le reflux alcalin Rétablissement de la continuité colique
coloplastie Iléo-coloplastie Mobilisation complète du colon droit, transverse et angle colique gauche Pédiculiser sur l’artère colique supérieure droite + section de l’artère iléo-caeco-colo-appendiculaire Anastomose de la coloplastie sur l’antre gastrique ou sur une anse jéjunale en Y pour éviter le reflux alcalin Rétablissement de la continuité iléo-colique
Coloplastie
Trajet de la plastie Dans le médiastin postérieur (œsophage) Trajet rétro-sternal (oesophagectomie sans thoracotomie) Trajet sous-cutané (peu utilisé) Trajet trans-pleural G