La recherche de la performance : un enjeu incontournable pour les systèmes de santé! ANDRÉ-PIERRE CONTANDRIOPOULOS L’AMÉLIORATION CONTINUE DE LA PERFORMANCE DES SYSTÈMES ET DES SERVICES DE SANTÉ : UN ENJEU INCONTOURNABLE 3ième symposium international de la COLUFRAS Campo Grande, État du Mato-Grosso du Sud, Brésil, 29 novembre au 1er décembre 2010

La santé est au cœur des préoccupations de l’État moderne. Durant la première moitié XXe siècle la médecine moderne fait des progrès considérables À la fin de la 2e guerre mondiale, on voit apparaître un droit fondamental nouveau. Il ne s’agit plus seulement du droit à la vie, mais du droit à la vie en santé. Pour opérationnaliser ce droit à être soigné quand on est malade, les États occidentaux mettent en place des régimes public et universels d’assurance maladie. Au brésil la mise en place du SUS est la réponse à ce droit fondamental de vivre en santé qui est inscrit dans la Constitution. 10/04/2017

Aujourd'hui, au début du XXIe siècle, dans tous les pays, on s’interroge sur les façons par lesquelles, dans les années qui viennent, on assurera de façon efficiente, à toutes les personnes souffrantes, un accès libre et équitable à des services de santé de qualité. 10/04/2017

LIBERTÉS INDIVIDUELLES         OBJECTIFS DU SYSTÈME DE SOINS ÉQUITÉ LIBERTÉS INDIVIDUELLES 100% 100% -Responsabilité collective de solidarité pour assurer une répartition juste de qlq chose (les soins, la santé, les  capabilities ) entre des individus, des groupes, des régions… Droit d’agir librement de façon autonome, intentionnelle et responsable. Pouvoir faire des choix 0% 100% ÉFFICIENCE Exigence sociale d’utiliser au mieux les ressources pour maximiser la qualité des soins ou un résultat de santé.

Trajectoire d’évolution du système de santé Contexte social, économique, culturel, physique, historique, politique équité liberté ? Statu quo efficience Dynamique d'évolution d’un Système de santé 1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010 Temps 10/04/2017

Maintenir un équilibre dynamique entre équité, liberté et efficience est un enjeu politique majeur Le système de santé est le miroir de la société toute entière : Si dans un pays le système de santé est inéquitable, plein de passe droit, sclérosé, peu respectueux de la dignité humaine, des droits des personnes vulnérables alors il faut réaliser que c'est la société toute entières qui est inéquitable, sclérosée, mesquine, peu respectueuse des droits des plus démunis…. Pour comprendre ce qui est entrain de se passer et pour pouvoir agir de façon responsable, il faut réaliser que le système de santé, comme le système d'éducation est en fait le miroir dans lequel se reflète la société toute entière. Dans le temps que nous avons j'aimerai vous proposer qlq idées sur le système de santé et sur la nécessité de la réformer. Idées que nous aurons j’espère le temps de débattre ensemble aujourd’hui et dans les jours qui viennent. 10/04/2017

Certain pays réussissent mieux que d’autres, mais tous ont des problèmes semblables malgré des arrangements institutionnels très différents Annecdote sur Blair et CDN

Certain pays réussissent mieux que d’autres 4/10/2017

Mais tous ont des problèmes semblables malgré des arrangements institutionnels très différents: Pénurie de ressources et de personnel dans les hôpitaux. Attentes souvent longues. Dévalorisation de la médecine de première ligne et manque d’intégration avec le reste du système. Tensions entre les assureurs publiques et privés ou, plus généralement, entre la logique de service publique et la logique assurantielle. Manque de réactivité du système à des problèmes externes (canicule, C difficile, SRAS, maladie du légionnaire, etc.) Scandales à répétition sur des soins données aux personnes âgées. Grandes disparités géographiques, sociales et économique d’accès aux soins. (En France on estime que 4 à 5 millions de personnes ont des difficultés d’accès aux soins (Ritter, 2008, IRDES, 2006 ), aux ÉU 45 million de personnes ne sont pas couvertes par des assurances maladies). 4/10/2017

Pressions pour désassurer des services. Qualité des soins problématique: les erreurs médicales constituent un véritable problème de santé publique [44000 morts par an aux E.U., dont 7000 à la suite de complications médicamenteuses (IOM), Au Canada entre 9250 et 23750 décès en 2000 attribuables à des erreurs médicales qui auraient pu être évitées, (Norton & Baker)]. Nombreuses questions sur la pertinence des soins (sur et sous utilisation). Incapacité à contenir la hausse du coût des médicaments et des technologies de pointe. Pressions pour désassurer des services. Discours incantatoires et récurrents sur les réformes nécessaires (intégration, qualité, responsabilité, accessibilité des soins….) Interrogations sur la viabilité financière à long terme des régimes publics d’assurance maladie. 4/10/2017

Enquête internationale du Commonwealth Fund de 2009 10 000 médecins de 11 pays. Le Canada est séparé en trois : Québec, Ontario, autres provinces). Questionnaire sur : Satisfaction globale Perception de la qualité des soins Accessibilité Gestion des maladies chroniques Travail en équipe multidisciplinaire Utilisation de dossiers électroniques Amélioration de la qualité et formation continue 10/04/2017

Difficulté à obtenir des soins en dehors des urgences, le soir, la fin de semaine ou pendant un jour férié, ensemble des pays et des provinces, 2008

Nombre moyen de jours pour consulter un spécialiste, ensemble des pays et des provinces, 2008

Spécialistes non informés des problèmes médicaux chroniques de leurs patients, ensemble des pays et des provinces, 2008 Vous nous avez dit que vous aviez plus d’un problème médical. Est-ce que la situation s'est jamais produite : Les spécialistes que vous avez vus n'avaient pas l'air au courant des différents problèmes médicaux que vous avez?

Coordination des soins à la sortie de l’hôpital, ensemble des pays et des provinces, 2008

Possibilité de générer la liste de tous les médicaments pris par un patient, ensemble des pays et des provinces, 2009 16

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Problème de qualité : Diabète

Forte croissance économique Reprise de la croissance ? Contrôle des Dépenses Croissance des dépenses 4e crise du pétrole + récession 3e crise du pétrole + récession Forte croissance économique 2e crise du pétrole +récession 1e crise du pétrole Source : OCDE 2009, 10/04/2017

Premier constat Les grandes forces qui orientent les divers systèmes de santé sont les même partout : Développement des connaissances Développement des techniques Vieillissement Dégradation de l’environnement Mondialisation des marchés financiers 10/04/2017

Trajectoire d’évolution d’un système Contexte social, économique, culturel, physique, historique, politique équité liberté ? Nouvelles connaissances Technologie Transition démographique Statu quo efficience Changements environnementaux Mondialisation des marchés financiers Dynamique d'évolution d’un système 1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010 Temps 10/04/2017

Deuxième constat 2- Large accord sur ce qu’il faudrait faire : Maintenir ou accroître le financement public Intégrer les soins Améliorer la qualité Organiser une première ligne responsable Repenser la gouvernance et l’imputabilité Dossier médical unique MAIS ON NE LE FAIT PAS ! 10/04/2017

Dynamique d'évolution d’un Trajectoire d’évolution du système de santé équité liberté ? Nouvelles connaissances Technologie CRISE Transition démographique Statu quo efficience Changements environnementaux équité liberté Mondialisation des marchés financiers Transformations Dynamique d'évolution d’un système Réformes efficience 1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010 Temps 10/04/2017

L’inquiétude grandit! 10/04/2017

Espace social déstructuré Environnement Espace social déstructuré CLINIQUE Vieillissement Infirmière CHCSLD gestionnaire Autres professionnels Médecin Médecin Proches Nouvelles connaissances et développements technologiques Patient HÔPITAL Patient Médecin gestionnaire Infirmière Médecin Mondialisation des marchés financiers Services de santé fragmentés, coûteux, mauvaise qualité, peu accessibles,... 10/04/2017

Pourquoi n’arrive-t-on pas à faire ce qui est souhaitable Pourquoi n’arrive-t-on pas à faire ce qui est souhaitable ? Comment mettre en œuvre les réformes nécessaires pour que la performance soit au centre des préoccupations de chacun ? 10/04/2017

Partout les systèmes de santé sont en crise Élargissement du domaine d’intervention de la médecine : Forte demande sociale pour accroître la couverture d’assurance maladie Développement des connaissances Vieillissement de la population Progrès techniques CRISE Détérioration de l’environnement Difficultés pour l’État de financer le système de santé Pressions sur les finances publiques Mondialisation des échanges commerciaux et financiers 10/04/2017

Il faut relever le défi de la performance! Réforme du système de santé «Il est possible de faire plus et mieux avec les ressources existantes en transformant les modalités d’organisation du système de santé et les pratiques» Il faut relever le défi de la performance! Aspirations légitimes de la population à l’égard de droit à la santé CRISE Contrôle des dépenses du système de santé pour ne pas accroître le déficit des finances publiques et conserver une autonomie démocratique. 10/04/2017

La réforme du système de santé Accord sur le discours «Il est possible de faire plus et mieux avec les ressources existantes en transformant les modalités d’organisation du système de santé et les pratiques». Débats sur le comment Plus de compétition : la réforme par la privatisation. Plus de coordination : la réforme par l’intégration 10/04/2017

La réforme par la privatisation Elle se justifie par trois arguments : Aucun des arguments ne résiste à l’analyse. Les études disponibles les remettent tous les trois en cause On n’a pas (plus) les moyens Le vieillissement va faire exploser le système Le privé est plus efficace 4/10/2017

La réforme par la coordination Consensus très large sur le fait que l’amélioration de la performance repose sur un renouvellement de la gouverne et une meilleure intégration. Il est nécessaire d’outiller les décideurs à tous les niveaux pour qu’ils aient en main les informations nécessaires pour agir dans le sens de plus de performance. 10/04/2017

Au Québec « Il s’agit [maintenant] de donner accès à des soins et des services de qualité et sécuritaires à l’intérieur de délais raisonnables » M. Couillard, Ministre de la santé Le Devoir, 13 mai 2007 (p.H3)

En France : Projet de loi patients, santé, territoire [Le Projet] a pour objet d’améliorer l’accès de tous nos concitoyens à une offre de soins de qualité et rationalisée sur l’ensemble du territoire.

Au cœur de toutes les réformes : l’intégration États-Unis, P. Krugman New York Review (23/03/06) « Le problème central du système de santé américain c’est sa fragmentation …. Les soins et les assurances constituent un assemblage hétéroclite d’assurance privée, d’hôpitaux à but lucratif, et d’autres acteurs qui ajoutent aux coûts sans ajouter de valeur… On pourrait faire beaucoup mieux en s’inspirant de systèmes intégrés comme celui des Vétérans ». Paul Gruman à reçu le prix Nobel d’économie en 2008 4/10/2017

Pourquoi est-il si difficile de mettre en œuvre concrètement les transformations nécessaires pour accroître la performance?

Cohérence Intégration Amélioration de la performance Dynamique du changement CONTEXTE CULTUREL,SOCIAL, ÉCONOMIQUE,ORGANISATIONNEL Technologie Connaissances Leadership Macro Meso Micro CRISE Idées projets Problèmes Solutions Nouvelles coalitions d’acteurs et d’organisations autour du projet (Concepteurs, promoteurs, modélistes, passeurs, opérateurs avec leurs opposants) Changements des pratiques Transformations des organisations Changement des structures Cohérence Intégration Amélioration de la performance Ressources Matérielles et financières (incitations) Temps Informations /connaissances Capacités cognitives Pressions externes fortes et prévisibles: - mondialisation - vieillissement - environnement 10/04/2017

Cohérence Intégration Dynamique du changement CONTEXTE CULTUREL,SOCIAL, ÉCONOMIQUE,ORGANISATIONNEL Technologie Connaissances Leadership Macro Meso Micro CRISE Idées projets Problèmes Solutions Nouvelles coalitions d’acteurs et d’organisations autour du projet (Concepteurs, promoteurs, modélistes, passeurs, opérateurs avec leurs opposants) Changements des pratiques Transformations des organisations Changement des structures Cohérence Intégration Amélioration de la performance Ressources Matérielles et financières (incitations) Temps Informations /connaissances Capacités cognitives Pressions externes fortes et prévisibles: - mondialisation - vieillissement - environnement Évaluation de la performance 10/04/2017

Dynamique d'évolution d’un Trajectoire d’évolution du système de santé équité liberté ? Nouvelles connaissances Technologie CRISE Transition démographique Statu quo efficience Changements environnementaux équité liberté Mondialisation des marchés financiers Transformations Dynamique d'évolution d’un système Réformes efficience 1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010 Temps 10/04/2017

Conclusion Pour être un levier de changement l’évaluation de la performance doit : Être incluse dans une véritable stratégie de transformation des organisations et des pratiques. Être accompagnée par des mesures incitatives, des transformations structurelles, l’élaboration d’une vision, la construction de nouvelles normes sociales. Permettre aux différents acteurs de débattre à partir d’une information dont la validité est explicitée, plutôt qu’a guider de façon «rationnelle» le choix des décideurs. Provoquer des processus d’apprentissages individuels et collectifs Être globale et intégrée 10/04/2017

Programme du symposium 2010 de la COLUFRAS Quatre questions qui s’inscrivent toutes dans une reconnaissance de l’importance de la diversité culturelle : 1 - Pourquoi faut-il évaluer la performance du système de santé et de ses services? 2 - Que recouvre le concept de performance? 3 - Quelles approches sont utilisées pour évaluer la performance? L'évaluation de l'impact sur la santé L'évaluation de la qualité L'évaluation de la productivité (évaluation économique) L'évaluation du milieu de travail L'évaluation de l'adaptation aux besoins L’évaluation globale et intégrée de la performance 4 - Quelles pistes suivre pour améliorer la performance des systèmes et des services de santé ? 10/04/2017