Dr C.Barberis Hôpital Bagatelle Talence SIAD 2 avril 2010 Quelle est la place de l’échoendoscopie dans la lithiase de la voie biliaire principale ? Dr C.Barberis Hôpital Bagatelle Talence SIAD 2 avril 2010

Echoendoscopie et lithiase VBP Question fréquente:70000 cholecystectomies/an Question complexe investigations concurrentes:IRM,cholangiographie rétrograde ou per-opératoire traitements variés:chirurgical et/ou endoscopique Question à réponses multiples

La lithiase de la voie biliaire principale Risque de LVBP 10-15% des patients avec lithiase biliaire symptomatique Fonction de paramètres cliniques,biologiques,échographiques 3 niveaux de risque Faible 2-3% :colique hépatique,biologie normale,VBP fine et libre Elevé >50%:angiocholite et/ou ictère;bio anormale (PAL>2N);VBP très dilatée >10 mm Intermédiaire 20-50%:angiocholite ou pancréatite;bio anormale (ALT;PAL<2N);VBP dilatée 8-10 mm Risque plus faible si explorations plus tardives Cotton 1991,Cotton 1993,Barkun 1994

Exploration de la VBP en fonction du niveau de risque -Faible :pas d’exploration pré-thérapeutique de la VBP -Elevé : exploration pré-thérapeutique souhaitable -Intermédiaire : exploration pré-thérapeutique indispensable Williams EJ,Gut 2008;57:1004-1021

Le traitement de la LVBP Vésicule en place Sphinctérotomie endoscopique et cholecystectomie sous laparoscopie Le « tout laparoscopique »:élégant,difficile,peu répandu Choix essentiellement fonction des compétences locales La chirurgie ouverte doit rester exceptionnelle Vésicule déjà enlevée Sphinctérotomie endoscopique Attention au risque de pancréatite dans les dysfonctions du sphincter d’Oddi William EJ,Gut 2008;57:1004-1021

Echoendoscopie biliaire Technique développée en France dans les années 90 Sous AG EE radiale ou linéaire:résultats identiques Positionnement dans le D2 et examen pratiqué au retrait Lithiase VBP:oui/non taille,nombre,localisation,impactée ou non Diamètre et paroi VBP Etude vésicule biliaire Une sphinctérotomie endoscopique peut être réalisée dans le même temps anesthésique

VBP normale VBP normale

Calcul VBP Cholédocyte

Calcul VBP

Calcul enclavé dans la papille

EE:un intérêt supplémentaire:la vésicule En cas d’échographie normale,l’EE est l’examen le plus sensible pour visualiser un petit calcul ou un sédiment Performance diagnostique>95% Utile Tableau biliaire et écho normale Pancréatite aiguë inexpliquée Lévy P et al Pancreatology 2005;5:450-456

MINI-LITHIASE MINI-LITHIASE

L’EE est un excellent examen diagnostique de la LVBP 3 études prospectives contrôlées vs cholangiographie et SE Se 88,94,100 Sp 96,97,97 Perf diagnostique:92,95,98 1 métaanalyse 2673 patients suspects de LVBP Performance diagnostique 94% Prat,Lancet 1996;Burtin ,Endoscopy 97;Norton Br J Surg 97;Tse Gastrointest.Endosc 2007

EE:limites Anesthésie générale Contre-indications Sténose digestive haute Gastrectomie Difficultés techniques Voir toute la VBP; VBIH jamais visualisées Empierrement cholédocien Echogénicité variable des patients:artéfact ou sédiment Diverticule duodénal,aérobilie,pancréatite calcifiée

EE versus cholangiographie rétrograde et C-IRM Se :seulement 90% Risqué:pancréatite rare mais imprévisible et potentiellement grave 2 études randomisées EE première /CRE première: L’EE est plus efficace dans l’étude de la VBP L’EE évite des CRE et des SE inutiles et réduit le risque de complications+++ Polkowski Endoscopy 2008;Lee Gastrointest Endosc 2008

LVBP:EE vs C-IRM Verma Gastrointest.Endosc.2006 Nbre patients Se % Sp % VPP % VPN % Verma Gastrointest.Endosc.2006 Métaanalyse 5 études prospectives randomisées EE CIRM 301 93 85 96 87 92 Schmidt Eur Radiol 2007 57 97 95 94 89 Kondo Eur J Radiol 2005 < 5 mm 28 100 88 67

EE /C-IRM Les 2 techniques sont excellentes L’EE est probablement légèrement supérieure Pour les petits calculs dans une VBP fine Pour les calculs enclavés dans l’ampoule L’IRM Est de réalisation plus simple

Que faire? Quels sont les matériels disponibles? Quelles sont les compétences radiologiques endoscopiques et chirurgicales locales? Concertation et expertise+++

Que faire chez un patient non cholecystectomisé à risque intermédiaire ou élevé de LVBP ? Tout laparoscopique IRM ou EE Traitement combiné SE+cholecystectomie EE si SE possible dans le même temps C-IRM ou EE sinon Cas particuliers: pas de lithiase vésiculaire à l’écho:EE Risque très élevé de LVBP et patient vu précocément:examen pré-opératoire non indispensable

Que faire chez un patient cholecystectomisé ? Un examen diagnostique avant la SE est très conseillé (sauf à la rigueur si risque de calcul très élevé) EE si EE et SE peuvent être réalisées dans le même temps EE ou C-IRM sinon

Conclusion L’Echoendoscopie est un excellent examen de la LVBP Son indication doit être systématiquement discutée quand une exploration pré-thérapeutique de la VBP est nécessaire ou souhaitable Sa place par rapport à la C-IRM est fonction des compétences locales

Conclusion L’Echoendoscopie est un excellent examen de la LVBP Une exploration pré-thérapeutique de la VBP est le plus souvent indiquée - EE si sphinctérotomie retenue et effectuée dans le même temps - EE ou C-IRM sinon

EE vs C-IRM De Ledinghen 99 EE MRCP Scheiman 2001 Nb patients Se % Sp % Ac% De Ledinghen 99 EE MRCP 32 100 95 62 97 82 Scheiman 2001 30 80 40 Materne 2002 50 91 88 94 92 Aube 2005 47 87 90 Kondo 2005 <5MM <5 MM 28 67

LVBP:EE vs C-IRM Nb patients Se % Sp % Ac% De ledinghen 99 EE MRCP 32 100 95 62 97 82 Scheiman 2001 30 80 40 Materne 2002 50 91 88 94 92 Ainsworth 2003 163 90 87 99 Aube 2005 47 Schmidt 2007 57 97,4 94,9 94,4 96,5 94,7 Kondo 2005 <5MM <5 MM 28 67 nd

LVBP:EE vs C-IRM Verma Gastrointest.End 2006 Métaanalyse 5 études randomisées prospectives