Sclérose en plaques Cours du mardi 27 janvier 2009 IFSI 3ième année Module Neurologie AL DEBRUYNE Interne pharmacie

Généralités-1 Maladie chronique évolutive du SNC 2 DEBRUYNE AL - SEP Généralités-1 Maladie chronique évolutive du SNC Début : entre 20 et 40 ans Femmes +++ avec ratio H/F = 2/3 Signes cliniques Fatigue Douleur Déficit moteur ou sensitif Baisse acuité visuelle Vertiges …

Généralités-2 Bilan initial 3 DEBRUYNE AL - SEP Généralités-2 Bilan initial IRM encéphalique et médullaire avec injection de Gadolinium Recherche de foyers de démyélinisation PL Inflammation du SNC Pas de marqueur diagnostique spécifique mais 3 paramètres Nbre de poussées Nbre de lésions

Généralités-3 3 formes de SEP Complications les + fréquentes 4 DEBRUYNE AL - SEP Généralités-3 3 formes de SEP Forme récurrente-rémittente (SEP-RR) = la + fréquente Forme secondairement progressive (SEP-SP)‏ Forme progressive primaire (SEP-PP)‏ Complications les + fréquentes Orthopédiques Sphinctériennes De décubitus Retentissement sur vie familiale et professionnelle +++

Objectifs de la prise en charge 5 DEBRUYNE AL - SEP Objectifs de la prise en charge Réduction de la fréquence, de l’intensité et de la durée des poussées Ralentissement de la progression de la maladie TTT des symptômes Prévention des complications liées au handicap Soutien et accompagnement social des patients et de leurs aidants

Stratégie thérapeutique de la poussée 6 DEBRUYNE AL - SEP Stratégie thérapeutique de la poussée Bilan pré thérapeutique Poussée paucisymptomatique et/ ou de courte durée Poussée modérée à intense ф Corticothérapie IV Evaluation de l’efficacité du ttt Suivi neurologique à 4 semaines TTT symptomatique éventuel ± Kinésithérapie ± instauration ou adaptation du ttt de fond

Stratégie thérapeutique lors des poussées 7 DEBRUYNE AL - SEP Stratégie thérapeutique lors des poussées Définition Apparition, réapparition ou aggravation de symptômes neurologiques ou de douleurs, persistant depuis plus de 24 heures et distants de plus d’1 mois de la dernière poussée

8 DEBRUYNE AL - SEP Corticothérapie IV Méthylprednisolone IV bolus en 1g par jour pdt 3 à 5 jours Relai per os non validé et pas d’intérêt démontré des corticoïdes dans la prévention des poussées !!! EI Rétention hydrosodée HypoK Ulcères GD Euphorie, excitation ou asthénie Rougeur du visage PE : réaliser un ECG avant chaque perf car risque de survenue d’une tachycardie

Formes SEP-RR Définition 9 DEBRUYNE AL - SEP Formes SEP-RR Définition Poussées bien individualisées, avec ou sans séquelles, sans progression du handicap entre les poussées

Stratégie thérapeutique SEP-RR 10 DEBRUYNE AL - SEP Stratégie thérapeutique SEP-RR Faible fréquence des poussées et/ou poussées peu symptomatiques 1er événement démyélinisant à risque élevé de dvpt de SEP 2 poussées en 2 ou 3 ans > 2 poussées par an et séquelles résiduelles TTT symptomatique + IFNβ ou acétate de glatiramère ou dans formes agressives, un immunosuppresseur ±Kiné TTT symptomatique + IFNβ ou acétate de glatiramère ±Kiné TTT symptomatique ± Kiné TTT symptomatique + IFNβ ±Kiné Suivi clinique et biologique Suivi clinique et biologique Efficacité Echec Immunosup= Mitoxantrone ou Natalizumab Poursuite du ttt

Stratégie thérapeutique SEP formes progressives 11 DEBRUYNE AL - SEP Stratégie thérapeutique SEP formes progressives SEP à progression lente SEP secondairement progressive SEP progressive primaire TTT symptomatique ± Kiné TTT symptomatique + mitoxantrone si forme agressive ±Kiné TTT symptomatique + IFN β 1b si poussées, ou mitoxantrone si forme agressive ±Kiné Suivi clinique et biologique

TTT symptomatiques-1 FATIGUE 12 DEBRUYNE AL - SEP TTT symptomatiques-1 FATIGUE Si fatigue aigue (concomitante à une poussée) = ttt de la poussée Fractionnement des efforts et adaptation du rythme de vie Amantadine (hors AMM)‏ IRS que si troubles dépressifs associés DOULEURS : ttt fonction du mécanisme en cause Neuropathiques Algies rebelles Liées à a spasticité, aux troubles posturaux, aux escarres

TTT symptomatiques-2 TROUBLES ANXIODEPRESSIFS 13 DEBRUYNE AL - SEP TTT symptomatiques-2 TROUBLES ANXIODEPRESSIFS Psychothérapie ± AD TREMBLEMENTS et mouvements anormaux Propranolol 40 mg SPASTICITE Baclofène Neurontin (Hors AMM)‏

TTT symptomatiques-3 TROUBLES VESICOSPHINCTERIENS 14 DEBRUYNE AL - SEP TTT symptomatiques-3 TROUBLES VESICOSPHINCTERIENS En absence de résidu mictionnel Anticholinergiques oraux Chlorure de trospium Si résidu mictionnel Alphabloquants (Hors AMM)‏

IFN β = TTT de fond de la SEP-RR 15 DEBRUYNE AL - SEP IFN β = TTT de fond de la SEP-RR Bêta-1a AVONEX® : IM – 1 fois par semaine REBIF® : SC – 3 fois par semaine Bêta-1b BETAFERON® : SC – 3 fois par semaine Molécules de la famille des cytokines Action : moduler la réponse inflammatoire dans le SNC Réduction de la fréquence et de la sévérité des poussées

IFN β = TTT de fond de la SEP-RR 16 DEBRUYNE AL - SEP IFN β = TTT de fond de la SEP-RR Indications AMM SEP évoluant par poussées, caractérisée par au moins 2 attaques avec atteinte neurologique au cours des 2 années précédentes, suivies de rémission totales ou partielles, chez des patients ambulatoires. Pour BETAFERON® : SEP secondairement progressive

IFN β = TTT de fond de la SEP-RR 17 DEBRUYNE AL - SEP IFN β = TTT de fond de la SEP-RR EI Réactions inflammatoires locales d’où chgt site d’injection !!! SD PSEUDO-GRIPPAL (60% des patients) d’où plutôt injection le soir + paracétamol Sd dépressifs (17% des patients)‏ PE Bilan préalable avec NFS, transa et créatinémie Assurer une hydratation suffisante CI HS Troubles dépressifs graves Grossesse et allaitement

Glatiramère - COPAXONE® (1)‏ 18 DEBRUYNE AL - SEP Glatiramère - COPAXONE® (1)‏ Conservation frigo SC : 1 fois/j Agent immunomodulateur synthétique Efficacité = IFN et meilleure tolérance Indications = idem IFN EI Réactions au niveau site d’injection +++ Vasodilatation, dyspnée, palpitations, tachycardie : 41% des cas mais réactions très transitoires

Glatiramère - COPAXONE® (2)‏ 19 DEBRUYNE AL - SEP Glatiramère - COPAXONE® (2)‏ PE Bilan préalable avec NFS, transa et créatinémie Grossesse et allaitement (utilisation déconseillée car manque de données)‏ IM IFN β Médicament d’exception avec prescription par neurologue

Mitioxantrone - ELSEP® (1)‏ 20 DEBRUYNE AL - SEP Mitioxantrone - ELSEP® (1)‏ AMM en 2003 TTT de 2ième intention des formes agressives de SEP-RR ou secondairement progressive Utilisation 12 mg/m² en perfusion, 1 fois/mois pdt 6 mois (ne pas dépasser 20 mg/perfusion)‏ Dose max cumulée limitée à 72 mg/m² Dose totale cumulée = 120 mg Efficacité à moyen et long terme non connue …

Mitioxantrone - ELSEP® (2)‏ 21 DEBRUYNE AL - SEP Mitioxantrone - ELSEP® (2)‏ EI Hémato +++ Leuconeutropénie Thrombocytopénie Risque de LAM Cardiaques Troubles du rythme Risque d’IC PE ECG et écho cardiaque avant ttt Contraception obligatoire pour femmes en âge de procréer NFS-P tous les mois pdt ttt puis tous les 3 mois

Natalizumab-TYSABRI® (1) 22 DEBRUYNE AL - SEP Natalizumab-TYSABRI® (1) AMM européenne en 2006 Monothérapie chez les patients présentant une forme agressive malgré 1 ttt par IFN β SEP-RR sévère d’évolution rapide Utilisation : perf de 1h toutes les 4 semaines EI Leucoencéphalite multifocale progressive avec risque de handicap majeur, voire de décès Réaction d’HS post-perf Céphalées, vertiges, fatigue, fièvre …

Natalizumab-TYSABRI® (1)‏ 23 DEBRUYNE AL - SEP Natalizumab-TYSABRI® (1)‏ Etudes : VS Placebo Réduction du risque de poussées Réduction du nbre de nouvelles lésions Réduction du risque de progression du handicap PE Perf lente IM Immunomodulateurs ou immunosuppresseurs CI Grossesse / allaitement Infections opportunistes Prescription par neurologue et carte de mise en garde doit être délivrée au patient !!!

24 DEBRUYNE AL - SEP Conseils aux patients Dès l’annonce du diagnostic, le patient et son entourage doivent recevoir une information claire et intelligible sur la maladie et les ttt disponibles, les EI possibles, la planification des examens de routine ou de dépistage de complications éventuelles Retentissement de la maladie sur la vie personnelle, familiale et socioprofessionnelle doit être anticipé Techniques pouvant être enseignées : Auto rééducation Renforcement musculaire Injections Sondages, …

CONCLUSION SEP nécessite une prise en charge pluridisciplinaire !!! 25 DEBRUYNE AL - SEP CONCLUSION SEP nécessite une prise en charge pluridisciplinaire !!! Prescription initiale et renouvellement par neurologue MT pour surveillance du ttt, suivi des EI et dépistage des complications IDE : réalisation des actes de soins Médecin de médecine physique + Kiné + Ergo + orthophoniste + podologue Psychologue clinicien