R.E.I.N.en Ile de France – DIAVERUM France Stabilité du taux d’hémoglobine en hémodialyse : «  l’arbre qui cache la forêt » Étude pilote prospective sur 12 semaines dans un centre de dialyse. Léa JARRIAULT-JEAN, Aurélie DANSAERT, Magali ONEN, Fadia TEBIBEL, Floride KPADE, Soraya NDIAYE, Laetitia PEREIRA, Betty CHIK Centre Suzanne LEVY R.E.I.N.en Ile de France – DIAVERUM France

Les Recommandations sur le taux d’Hémoglobine Les recommandations au cours des dernières années ont varié selon les organismes et les périodes : Sociétés savantes: 2000 : 11-12 g/dl (NKF/DOQI)‏ 2004 : > 11 g/dl (EBPG)‏ 2006 : 11-13 g/dl (NKF/DOQI)‏ 2007 : 11-12 g/dl (NKF/DOQI)‏ Autorités de Santé 2003 : 11-12 g/dl (FDA)‏ 2004 : > 11 g/dl (AFSSAPS)‏ 2006 : 10-12 g/dl (NICE)‏ 2007-2008 : 10-12 g/dl (FDA, EMEA)

Le Centre Suzanne LEVY au cours des années 2005-2007 Unité de Dialyse Médicalisée et Unité d’Autodialyse Assistée Environ 90 patients – 14000 séances de dialyse par an 3 rotations par jour – 6 jours par semaine 25% de diabétiques Age moyen autour de 60 ans 20 à 25 greffes par an – 6 à 10 décès par an 30 nouveaux patients par an

Répartition du taux d’Hémoglobine par semestre et en pourcentage ■<10 g/dl, ■10-12 g/dl, ■12-13 g/dl,■>13 g/dl

Moyenne des taux d’Hémoglobine (g/dl) et de la Consommation de Darbepoetin (µg/quinz) sur 3 ans

Stabilité du taux d’hémoglobine à S. LEVY Bien que l’on remarque une relative stabilité du taux d’hémoglobine chez les patients du centre Suzanne LEVY sur les graphiques précédents, une analyse plus fine annuelle permet de retrouver une grande variabilité : 4% des patients se maintiennent entre 11 et 12 g/dl 30% se maintiennent entre 10 et 12 g/dl

Stabilité du taux d’hémoglobine à S. LEVY Les fluctuations du taux d’hémoglobine sont couramment observées chez les patients traités par hémodialyse. Les raisons les plus fréquemment relevées sont multifactorielles : modalités pratiques du traitement de l’anémie, processus inflammatoire ou infectieux, pertes sanguines, dialyse inadéquate, hyperpara- thyroïdisme, etc….. Rien ou presque n’est décrit sur les événements per dialytiques et interdialytiques qui peuvent interférer avec l’erythropoïèse.

Objectifs de l’Étude Collecter au cours d’une étude prospective dans le centre Suzanne LEVY, sur tous les patients présents, sur une période de 3 mois tous les événements perdialytiques et interdialytiques qui peuvent interférer avec l’érythropoïése 4 types de fiches ont été établies : 1 fiche événements par séance de dialyse 1 fiche événements entre 2 séances de dialyse 1 fiche par patient sur comorbidité, hospitalisations et traitements médicamenteux 1 fiche de résultats biologiques

Patients et Méthodes Il s’agit d’une étude prospective sur 12 semaines, 3000 séances de dialyse, incluant tous les patients du centre. Le centre comprend alors 100 patients (71 hommes, 29 femmes) d’un âge moyen de 58,6 ans (23-86), en hémodialyse en raison de diabète (21), d’hypertension (14), de glomérulopathie (33), ou de diverses néphropathies (32). Au moment de l’étude, les patients sont en dialyse depuis 46,8 mois en moyenne.

La fiche « Séance de Dialyse » Depuis la dernière séance de dialyse Il s’est passé un événement important : Oui 〇 Non 〇, Si OUI préciser : Il y a eu un saignement de la fistule Oui〇 Non 〇 Autre, préciser : ____________________________________________________ La voie d’abord vasculaire Semble fonctionner normalement Oui 〇 Non 〇, si NON préciser : Est thrombosée : Oui〇 Non 〇 Autre, préciser :_____________________________________________________ La ponction de la voie d’abord Est simple et du premier coup Oui 〇 Non 〇, si NON préciser : Est difficile Oui〇 Non 〇 Nécessite 2 aiguilles ou plus Oui〇 Non 〇 Occasionne un hématome Oui〇 Non 〇 Occasionne une perte de sang Oui〇 Non 〇, si oui : Quantité de sang aspirée à chaque branchement :____________ml Au cours de la séance de dialyse Il y a eu un prélèvement sanguin Non 〇 Oui 〇 Il y a eu un problème hémorragique Non 〇 Oui 〇 Il y a eu une ou plusieurs chutes tensionnelles Non 〇 Oui 〇 Il y a eu des crampes Non 〇 Oui 〇 Il y a eu des vomissements Non 〇 Oui 〇 Si autre problème, préciser : _______________________________ Le circuit sanguin à la fin de la séance Il y a des caillots dans le circuit Non 〇 Oui 〇 Il y a des caillots dans le dialyseur Non 〇 Oui 〇 Il y a eu changement d’aiguilles Non 〇 Oui 〇 Il y a changement de dialyseur Non 〇 Oui 〇 Il y a changement de lignes Non 〇 Oui 〇 Il y a autre problème, préciser : _____________________________ La coagulation de la voie d’abord La coagulation a été longue Non 〇 Oui 〇 Il y a eu une perte de sang Non 〇 Oui 〇 La voie d’abord a resaigné avant que le patient quitte le centre Non 〇 Oui 〇

Détails de la Fiche de Séance de Dialyse N° Hemodial :|__|__|__| N° Séance|__|__|__|__| Date de la séance : |__|__|/|__|__|/|__|__| Depuis la dernière séance de dialyse Il s’est passé un événement important : Oui 〇 Non 〇, Si OUI préciser : Il y a eu un saignement de la fistule Oui〇 Non 〇 Autre, préciser : ____________________________________________________ La voie d’abord vasculaire Semble fonctionner normalement Oui 〇 Non 〇, si NON préciser : Est thrombosée : Oui〇 Non 〇 Autre, préciser :_____________________________________________________ La ponction de la voie d’abord Est simple et du premier coup Oui 〇 Non 〇, si NON préciser : Est difficile Oui〇 Non 〇 Nécessite plus de 2 aiguilles Oui〇 Non 〇 Occasionne un hématome Oui〇 Non 〇 Occasionne une perte de sang Oui〇 Non 〇, si oui : Quantité de sang aspirée à chaque branchement :____________ml

Détails de la Fiche de Séance de Dialyse Au cours de la séance de dialyse Il y a eu un prélèvement sanguin Non 〇 Oui 〇 Il y a eu un problème hémorragique Non 〇 Oui 〇 Il y a eu une ou plusieurs chutes tensionnelles Non 〇 Oui 〇 Il y a eu des crampes Non 〇 Oui 〇 Il y a eu des vomissements Non 〇 Oui 〇 Si autre problème, préciser : _______________________________ Le circuit sanguin à la fin de la séance Il y a des caillots dans le circuit Non 〇 Oui 〇 Il y a des caillots dans le dialyseur Non 〇 Oui 〇 Il y a eu changement d’aiguilles Non 〇 Oui 〇 Il y a changement de dialyseur Non 〇 Oui 〇 Il y a changement de lignes Non 〇 Oui 〇 Il y a autre problème, préciser : _____________________________ La coagulation de la voie d’abord La coagulation a été longue Non 〇 Oui 〇 Il y a eu une perte de sang Non 〇 Oui 〇 La voie d’abord a resaigné avant que le patient quitte le centre Non 〇 Oui 〇

Population retenue et étudiée (1 )‏ 78 patients et 2808 séances ont été retenus (patients présents du début à la fin de l’étude)‏ 54 hommes et 24 femmes, âge moyen 59 ± 16 ans Les particularités sociales sont : 28 patients vivent seuls ( 36% )‏ 39 patients sont retraités (50% )‏ 21 patients vivent des minimas sociaux (27%)‏ 9 patients travaillent (12% )‏ 29 patients ne comprennent que partiellement les prescriptions données (37% )‏

Population retenue et étudiée ( 2 )‏ 78 patients et 2808 séances ont été retenus Les maladies rénales d’origine sont : diabète ( 16 ), hypertension ( 10 ) glomérulonéphrite ( 24 ), néphropathies diverses ( 28 ). Le temps moyen en dialyse au moment de l’étude, est de 49,6 mois avec une médiane de 34,5 mois 8 patients fument encore, 29 ont arrêté de fumer. 31 sont inscrits sur les listes de greffe rénale.

Population retenue et étudiée ( 3 )‏ 78 patients et 2808 séances ont été retenus L’hypertension artérielle est ou a été présente chez 74 Patients. Prés de la moitié des patients (37) présente un certain degré d’insuffisance cardiaque. L’histoire médicale comprend une atteinte coronarienne pour 22 patients, un infarctus du myocarde pour 5 patients, un AVC pour 7 patients, une hépatite pour 20 patients, un cancer pour 10 patients. Les traitements en cours comprennent des IEC ou ARA II chez 23 patients, des anticoagulants ou antiagrégants plaquettaires chez 37 patients, un traitement en cours d’hépatite chez 7 patients, un traitement immunosuppresseur ou anticancéreux chez 17 patients.

Stabilité du taux d’hémoglobine au cours de l’étude Le taux d’hémoglobine apparaît particulièrement stable mais 32 patients ont présenté une excursion ( Hb > 1 g/dl plus de deux fois de suite ) dont l’amplitude a été de 1,7±0,5 g /dl. Aucun patient n’a reçu de transfusion pendant l’étude Aucun patient n’a reçu de transfusion pendant l’étude

Les doses de Darbepoetin utilisées 33,6±21,1 30 41,1±38,3 36,1±22,2 38,2±22,2 µg/semaine Moyenne Médiane 0,53±0,37 0,39 0,69 ± 0,73 0,41 0,57 ± 0,39 0,42 0,60 ± 0,37 0,44 µg/Kg/Sem Sem 12 Sem 8 Sem 4 Base Dose de DA

Les paramètres liés au Fer 41 ± 8,0 41 40 ± 9,3 Saturation % Moyenne Médiane 483 ± 289 454 479 ± 291 453 Ferritine µg/l Semaine 12 Semaine 0

Les paramètres liés à la Nutrition 8 N = 41 CRP > 4 mg/l Médiane 0,86 ± 0,16 0,87 0,93 ± 0,17 0,93 nPCR g/kg/j Moyenne 40,3 ± 4,6 40,4 39,0 ± 4,3 38,7 Albumine g/l Semaine 12 Semaine 0

Les paramètres de Dialyse adéquate 1.40 ± 0.23 1.39 1.42 ± 0.22 Kt/V Moyenne Médiane 0.71 ± 0.06 0.72 0.72 ± 0.06 0.71 URR(réduction du taux d’urée) % Semaine 12 Semaine 0

Les événements survenant pendant la dialyse 1.8 94 425 Perte de sang et coagulation retardée 2.6 97 596 Caillots et coagulation (lignes et dialyseurs)‏ 1.3 85 308 Hypotensions 0.6 50 149 Problèmes de ponction 0.2 33 38 Saignement de la FAV Nb moyen d’E par Patient et par mois % de pts présentant au moins un E Nb total Événement ( E )‏

Pourcentage de patients avec au moins un événement lié à la dialyse

Les événements survenant entre les dialyses Nb moyen d’E par pat et par mois % de pats présentant au moins un E Nb Total Evénement ( E) interdialytique 0.1 22 20 Complication sur l’accès vasculaire 0.2 41 52 Complication hémorragique 0.4 58 83 Complication infectieuse 0.3 59 76 Complication digestive 35 48 Complication Cardio- vasculaire

Pourcentage de patients avec au moins un événement intercurrent

Nombre total d’événements survenant par patient et par mois susceptible d’interférer avec le Taux d’hémoglobine Saignement de la FAV : 0.2 Problèmes de ponction : 0.6 Hypotensions artérielles sévères : 1.3 Caillots et coagulations : 2.6 Pertes de sang et coag retardée : 1.8 Complications cardio-vasculaires : 0.2 Complications digestives : 0.3 Complications infectieuses : 0.4 Complications hémorragiques : 0.2 Complications sur la FAV : 0.1

Nombre total d’événements survenant par patient et par mois susceptible d’interférer avec le Taux d’hémoglobine Il survient par mois et par patient 7,7 Événements susceptibles d’interférer avec le taux d’hémoglobine Ce nombre considérable d’événements peut expliquer en partie le nombre important d’excursions du taux d’hémoglobine et la variabilité individuelle du taux d’hémoglobine

Discussion Il s’agit de la première étude prospective, intégrant les événements au cours de la séance de dialyse, et ceux entre les séances de dialyse, qui permet de mieux comprendre la variabilité du taux d’hémoglobine chez les patients hémodialysés. De cette étude on peut en déduire la nécessité de prendre en considération tous les événements qui surviennent chez les patients pour comprendre les différentes valeurs du taux d’hémoglobine. Vu la variabilité du taux d’hémoglobine, on peut comprendre la vigilance qu’il faut garder sur tous les événements survenant chez les patients, et sur le taux d’hémoglobine, dont le contrôle reste tous les 15 jours.

Discussion (2 )‏ Ce contrôle régulier du taux d’hémoglobine, apparaît nécessaire pour maîtriser la variabilité individuelle, compte tenu des événements intercurrents. Ce contrôle permet d’adapter au mieux et au plus près les injections de Darbepoetin. Le rythme le plus adapté aux patients hémodialysés nous semble : un contrôle tous les 15 jours du taux d’hémoglobine suivi d’une injection adaptée de la dose de Darbepoetin.

Conclusions Une étude prospective sur 3000 séances de dialyse et 12 semaines a permis d’apprécier l’importance des événements intercurrents per et inter dialytiques sur le taux d’hémoglobine. 7,7 événements surviennent par patient et par mois ; ces événements interfèrent avec le taux d’hémoglobine. Une telle étude mérite une confirmation plus large pour identifier certains profils de patients plus fragiles. Néanmoins elle attire la vigilance qu’il faut garder sur l’état clinique des patients, sur le contrôle tous les 15 jours du taux d’hémoglobine suivi de près par l’injection d’érythropoïétine.