Une histoire de merguez…..

Monsieur B.A 36 ans…. Antécédents Notion éthylisme chronique sevré Tabagisme 20 PA Syndrome dépressif, «traits» psychotiques… Crise convulsive 1997 attribuée à un sevrage aux benzodiazépines Appendicectomie Traitement : Dépakine ® 1g/j, Temesta ® 5mg/j, Orap ® 4mg/j (neuroleptique)

SAU le 21/07 pour douleurs abdominales Histoire de la maladie SAU le 21/07 pour douleurs abdominales Interrogatoire: repas de merguez le 19/07 suivi 1 à 2h après de douleurs abdominales, asthénie, vertige et diarrhée Examen clinique:T°37°C, PA 114/60mmHg, FC 91/mn, FR 24/mn. Sensibilité hypochondre droit sans défense. ASP normal Biologie Créatininémie 117 µmol/l - urée 9.8 mmol/l GB 23200(14850 neutro) - Hb 9.7 g/dl - plaquettes123000 VGM 101 µ3 réticulocytes 3.9%….. Hb 8.9 g/dl (20h) GOT174UI/l - GPT 27 UI/L- Bili T 83 µmol/l, D 24 µmol/l CRP 70 mg/l GDS en AA: pH 7.48, PaCO2 33 mmHg, PaO2 69 mmHg, Bicar24.6mmol/l, SaO2 95%

Gastro-entérite? Hydratation Ceftriaxone + Ofloxacine (après hémoC et ECBU) Topalgic ® (tramadol) Poursuite Dépakine® Hospitalisation en HTCD…..

Diarrhée infectieuse ? SHU ? Hépatite ? Du 21 au 22/07…. Sub fébrile 37°8, asthénie, vomissements, ictère, urines«porto»  Hb 7.1g/dl réticulocytes 5.9 % (134.109/l) GOT 282  GPT 46 UI/l  bili T 84 D33µmol/l Avis gastro, infectiologue, néphrologue……… Diarrhée infectieuse ? SHU ? Hépatite ? Echographie abdominale sludge vésiculaire

Appel du réanimateur de garde ….

Admission en réanimation T 36°8 PA 112/66 mmHg FC 87/mn FR 19/mn SpO2 88% (AA) ictère et sensibilité hypochondre droit nauséeux vomissements SHU? Schizocytes = 0 Pas d’atteinte rénale Pas de diarrhée depuis l’hospitalisation, diarrhée chronique?? On fait quand même revenir les merguez pour analyse (E Coli O157:H7)…. Et on décide de tranfuser de 2 culots globulaires……

Diagnostic d’anémie hémolytique Hémoglobinurie +++ LDH 12000 Bilirubine libre Haptoglobine? Pas d’hémoglobinopathie connue Enzymopathie? Hémolyse immunologique? Coombs négatif Cause infectieuse? Paludisme? Clostridium Perfringens? Toxiques ?

Toxiques ? GDS en AA pH 7.40 PaCO2 38 mmHg PaO2 35 mmHg Bicar23.4mmol/l SaO2 61% MetHb 10.6% Seuls médicaments pris codoliprane et ibuprofène Notion traitement anti blatte dans l’appartement quelques jours auparavant….. Maxforce 2% Hydraméthylnone GDS 15 l O2 pH 7.42, PaCO2 38 mmHg, PaO2 291mmHg, Bicar23.4mmol/l, SaO2 mesurée 88.8% MetHb 8% Hb 6.5 g/dl (2 CG)

Infection urinaire à Streptococcus Agalactiae ET Déficit en Glucose-6-Phosphate Déshydrogénase

ECBU 105/ml Streptococcus Agalactiae(B) Sérotype de la capsule: type II Recherche par PCR du clone ST17 hypervirulent négative Déficit en Glucose 6 phosphate Déhydrogénase 2.9 U/gHb (5.3-7.9)

Principales causes des anémies hémolytiques corpusculaires extracorpusculaires Anomalie de l’Hb Drépanocytose Thalassémies Hémoglobines instables Enzymopathies Déficit en pyruvate kinase Déficit en G6PD Anomalie de la membrane Minkowski-chauffard Elliptocytose familiale Stomatocytose héérditaire acanthocytose Immunologique Infection aiguë virale(MNI, CMV, hépatite…) Hémopathies malignes Tumeur ovaire Auto-immunisation LED… Auto-immunes idiopathiques Toxiques plomb, chlorate, aniline; sulfone,sulfamides,phénacétine, phénylhydrazine; serpent, araignée ,guêpe, champignon Infectieuses septicémies à perfringens, colibacille, streptocoques Paludisme Mécaniques Valves cardiaques SHU, PTT

Déficit ou absence de la réductase I ou diaphorase I <1.5 %NN Méthémoglobinémie Hb Fe++ Hb Fe+++ MetHb congénitales ou constitutionnelles MetHb acquises Autooxydation de l’Hb  NO, nitrites ou mol toxiques et oxydantes alimentaires ou médicamenteuse Anomalies génétiques touchant l’Hb Déficit ou absence de la NADH-méthémoglobine réductase I ou diaphorase I Mécanismes de réduction enzymatique (GR) NADH-méthémoglobine réductase I ou diaphorase I (situation physiologique) NADPH flavine réductase ou diaphorase II (réduction enzymatique par accepteur d’électron exogène , par ex bleu de méthylène) carence en G6PD  carence en NADPH  blocage de l’activité de la diaphorase II  non efficacité ou aggravation de l’hémolyse par le bleu de méthylène Mécanismes de réduction non enzymatique (transfert direct d’électron) glutathion, acide ascorbique

Réduction de la methémoglobine Methemoglobine Fe+++ Glucose-6- phosphate NADH Leuco bleu de methylène  NADP+ NADH cytochrome- b5 methemoglobine reductase NADPH Methemoglobine reductase glycolyse oxydation G6PD 6-phospho- gluconate Glucose-6- phosphate NAD+ Fe ++ Hémoglobine Bleu de methylène NADPH Réduction physiologique Bleu de méthylène

Etiologies des méthémoglobinémies acquises Ash-Bernal R Etiologies des méthémoglobinémies acquises Ash-Bernal R. Medicine 2004;83:265-273 Médicaments Benzocaïne,lidocaïne,prilocaïne (intubation, FOGD , ETO,bronchoscopie, topiques…) Chloroquine,primaquine Dapsone Nitrates, nitric oxide, nitroprussiate de Na+, nitroglycérine Sulfonamides: sulfasalazine,sulfanilamide,sulfathiazide,sulfapyridine,sulfamethoxazole Certaines situations cliniques Infections gastro-intestinales et sepsis en pédiatrie Sepsis « poppers »(amyl nitrite) Crise drépanocytaire Divers Toxiques Colorants(aniline) Fumées (bois, plastiques, voiture) Herbicides Produits industriels:nitrobenzène,nitroethane(dissolvants,résines, rubans adhésifs) Pesticides,insecticides

Glutathion peroxydase Déficit en G6PD Lié à un gène situé sur chromosome X Fréquent,surtout pourtour méditerranéen, Afrique et Asie Classes G6PD variantes enzymatiques Déficit I sévère anémie chronique peu fréquent II sévère Activité enzymatique asie < 10% méditerranée III modéré Activité enzymatique 10% noirs 10-60% américains IV léger 60-150% rare V aucun >150% normale rare Hexokinase G6PD Glu Glu-6-phosphate 6 phospho- gluconate Voie des pentoses phosphate ATP ADP NADP+ NADPH Glutathion réductase GSSG Glutathion oxydé GSH Glutathion réduit H2O2 H2O oxydant Glutathion peroxydase

Déficit en G6PD Manifestations cliniques douleurs dorsales douleurs abdominales ictère splénomégalie transitoire hémoglobinurie Biologie anémie modérée à sévère  réticulocytes 4 à 7 j après hémolyse corps de Heinz  haptoglobine  bilirubine indirecte test de Coombs négatif Médicaments à éviter Dapsone, Disulone Flutamide, Eulexine Bleu de méthylène Acide nalidixique Nitrofurantoïne Primaquine Rasburicase, Fasturtek  Sulfacétamide, Antébor  (acné) Sulfaméthoxazole, Bactrim 