L’HÔPITAL LA CHIRURGIE AMBULATOIRE Gilles Cuvelier CHIC Cornouaille Je me présente, chirurgien urologue, praticien hospitalier chic cornouaille, coordonnateur depuis sa mise en place en1996 une unité de chirurgie ambulatoire, missionné par l’arh de juin 2008 à juin 2010 pour dévelloper chir ambu sur région, participe au sein l’AFU au dévt chir ambu. Je remercie la faculté de rennes et claude Écoffey d’avoir organisé cette formation Cours DCEM 2 Rennes mars 2011

L’HÔPITAL LA CHIRURGIE AMBULATOIRE Histoire de l’hôpital Définition de l’hôpital, dissociation fonctions Hôpital est-il dangereux ? Illustration: la chirurgie ambulatoire L’HÔPITAL sera un lieu important pour la plupart d’entre vous ou vous y connaitrez grandes peines et grandes joies et ou vous investirez grande part de votre vie. Vous qui commencez à le découvrir, je vous propose de réfléchir à ce concept « l’hôpital »

HISTOIRE DE L’HÔPITAL Oeuvre de charité: les origines, les épidémies Œuvre de bienfaisance: de la pauvreté vers la maladie Naissance de la clinique, des lois sociales progrès sciences, assurance maladie Centre de soins et de recherche prix de journée, 1958 loi Debré CHU A l’origine, hospitalité, aide et assistance du domaine de l’obligation familiale Christianisme d’état fonde l’idée d’une assistance, offerte à tous « publique », les hôtel-dieu sous autorité de l’évêque ouvert aux orphelins, vieillards et infirmes, aux malades(pauvres) Les épidémies,(peste noire, lèpre) et la peur en résultant ont conduit à création de l’isolement des malades « asiles, léproserie, hospices » Les croisades, les hôpitaux du moyen orient (bimaristans médievaux considérés comme les premiers hôpitaux modernes) ont inspirés le premier hôpital de paris les quinze-vingt fondé par louis IX à son retour de la 7°croisade entre 1254 et 1260 L’hôpital charité ne peut accueillir tous les pauvres sans logis, la pauvreté devient un pb politique . L’hôpital œuvre de bienfaisance s’oriente vers la pris en charge des malades Naissance de la clinique, progrès de la science 1° et 2°guerre mondiale, création des lois sociales, la sécurité sociale, l’assurance maladie 1941 hôpita lieu de soinsl acessible à tous, direction publique, rémunération des médecins 1945 instauration du prix de journée 1958 « réforme debré » création des chu , l’hôpital pôle d’excellence médicale

HISTOIRE DE L’HÔPITAL 1970, naissance du service public hospitalier et du secteur privé hospitalier 1991, loi Juppé rapprochement des 2 secteurs Tarification à l’activité commune privé/public Plan hôpital 2007 L’organisation interne de l’hôpital Agence régionale de santé Coopération entre établissements de santé   1970 Service public / droit public Secteur privé / droit privé 1991rapprochement fonctionnel des 2 secteurs T2A rapprochement financement des 2 secteurs Plan hôpital 2007: organisation interne de l’hôpital (médecins responsabiltés, pôles, modèle entreprise) ARS un seul interlocuteur mais de multiples directions Coopération logique territoriale Mais aussi, plan cancer, réforme des universités, déficit SS façonne hôpital

HISTOIRE DE L’HÔPITAL Une évolution continue Différents modes d’hospitalisation: traditionnel, hebdomadaire, ambulatoire, HAD Quelle définition aujourd'hui ? 24h/24, 5j/7, 12h/j 5j/7 DMS <5j HAD apparue il y a 50 ans =hospitalisations lourdes, longues à domicile DMS 15j en 2008 (atih, rapport igas 2010)

DÉFINITION DE L’HÔPITAL Qu’est ce qu’un hôpital ? Une fonction soins, une fonction hébergement pour un flux de patients L’hôpital : une logistique efficiente ? Exemple d’une hospitalisation classique en chirurgie Un hopital a au moins 2 fonctions: une fonction soins et une fonction hébergement Est-ce une logistique efficiente Prenons l’exemple une hospitalisation classique en chirurgie

Unité Qu’est-ce qu’un service d’hospitalisation traditionnelle en chirurgie, c’est une unité de lieu

Unité Des maldes/lits

Flux patients Unité Qui vont entrer et sortir

Flux patients Unité Salle d’attente peut faciliter la gestion de ces flux; local unique suffit

Unité Flux patients Flux prestations Chaque patient va bénéficier d’un certain nombre de prestations qui sont:…..

Unité Flux patients PEC dn SSPI Flux prestations Bloc PA Préparation d’un dossier d’hospitalisation, accueil, passage au ……, pec…

Unité Flux patients IDE Trans DOC PEC p PEC dn SSPI Flux prestations Bloc PA Pour certaines pathologies sévères ou graves une pec psychologique, élaboration d’un certain nombre de documents (crop, cr hospi, ordonnance, doc adm), une transmission de ces doc, le passage d’une ide au moins 3 fois par jour

Unité Flux patients Réhab Hôtel MED BIO IDE Trans DOC PEC p PEC dn SSPI Flux prestations Bloc PA Réalisation d’examen bio, la visite d’un ou plusieurs médecins à un rythme très variable…, le gite et le couvert à un tarif rédhibitoire , une réhabilitation

L’hébergement est-il justifié pour ? NON ET SI ON S’ORGANISAIT….. Préparation, accueil, bio. Bloc, scanner, irm, radio SSPI PEC douleur, nausée vomiss Production documents Passage IDE Hôtellerie Réhabilitation : aptitude à la rue, vie crte, travail, sport PEC psychologique Transmission documents Visite du médecin: durée, contenu, valeur ajoutée Prescriptions Examen biologique Je vous propose un exercice simple: examinons ces prestations une à une, justifient-elles une hospitalisation ? Non Et si on s’organisait Au final ce service de chirurgie classique, que devient-il après une réorganisation… OUI Risques hémorragiques Mais

Définition de l’hôpital Quand l’hôpital est-il fonctionnel ? Quand est-il indispensable ? Un autre angle de vue sur l’hôpital, posons-nous les questions suivantes; Fonctionnel : - la nuit cf étude benchmarking 2008 blocs opératoires 41 établissements de santé, interventions entre 21H et 06h: 8 établists, maxi Rennes combien ? 41 interventions suivi de brest 26 et quimper 25 soit moins de 1/nuit. Pour combien de salles d’op ouvertes ? Combien de personnel sur place ? -le week-end, combien de sorties d’examens spécialisés ? Donc fonctionnel 12h/j 5j/7 Indispensable: Traitement perfusions, examens paracliniques, actes médicaux et paramédicaux possibles sans hébergement Invitation à regarder chaque patient hospitalisé (les fumeurs par exemple..) combien PEC possible sans hébergement ?

Définition de l’hôpital « gros machin qui fait peur à des patients numérotés » « des numéros à la disposition » Hospitalité, attention à l’autre Soigner, prendre soin de l’autre « LE PATIENT AU CENTRE » L’hôpital est une grosse machine, principal lieu de décès en France, qui ne connaît pas dans sa famille un membre décédé à l’hôpital. Ou le malade est trop souvent à la disposition de la structure: qq exemples les malades arrivent la veille, le matin à la même heure, boissons interdites depuis la veille (minuit, en pratique repas du soir); les patients sont gardés 2 nuits pour justifier une meilleure rémunération du séjour; Revenons à la racine du mot « hospit »

Unité Flux patients Réhab Hôtel MED BIO IDE Trans DOC PEC p PEC dn SSPI Flux prestations Bloc PA Reprenons notre unité traditionnelle de chirurgie et mettons nous à la place du patient

CHEMIN CLINIQUE Flux patients Réhab Hôtel MED BIO IDE Trans DOC PEC p PEC dn SSPI Bloc PA Recentrons nous sur le patient: Il est au centre Le flux de prestation offert devient son chemin clinique CHEMIN CLINIQUE

UCA Flux patients Réhab Hôtel MED BIO IDE Trans DOC PEC p PEC dn SSPI Flux prestations Bloc PA Prestations pour un patient = chemin clinique Cette organisation appliquée à un ensemble de patients sur une journée devient de la chirurgie ambulatoire et l’unité une unité de chirurgie ambulatoire………

Définition de l’hôpital Illustré par la chirurgie ambulatoire La révolution en cours… La dissociation, fonction soins, fonction hébergement. L’hospitalisation n’est pas une solution…….. J’espère vous avoir fait appréhender que la véritable révolution pour nos établissement de santé c’est…………

L’HÔPITAL EST-IL DANGEREUX ? Risques d’infections nosocomiales Risques de phlébite Risques pour les personnes âgées Risques identitovigilances OUI, hospitaliser est une prise de risques Pour quel bénéfice ? De plus en plus médiatisées les infections nosocomiales Phlébites risque X 8 en hospit tradi / ambulatoire Désorientation temporo-spatiale, confusion, perte des repères: en 24 heures d’hospitalisation, une personne âgée bien autonome à domicile peut devenir totalement incapable de retour à domicile. « l’hôpital est dangereux pour les personnes âgées » martine Aoustin dars provence côte azur Les identitovigilances: la vigilance (l’absence d’erreurs?) pour la transfusion (hémoV) Pour les prescriptions d’actes de soins (radio, scanner,actes chirurgicaux, soins ide kiné,…..) de médicaments. Médiatisée la check-list chirurgical

L’HÔPITAL EST-IL DANGEREUX ? Vous êtes décideurs Du mode d’hospitalisation Vous devez évaluer risques/bénéfices Vous feriez-vous hospitaliser ? Le cœur de la décision médicale « l’évaluation risques/bénéfices » pour toute décision d’examens, de traitement, d’hospitalisation. Le malade suit l’avis de son médecin, et se retrouve dans l’angoisse si les avis divergent..

LA CHIRURGIE AMBULATOIRE L’illustration Le concept, l’évolution sémantique Le champ L’état des lieux Les enjeux Illustration d’un hôpital: -centré sur le patient -fonctionnel -indispensable -ou la fonction soin est dissociée de la fonction hébergement

Qu’est ce que la chirurgie ambulatoire Entrée-sortie même jour Actes chirurgicaux Hors actes frontières Hors endoscopie Unité dédiée Actes frontières: pbp, cystoscopie, bobologie

Concept Acte chirurgical sous conditions Capacité du patient à assumer sa prise en charge à domicile Capacité de la structure à organiser le circuit Pas d’actes: Hypophysectomie, thyroidectomie, cure de reflux gastro-oesophagien, urétéroscopie souple laser, hystérectomie, curage ggliaire … possible en ambulatoire Actes de consultations réalisés en hospitalisation pour comorbidités sévères (arrêt trt anticoagulant, transfusion plaquettaire avant voire après, surveillance hémorragique… Risque hémorragique doit être évalué=>cf amygdalectomie ambulatoire Relais à domicile: expérience du biberon de naropéine à domicile cf thierry dréano Pas de liste d’actes Duo: acte-patient Trio: acte-patient–structure Quattro: acte-patient-structure–relais à domicile

Chirurgie Ambulatoire :une organisation Hospitalisation complète J-1 : admission J0 : intervention J1 : convalescence J2 : sortie Chirurgie ambulatoire admission intervention convalescence sortie en moins de 12 heures Pour une même intervention Chez un patient sélectionné Avec des techniques équivalentes Grâce à une organisation particulière

Chirurgie Ambulatoire :une organisation Une organisation particulière car centrée sur le patient Une prise en charge débutée lors de la consultation « avant » poursuivie « la journée » et « après » C’est le « chemin clinique » chacun des intervenants connaît son rôle À chaque intervention, à chaque patient « son chemin clinique »

Evolution sémantique ou conceptuelle Alternative à l’hospitalisation ( 1992) Un des modes de prise en charge (2009) Un questionnement sur le sens de l’hospitalisation Quelle est la valeur ajoutée en terme de qualité / sécurité du soin de l’hospitalisation complète chez un patient donné, pour un acte donné ? La loi qui par définition est en retard (l’innovation doit être avant de pouvoir légiférer) montre cette évolution du concept

Chirurgie classique programmée Chirurgie lourde ou urgence Le champ Champ potentiellement ambulatoire Champ non potentiellement ambulatoire 4 500 000 80% 20% 4 000 000 3 500 000 3 000 000 2 500 000 2 000 000 1 500 000 1 000 000 7,2 millions d’actes chirurgicaux réalisés chaque année en France 80% réalisable en ambulatoire + une partie des urgences ex: la main 500 000 gestes non gestes urgence chirurgie lourde marqueurs marqueurs Chirurgie classique programmée 5.8 millions Chirurgie lourde ou urgence 1.4 millions

ETAT DES LIEUX DANS LE MONDE, EN FRANCE Dernier pays de l’OCDE en terme dévt Un retard important en France Par rapport à des actes marqueurs ..34 % en France en 2002 ..92 % aux USA en 2002 En France, pratique de chirurgies ambulatoires ..5 % en 1980 ..27 % en 1996 Essentiellement secteur privé ..Secteur privé (75%) ..Secteur public (25%) Actes marqueurs: définition de l’association internationale chir ambu (IAAS) et francaise (AFCA); ce sont 18 actes représentatifs de l’ensemble de la chirurgie de toutes les spécialités qui marquent et permettent de juger de l’évolution de la chirurgie dans le temps. Cataracte, varices, arthroscopie, sein, hernie, testicule, canal carpien, extraction dentaire, …

SITUATION INTERNATIONALE RETARD FRANÇAIS % en ambulatoire sur 20 interventions traceuses en 1997 Il n’y a pas que les pays anglosaxons devant: cf Hollande, Belgique, Espagne

Les enjeux de qualité Anesthésie: meilleure prise en charge NVPO, douleurs, hydratation Chirurgie: amélioration technique, simplification, hémostase, drainage Unité Chirurgie Ambulatoire: démarche qualité La chirurgie ambulatoire est source de progrès. 15 ans après la passion du progrès reste intacte

Les enjeux de sécurité Diminution des infections nosocomiales Diminution infections de sites opératoires Procédure d’identito-vigilance, check-list

Les enjeux organisationnels Anticipation séjour Programmation bloc Messagerie sécurisée Anticipation sortie Démarche qualité Relais à domicile

Les enjeux organisationnels Préférer l’organisation à l’attente Anticipation = gain de temps Préparer le jour intervention Préparer retour à domicile Un exemple : le sphincter artificiel Dossier,ecbu,info patient, Jeune minimum, douche antiseptique, préparation du site Accompagnement, médicaments post-op (attente, fermeture, stock,…), boissons repas liquide ou glace Pourquoi en France sphincter artificiel

Les enjeux organisationnels Un exemple : le sphincter artificiel Dossier,ecbu,info patient, Jeune minimum, douche antiseptique, préparation du site Accompagnement, médicaments post-op (attente, fermeture, stock,…), boissons repas liquide ou glace Pourquoi en France sphincter artificiel

Comment faire de l’ambulatoire DANS UNE UNITÉ DÉDIÉE Culture malade assis/couché, Échec hospitalisation traditionnelle Secrétariat intégré, k7, messagerie sécurisée Permanence des soins, appel téléphonique Visite préopératoire Équipe rodée, aux gestes, au jeûne, à la remise à la rue Exemple des vésicules coelio

locaux, proximité bloc SSPI Unité Chir. Ambu CHIC Quimper Cornouaille 2010

les locaux, secrétariat accueil Unité Chir. Ambu CHIC Quimper Cornouaille 2010

Unité Chir. Ambu CHIC Quimper Cornouaille 2010 locaux, un lieu différent… Unité Chir. Ambu CHIC Quimper Cornouaille 2010

Les enjeux nationaux, défi national ? Dimensionnement des établissements La chirurgie de la personne âgée, des moyens Économie Maintien de notre système de santé Applicable à l’hospitalisation « médicale » Formation initiale et continue Coordination d’acteurs multiples (ARS)

LA CHIRURGIE AMBULATOIRE Fermeture de près de 70% des lits de chirurgie ? Multiplication par 3 des lits de chirurgie ambulatoire ?

Pourquoi faire de l’ambulatoire Améliorer sa qualité Préférer l’organisation à l’attente Se centrer sur le patient plutôt que sur son fonctionnement Évoluer avec son temps Se développer ou juste survivre… Toutes ces raisons

Chirurgie ambulatoire et éthique Bienveillance: source de progrès anesthésie, chirurgie, organisation Non malveillance: diminution IN, ISO Justice: « soigner plus sans dépenser plus » Autonomie: patient acteur essentiel Un autre angle : l’éthique Un rappel une décision est éthique si elle remplit les 4 conditions: bienveillante, non malveillante, justice, respect de l’autonomie du patient Qu’en pense les patients ? Les enquêtes de satisfaction sont unanimes : les malades ayant pu bénéficier de la chirurgie ambulatoire sont satisfait de ce mode de prise en charge et referait la même intervention dans les mêmes conditions. Le point de vue des usagers a été exprimé par le collectif interassociatif sur la santé(CISS) :il en ressort des avantages individuels et collectifs . Individuels : droit au « chez soi », brièveté du séjour hospitalier, sécurité avec moins d’infections nosocomiales, moins de thrombose (phlébite) post-opératoire. Collectifs : une démarche centrée sur le patient, des effets positifs sur la coordination du système de soin (en raison d’une meilleure transmission du dossier de l’établissement vers le médecin traitant), une économie des ressources de santé publique . Le CISS allant plus loin propose même d’informer les patients que la chirurgie ambulatoire est devenu la règle en chirurgie, l’hospitalisation n’étant à envisager qu’en cas d’impossibilité .

LE VIRAGE AMBULATOIRE vers quoi ? Ambition de qualité, de sécurité Actes de haute technicité Dans des unités dédiées Devenir une région leader Une spécialité leader… Virage ambulatoire proposée aux établissements de santé bretons. Ambition qualité: avenant CPOM démarche qualité/ chaque UCA Ambition Sécurité: permanence continuité des soins du ressort UCA/ non MG Actes de haute technicité: parce que « qui peut le plus peut le moins », parce que avenir chir ambu c’est développement d’actes de haute technicité,déjà pratiqué par des équipes entrainées à généraliser Unités dédiés : avenant cpom, à vous de dimensionner, première source de qualité d’une hospitalisation c’est le patient au bon endroit Leader: oui ambition affichée de devenirs une région exemplaire Virage ambulatoire proposé à l’AFU table ronde novembre 2010

« Take home messages » L’hôpital un lieu dangereux, fonctionnel 60 heures/semaine, en évolution continue Dissociation fonctions soin et hébergement Illustrée par la chirurgie ambulatoire Une chance pour le patient, les médecins, les établissements, la société L’ambulatoire devient « la norme » « l’hospitalisation n’est pas une solution…….. »

L’hôpital sera……… Ce que vous en ferez……………. A vous les médecins de demain de continuer à faire évoluer l’hôpital………..