FMC 10 MARS 2015 Quoi de neuf en alcoologie??? Dr MOLMY Lucie Chef de Service de l’Unité d’Addictologie de l’Hôpital d’Hazebrouck (Unité d’hospitalisation- CSAPA- EHLA)

Du DSM IV au DSMV

Evolution des concepts nouvelles prises en charge médicamenteuses Abstinence /consommation contrôlée BACLOFENE SELINCRO

Baclofène Agoniste des récepteurs GABA B L’acide γ amino-butyrique (GABA) est le principal neurotransmetteur inhibiteur du SNC Il limite ou contrôle la surexcitation neuronale liée à la peur ou à l’anxiété. Son rôle parait central dans les addictions. Le GABA peut en particulier inhiber l’activité tonique dopaminergique dans l’aire tegmentale ventrale et le noyau accumbens. Le GABA agit par 2 types de récepteurs différents GABA-A et GABA-B. Leurs rôles et leurs implications dans les addictions semblent distincts. Le récepteur GABA-A est le plus répandu. Il est formé de cinq sous unités, comprenant des sites de fixation, notamment pour les benzodiazépines, les barbituriques, ou l’alcool. Son action est rapide en régulant l’ouverture d’un canal chlorique. Le récepteur GABA-B existe sous deux isoformes, encore mal connues. Son action, par l’intermédiaire d’une protéine G, est plus lente. Certains effets ont été mis en évidence, dans des contextes thérapeutiques : - effet spasmolytique certain, - effet anxiolytique possible, - effet addictolytique probable, notamment par une action anticraving.

BACLOFèNE – La RTU 2 indications : Aide au maintien de l’abstinence après un sevrage alcoologique (aide au maintien de l’abstinence définitive ou temporaire en vue d’un usage ultérieur non problématique d’alcool, diminution satisfaisante du craving) Aide à la réduction progressive de consommation (atteinte d’un usage non problématique ou d’une abstinence, diminution suffisante du craving)

RTU Procédure dérogatoire exceptionnelle. Elle répond à un besoin thérapeutique non couvert dès lors que le rapport bénéfice/risque est présumé favorable Après échec des autres traitements disponibles S’accompagne nécessairement d’un suivi des patients traités et d’une information des patients Durée maximale de 3 ans Inscription obligatoire des prescripteurs sur le site https://rtubaclofene.org

Critères de prescription Sujets, âgés de 18 ans et plus, présentant une alcoolo- dépendance selon les critères du DSM IV (consommation à haut risque durant les trois derniers mois selon les normes OMS) Information orale + remise de la note d’information sur la nature Hors AMM du baclofène, les risques qui en découlent, et sur l’interdiction de conduire en phase de titration Echec des tentatives de maintien de l’abstinence ou de réduction de la consommation d’alcool avec les traitements ayant l’AMM pour ces indications Contraception efficace pour les femmes en âge de procréer Le traitement par Baclofène doit être associé au suivi psychosocial décidé par le médecin

Contre indications à l’initiation Prise concomitante d’un ou plusieurs médicaments d’aide au maintien de l’abstinence ou à la réduction de la consommation d’alcool (en cas de prise antérieure, ces médicaments doivent être arrêtés depuis au moins 15 jours) Co-morbidité psychiatrique (psychose, notamment schizophrénie, psychose maniaco- dépressive et dépression d’intensité sévère) ; les symptômes dépressifs et les symptômes anxieux jugés d’intensité modérée ne constituent pas un critère de non prescription mais nécessitent une consultation psychiatrique avant et pendant le traitement Insuffisance rénale, cardiaque ou pulmonaire sévère Epilepsie ou antécédents de crises comitiales Maladie de Parkinson Insuffisance hépatique sévère Porphyrie Intolérance au baclofène ou à un de ses excipients ou une allergie au blé Addiction à d’autres substances addictives que le tabac et l’alcool Conducteurs de véhicule (notamment voiture, deux roues) ou utilisateurs de machines au cours de la phase de titration de la posologie Femmes enceintes Situation sociale rendant le suivi aléatoire

Effets indésirables Troubles neuropsychiatriques (sédation, paresthésies, acouphènes, trouble dépressif sévère, comportement suicidaire ou tentative de suicide, syndrome confusionnel, vertiges, étourdissements, troubles de l’équilibre, décompensation maniaque, trouble du sommeil, crises convulsives, syndrome de sevrage) Fracture, chute, accident de la voie publique, Troubles gastro-intestinaux (nausées, diarrhées, vomissements, douleurs abdominales, anorexie, constipation, sécheresse buccale), Troubles (érythème, urticaire, hyperhidrose), Troubles musculosquelettiques (hypotonie, myalgie, crampe, contracture), Troubles rénaux et urinaires (dysurie, pollakiurie, incontinence), Troubles cardio-vasculaires (hypotension, bradycardie), Troubles métaboliques (hypertriglycéridémie, effet sur la glycémie, effet sur le poids), Troubles respiratoires (syndrome d’apnée du sommeil, troubles pulmonaires)

Posologies Baclofène 10 mg : - ½ cp x 3 /jour pendant 2 à 3 jours puis Augmenter d’un comprimé tous les 3 jours jusqu'à apparition de l’effet du baclofène. A partir de la dose de 120 mg/jour : avis d’un médecin expérimenté dans la prise en charge de l’alcoolo-dépendance. A partir de 180 mg/jour : avis collégial au sein d’un CSAPA ou d’un service hospitalier spécialisé en addictologie (cette obligation d’avis collégial s’applique dès 120 mg pour les sujets âgés de plus de 65 ans). Dose maximale : 300 mg/jour

La prescription en pratique Entretien direct ou téléphonique tous les 15 jours en phase de titration Puis entretien direct tous les mois en période de stabilité Chaque entretien direct ou téléphonique doit être notifié sur le site de la RTU, avec déclaration des effets indésirables Ordonnance pour 1 mois maximum Précision « Hors AMM » Remettre attestation mensuelle de traitement à chaque cs

Associations déconseillées Alcool boisson ou excipient: majoration par l’alcool de l’effet sédatif du baclofène. Association faisant l'objet de précautions d'emploi Antihypertenseurs (majoration du risque d'hypotension, notamment orthostatique) Associations à prendre en compte Antidépresseurs imipraminiques (Risque d'augmentation de l'hypotonie musculaire) Médicaments sédatifs : Dérivés morphiniques (analgésiques, antitussifs et traitements de substitution), neuroleptiques, barbituriques, benzodiazépines, anxiolytiques autres que benzodiazépines, hypnotiques, antidépresseurs sédatifs (amitriptyline, doxépine, miansérine, mirtazapine, trimipramine), antihistaminiques H1 sédatifs, antihypertenseurs centraux, thalidomide) Levodopa Médicaments à l’origine d’une hypotension orthostatique

Déclaration des effets indésirables Dans le cadre de cette RTU, l'attention des professionnels de santé est particulièrement attirée sur l'importance de signaler via le cahier de recueil d’informations informatisé : Les évènements indésirables graves ayant entraîné : un décès une mise en jeu du pronostic vital une hospitalisation ou prolongation d’hospitalisation une incapacité ou invalidité permanente une autre situation médicale grave Les évènements indésirables suivants qui sont considérés d'intérêt particulier : fracture, chute, accident de la voie publique trouble anxieux ou dépressif sévère, idées suicidaires, tentative de suicide ou autres comportements suicidaires décompensation maniaque convulsions, coma

arrêt du traitement En cas d’arrêt de traitement, celui-ci devra être progressif (en 1 à 4 semaines, par paliers par exemple de 10 ou 15 mg tous les 2 jours). L’arrêt du traitement, notamment s’il est brutal peut induire un syndrome de sevrage parfois létal. Les réactions de sevrage les plus fréquemment rapportées sont les suivantes : troubles neuromusculaires (spasticité, dyskinésies, rhabdomyolyse, paresthésie, convulsions voire état de mal épileptique), prurit, dysautonomie (hyperthermie, hypotension), troubles de la conscience et du comportement (état confusionnel, anxiété, état psychotique maniaque ou paranoïde) et coagulopathie. Le prescripteur le signalera à l’aide de la fiche de suivi de traitement et renseignera la raison de l’arrêt

Selincro (nalmefène) Modulateur du système opioïde Pas de risque de dépendance Sélincro n’empêche pas les effets enivrants de l’alcool Pas d’effet antabuse

indications Les patients dont l’objectif est la réduction de la consommation d’alcool et qui répondent aux critères suivants : Patients adultes Dépendance à l’alcool Consommation à risque élevé (> 6 verres par jour pour les hommes, > 4 verres par jour pour les femmes) Pas de symptômes physiques de sevrage Pas de nécessité de sevrage immédiat Consommation à risque élevé qui persiste 2 semaines après la consultation initiale

Utilisation du DSM IV Dépendance à l’alcool si au moins 3 critères sont présents: 1. Tolérance, définie par l’un des symptômes suivants : a. besoin d’une quantité d’alcool notablement plus forte pour atteindre l’intoxication (ivresse) ou l’effet désiré b. un effet notablement diminué pour une quantité d’alcool inchangée 2. Syndrome de sevrage 3. Consommation plus prolongée et plus importante que prévu 4. Désir persistant et efforts infructueux pour réduire ou arrêter l’alcool 5. Temps considérable consacré à chercher de l’alcool, à en boire ou à se remettre de ses effets 6. Nombreuses activités, familiales, sociales, professionnelles ou de loisir, abandonnées ou réduites à cause de l’alcool 7. Consommation de l’alcool poursuivie malgré la connaissance des problèmes physiques ou psychologiques persistants et récurrents, dus à l’alcool

Contre indications Sélincro® et opioïdes: CI chez les patients : Recevant des opioïdes analgésiques Ayant des antécédents récents de dépendance aux opioïdes Présentant des symptômes aigus de syndrome de sevrage aux opioïdes Avec suspicion d’une consommation récente d’opioïdes Sous méthadone ou buprénorphine

Contre indications Hypersensibilité à la substance active ou à l’un des excipients Association avec des analgésiques opioïdes, Consommation récente d’opioïdes suspectée Antécédents récents de dépendance aux opioïdes, Symptômes aigus du syndrome de sevrage aux opioïdes Insuffisance hépatique sévère (classification de Child-Pugh) Insuffisance rénale sévère (TFGe < 30 mL/min par 1.73 m²) Antécédent récent de syndrome de sevrage aigu à l’alcool (incluant hallucinations, convulsions et delirium tremens) Intolérance au galactose, déficit en lactase ou syndrome de malabsorption du glucose et du galactose

Evaluation 1ère consultation Si Consommation d’alcool + Diagnostic de dépendance à l’alcool Quantification de la consommation Evaluation clinique des complications Evaluation de la nécessité d’un sevrage Si Consommation d’alcool > 6 verres/j (hommes), > 4 verres/j (femmes) + dépendance à l’alcool pas de symptômes physiques de sevrage pas de nécessité de sevrage immédiat Alors : patients potentiellement éligibles à Selincro® A réévaluer après 2 semaines

2ème consultation Alors (2 semaines après la 1ère consultation) Maintien d’une consommation d’alcool > 6 verres/j (hommes), > 4 verres/j (femmes) Alors Prescription de Selincro® + Suivi psychosocial dans le cadre de la consultation

prescription 1 cp par jour 1 à 2 heures avant la consommation anticipée d’alcool Dès que possible quand le patient a commencé à boire Dose maximale : 1 cp par jour Vérifier la tolérance et l’observance du Sélincro après 1 à 2 semaines de traitement Suivi psychosocial tous les mois pendant 6 mois Au bout de 6 mois réévaluer le traitement

Effets indésirables Très fréquents (≥ 1/10) Fréquents (≥ 1/100 à 1/10) Insomnie Sensation de vertige Céphalées Nausées Fréquents (≥ 1/100 à 1/10) Diminution de l’appétit Troubles du sommeil Etat confusionnel, sensation d’état anormal Impatiences Baisse de la libido (incluant perte de libido) Somnolence Tremblements Perturbation de l’attention Paresthésie, Hypoesthésie Tachycardie, Palpitations Vomissements Sécheresse buccale Hyperhidrose Contractures musculaires Asthénie Perte de poids

Suivi psychosocial?? Suivi de la consommation d’alcool (agenda de consommation remis au patient) Vérification de l’observance thérapeutique Evaluation de l’amélioration globale (santé, famille, travail…) Restitution au patient et point sur les objectifs précédemment fixés Réévaluation de l’objectif thérapeutique

Arrêt du sélincro Ne nécessite pas de décroissance Quand ?? Réévaluation et éventuel arrêt au bout d’un mois si pas d’effet Si effet +: réévaluation à 6 mois et prise en charge au cas par cas…