Imagerie des Voies Biliaires opérées Valérie Laurent,Ahmet Ayav-Nancy Philippe Compagnon, Yves Gandon-Rennes

Aspects des voies biliaires opérées Introduction Aspects des voies biliaires opérées Fonction intervention chirurgicale Cholécystectomies Anastomoses bilio-digestives Anastomoses bilio biliaires (transplantation)

Pré-requis indispensables Motif de l’intervention chir. Date de l’intervention Connaître : le type de l’intervention chir. Les difficultés per opératoires éventuelles Délai entre l’intervention et l’apparition de la symptomatologie

Méthodes d’Imagerie non invasives Echographie : examen de première intention+++++ Cholangiographie par le drain : analyse dynamique de la vidange de la voie biliaire principale Scanner Sans opacification Sans injection ++ Ap injection Intérêts : VBIH ++++ Aérobilie ++++ Matériel endocanalaire Parois VB Avec opacification par le drain de Kehr Cholangio IRM Contraste spontané Coupes épaisses Acquisition 3D ++++++ Opacification non invasive VB : MnDPDP(Teslascan*) Intérêt : VB fines

Après Cholécystectomies coelioscopiques

Données générales Augmentation de la fréquence des complications Après cholécystectomies coelioscopiques Données générales Augmentation de la fréquence des complications Cholécystectomies par voie coelioscopique Lésions majeures : 0,25-0,74% Lésions mineures : 0,28%-1,70% Cholécystectomies par voie traditionnelle : 0,15% De Reuver PR, Rauws EA, Bruno MJ, Lameris JS, Busch OR, Van Gulik TM et al. Surival in bile duct inury patients after laparoscopic cholecystectomy : a multidisciplinary approach ofgastroenterologists, radiologists, and surgeons. Surgery 2007, 142 : 1-9

Aspects habituels post opératoires Après cholécystectomies coelioscopiques Aspects habituels post opératoires Collection dans le lit vésiculaire Hématome dans le lit vésiculaire Compresses hémostatiques : aspects trompeurs

Après cholécystectomies Dilatation VB et ictère Epanchement , bile dans drain Section partielle ou complète de la VBP Section VB droites (variantes anatomiques) Calculs résiduels Intrahépatiques VBP Fuites : Moignon cystique Canal accessoire Plaie latérale de la VBP CholangioMR contraste spontané CholangioMR opacification non invasive (Mn DPDP) Objectifs de l’imagerie -Confirmer la dilatation en amont -Apprécier longueur segment réséqué -Apprécier longueur du Canal Hépatique -Confirmer la fuite+++ -Apprécier sa topographie

1.Dilatation VB et ictère Après cholécystectomies 1.Dilatation VB et ictère Section de la VBP Homme 42 ans Cholécystectomie J21 post op, Ictère +++, Fièvre Objectifs de l’imagerie -Confirmer la - 1/Confirmation dilatation en amont 2/Apprécier longueur segment manquant 6 mm 3/Mesurer longueur du canal hépatique commun en amont sténose du Canal Hépatique Section per opératoire du canal hépatique commun Khalid TR et al. : AJR 2001 , 177 : 1347-52

Après cholécystectomies 1.Dilatation VB et ictère Section de la VBP Section per opératoire du canal hépatique commun Objectifs de l’imagerie 1/Confirmation dilatation en amont 2/Apprécier longueur segment manquant > 2 cm 3/Mesurer longueur du canal hépatique commun en amont sténose Homme 57 ans Cholécystectomie un mois auparavant - Ictère +++ Intervention chirurgicale : Double anastomose bilio-digestive

Après cholécystectomies 1.Dilatation segmentaire des VBIH Section VB droites IIaires variantes anatomiques

Après cholécystectomies 1.Dilatation segmentaire des VBIH Section VB droites IIaires variantes anatomiques Section d’une sectorielle postérieure : risques à long terme Femme 45 ans Cholécystectomie 20 ans auparavant en Russie Obs. CHU Rennes Pr Y Gandon

Section VB droites IIaires variantes anatomiques Après cholécystectomies Section VB droites IIaires variantes anatomiques Facteurs de risque Canal hépatique droit aberrant Canal hépatique droit accessoire

Section VB droites IIaires variantes anatomiques Après cholécystectomies Section VB droites IIaires variantes anatomiques Facteurs de risque Canal hépatique droit aberrant se drainant dans le canal cystique

1.Dilatation VB et ictère Après cholécystectomies 1.Dilatation VB et ictère Calculs résiduels Femme 28 ans Cholécystectomie J8 post op.Ictère +++, Fièvre Calculs de la VBP et des voies biliaires intrahépatiques

1.Dilatation VB et ictère Après cholécystectomies 1.Dilatation VB et ictère Calculs résiduels Calcul du moignon cystique : Sd de Mirizzi Kim PN et al. Am J Gastroenterol , 1999 ; 94 : 2546-50

Plaies biliaires : 0,2% Les lésions Mécanismes Après cholécystectomies Moignon cystique Lit vésiculaire Canal biliaire accessoire (canaux de Luschka) VBP Mécanismes Dissection cystique Arrachement cystique Traction excessive du cystique Adhérences vésicule Facteurs favorisants : -Fonction des conditions locales -Fonction des variations anatomiques Canal cystique : long, accolé Canal biliaire aberrant Convergence biliaire basse Implantation canal cystique dans le canal hépatique drt Antonopoulos C et al. Bile leaks after cholecystectomy : the signifiance of patient selection- Sur Laparosc Endosc Percutan Tech 2009 Ou et al. Hepatobiliary Pancreas Dis Int 2009 Etude rétropective de 10000 Choélcystectomies sous coelio Pas d’atteinte biliaire , 16 fuites biliaires (10 à partir des canaux de Luchka, 6 à partir du canal cystique)

2.Epanchement, bile dans drain 60 min après perfusion de Mn DPDP Après cholécystectomies 2.Epanchement, bile dans drain Fuites biliaires Patiente 35 ans : J3 post opératoire cholécystectomie sous coelioscopie SS-FSE Te eff long 60 min après perfusion de Mn DPDP Vitellas AJR 2001 Vitellas AJR 2002: Sen 86% , spe 83%% Objectifs de l’imagerie Park MS et al. AJR 2004 Aduna et al. Abdom Imaging 2005 Vitellas et al. AJR 2002 Pilleul et al.Gastrointest Endosc 2004 Assaban et al. J Radiol 2006 1/Confirmation de la fuite (nature épanchement) 2/Apprécier le site : plaie immédiatement en dessous de la convergence biliaire supérieure

Fuites biliaires Après cholécystectomies 2.Epanchement, bile dans drain Fuites biliaires Patiente 25 ans J2 post opératoire cholécystectomie sous coelioscopie 60 min après perfusion de Mn DPDP Fuite intrapéritonéale de Mn DPDP plaie biliaire

Anastomoses bilio-digestives

Anastomoses bilio-digestives, anse montée en Y Complications : obstruction biliaire cholangite sténoses des voies biliaires intra hépatiques Calculs Anastomoses bilio-digestives difficiles à analyser : Aérobilie +++++ CholangioMR coupes épaisses : superpositions des segments digestifs Intérêt de l’acquisition 3D Si VB non dilatées : Intérêt de l’opacification non invasive avec le Mn DPDP en cas de voies biliaires non dilatées Scanner ++++ Analyse des VBIH

Anastomoses bilio-digestives, anse montée en Y 3 situations clinico radiologiques différentes 1.Tableau clin d’angiocholite Dilatation VB et des VBIH sus anastomotiques 2. Tableau clin d’angiocholite Dilatation segmentaire des VBIH, anastomose fine ou non individualisée 3. Tableau clinique d’angiocholite : Pas de dilatation voies biliaires EH ou IH

Scanner abdomino-pelvien Anastomose bilio digestive en Y Tableau clin d’angiocholite et une dilatation VB d’amont Objectifs de l’imagerie Q1 : Etiologie sténose, prise de contraste parois VB sus anastomotiques Phénomènes inflammatoires liés au reflux ? /// Récidive tumorale ou ganglionnaire? Q2 : Contenu endobiliaire sus anastomotique Débris, calculs ? /// aérobilie VBIH ? CholangioMR contraste spontané avec injection de chélate de gadolinium +++ Scanner abdomino-pelvien

DilatationVB sus anastomotiques Anastomoses bilio digestives, anse montée en Y DilatationVB sus anastomotiques Q1 : Sténose anastomotique : Nature de l’obstacle ?

DilatationVB sus anastomotiques Anastomoses bilio digestives, anse montée en Y DilatationVB sus anastomotiques Objectifs de l’imagerie Q2 : Sténose anastomotique : Contenu endobiliaire? 1/Confirmation dilatation sus anastomotique 2/Etiologie sténose 3/Débris, calculs, aérobilie VBIH 4/prise de contraste de la paroi des VB 5/Complications : pyéléphlébite, abcès u Canal

Anastomoses bilio digestives, anse montée en Y DilatationVB sus anastomotiques Q2 : Sténose anastomotique : Contenu endobiliaire? Double intérêt :Scanner Aérobilie distale Perméabilité artère hépatique et de ses branches

DilatationVB sus anastomotiques Anastomoses bilio digestives, anse montée en Y DilatationVB sus anastomotiques Q2 : Sténose anastomotique : Contenu endobiliaire?

Anastomoses bilio digestives Tableau clin d’angiocholite et une dilatation VBIH , à distance de l’anastomose L’anastomose est elle en cause ? Patient 62 ans :Cirrhose . Cavernome porte pseudo tumoral Intervention: 2002 hépatectomie gauche et dérivation bilio-digestive SS FSE Te eff long fr. SS FSE Te eff court

Après perfusion de Mn DPDP Anastomoses bilio digestives Tableau clin d’angiocholite et une dilatation VBIH , à distance de l’anastomose L’anastomose est elle en cause ? Après perfusion de Mn DPDP L’anastomose bilio digestive est bien individualisée et d’aspect normal Pas de sécrétion ni d’excrétion sur les segments biliaires exclus siège de multiples calculs

Tableau d’angiocholite, Pas de dilatation des VB Anastomoses bilio digestives, anse montée en Y Tableau d’angiocholite, Pas de dilatation des VB CholangioMR contraste spontané et avec opacification non invasive des VB Hottat et al. AJR 2005 : FSE T2 : sen 85% (11/13 patients) 3D EG T1 après Mn DPDP : ttes les anastomoses individualisées In comparison with percutaneous transhepatic cholangiography Cholangio MR : Sen 50%,Sp 57% 3D EG T1 après Mn DPDP : Sen 100%; Sp 100% Objectifs de l’imagerie 1/Individualisation anastomose 2/Opacification anse montée ???? u Canal Attention : angiocholites à répétition peuvent être secondaires à une anse montée trop courte- Min 70 cm- Risque reflux du bol alimentaire u Canal

Anastomoses bilio digestives, anse montée en Y Tableau d’angiocholite, Pas de dilatation des VB Patient 60 ans - ATCD de DPC avec anse montée en Y Hospitalisation récente pour douleurs, fièvre SS FSE Te eff long fr. Après perfusion de Mn DPDP

Complications : abcès , Pas de dilatation des VB Anastomoses bilio digestives, anse montée en Y Complications : abcès , Pas de dilatation des VB Patient 65 ans-Etat de choc septique ATCD de cholécystectomie 20 ans auparavant

Particularités : Kyste de la VBP Anastomoses bilio digestives, anse montée en Y Particularités : Kyste de la VBP Patiente 35 ans ATCD d’intervention kyste du cholédoque en 1992 Hospitalisation récente pour douleurs, fièvre SS FSE Te eff long fr. Après perfusion de Mn DPDP Collerette du kyste laissée en place Branchereau S, Valayer J. Malformations kystiques de la voie biliaire : dilatation congénitale de la voie biliaire principale. Traitement chirurgical, Encyclopédie Médico-Chirurgicale, 2002

Anastomoses bilio digestives, anse montée en Y Particularités : Kyste de la VBP Patient 30 ans ATCD d’intervention kyste du cholédoque dans l’enfance Hoeffel C et al. Radiographics 2006

Anastomose cholédoco duodénale latéro latérale Anastomose bilio digestive, cholédoco duodénale latéro latérale Femme 72 ans Anastomose cholédoco duodénale latéro latérale Sump Syndrome

Anastomose bilio digestive, cholédoco duodénale latéro latérale Femme 67 ans Obs. Centre d’Imagerie Médicale Jacques Callot Dr Lionel Cannard- Nancy Sump Syndrome

Anastomoses bilio-biliaires

Anastomoses bilio-biliaires Transplantation hépatique Aspects non pathologiques Disparité de calibre VB entre donneur et receveur Persistance des canaux cystiques du donneur et du receveur Complications biliaires Sténoses anastomotiques : 15 à 20% Ischémiques +++ Malfaçon chirurgicale Cholangite ischémique Sténoses étagées avec atteinte de l’ensemble des VBIH « Biliary Cast Syndrome » Talon d’achille de la transplantation hépatique : Artère hépatique +++ Pascher et al. JHPS 2006-Fulcher et al. Radiology 1999-Lahgi et al. AJR 1999-Ott R et al. Abdom Imaging 2002-Boraschi et al. Transplant proc 2004- Valls AJR 2005- Norton et al. Pediat Transp 2001- Soto JA et al. AJR 1995-Pascher A et al. Transplant Int 2005- Sheng et al. Radiology 1996

Anastomoses bilio-biliaires Disparité de calibre VB receveur/donneur Hoeffel C et al. Radiographics 2006

Anastomoses bilio-biliaires Après perfusion de Mn DPDP Patiente 52 ans ATCD de 2 TH pour CSP Lésions kystiques du hile en échographie Individualisation des 2 canaux cystiques Après perfusion de Mn DPDP

Anastomoses bilio-bilaires Sténoses anastomotiques Valls C et al. AJR 2005 Obs. CHU Rennes Pr Y Gandon Talon d’Achille de la transplantation hépatique : Artère hépatique +++

Anastomoses bilio-bilaires Cholangite ischémique : sténoses étagées CHU Rennes Pr Y Gandon Valls C et al. AJR 2005 Talon d’Achille de la transplantation hépatique : Artère hépatique +++

Anastomoses bilio-bilaires Cholangite ischémique : Dilatation des voies biliaires avec matériel endocanalaire « Biliary Cast Syndrome » Valls C et al. AJR 2005 Obs.CHU Rennes Pr Y Gandon

Anastomoses bilio-bilaires Cholangite ischémique : Dilatation des voies biliaires avec matériel endocanalaire « Biliary Cast Syndrome » Thrombose de l’artère hépatique avec réseau de vicariance Obs.CHU Rennes-Pr Y Gandon

Anastomoses bilio-bilaires Thrombose de l’artère hépatique Cholangite ischémique : Dilatation des voies biliaires avec matériel endocanalaire « Biliary Cast Syndrome » Thrombose de l’artère hépatique Obs.CHU Rennes-Pr Y Gandon

Conclusion CholangioIRM Scanner En contraste spontané Avec injection IV pdc non spécifique Avec injection de pdc hépatospécifique Scanner Aérobilie des VBIH distales Complications : pyéléphlébite, abcès Connaître le contexte et le type d’intervention réalisée Bien différencier les aspects habituels post opératoires des complications