Prévenir les AVC, un à la fois Faire le point 2009

Objectifs d’apprentissage À la fin de la séance, les participants seront en mesure :  d’effectuer le triage et de participer à la prise en charge appropriée et en temps opportun du patient d’AIT/AVC mineur en suivant les quatre étapes de prévention de l’AVC secondaire;  de suivre les Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l’AVC dans leur pratique et  de déterminer les stratégies appropriées aux besoins des patients d’AIT/AVC mineur, selon le cas : très urgent, urgent ou semi-urgent.

Patiente n o 1 Mme Une Telle Insert Picture

Mme Une Telle  63 ans  Conseillère en prêts hypothécaires  Se présente à l’urgence avec la plainte suivante : une soudaine faiblesse et engourdissement de la jambe et du bras droits  Symptômes disparaissent après 60 minutes

Approche en quatre temps :  Évaluer l’épisode.  Amorcer la prise de médicaments.  Mettre en œuvre les interventions.  Modifier les facteurs de risque d’AVC. Adapted from APSS, February 2009

Évaluer l’épisode : Mme Une Telle Antécédents :  Hypertendue depuis 6 ans : prenait un antihypertenseur, mais a arrêté de le prendre il y a déjà quelque temps.  Dyslipidémique : a déjà dans le passé pris des statines.  Ne prend actuellement aucun médicament.

Évaluer l’épisode : Mme Une Telle  ECG : rythme sinusal normal  Examen neurologique : normal  TA : 146/95  TACO : normal  Analyse sanguine :  RIN = 0,9, BUN = 5,5 mmol/L, Cr = 80 umol/L Examens et épreuves diagnostiques

Évaluation de l’épisode : risque d’AVC?  Très urgent  Symptômes apparus au cours des 24 heures précédentes, accompagnés de deux caractéristiques cliniques à risque élevé ou plus  Symptômes d’AVC aigus, persistants ou transitoires  Résultat positif à une épreuve diagnostique  Autres facteurs selon le tableau et le jugement cliniques  Urgent  AIT au cours de 72 heures précédentes  Semi-urgent  Cas ne correspond pas à très urgent ou semi-urgent Mme Une Telle est-elle à risque d’AVC? Quelle urgence présente son cas? CMAJ 2008;179(12 Suppl):E1-E93.

Évaluer l’épisode : calendrier des examens Épreuves diagnostiquesTrès urgentUrgentSemi-urgent Évaluation par un spécialiste en AVC 24 h7 j30 j TACO ou IRM24 h7 j30 j Imagerie carotidienne24 h7 j30 j ECG24 h7 j30 j CMAJ 2008;179(12 Suppl):E1-E93 #3.2 Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l’AVC 2008

Interventions et prise en charge de Mme Une Telle en phase aiguë  Consultation de la clinique de prévention de l’AVC/du médecin chargé du triage et d’amorcer la prise en charge appropriée de la patiente d’AIT/AVC mineur

Interventions et prise en charge de Mme Une Telle en phase aiguë Étapes suivantes…  Amorcer la prise de médicaments  Quels médicaments? o Patiente commence à prendre de l’AAS à l’urgence  Mettre en œuvre les interventions

Interventions et prise en charge de Mme Une Telle en phase aiguë AntiplaquettairesDoseConsidérations ECAAS mg/j (adultes) 3-5 mg/kg/j enfants Sujet n’ayant jamais pris de l’aspirine - dose initiale 160 mg, puis dose de maintien de 81 mg/j (adultes) Aggrenox (AAS/dypiridamole à libération prolongée) 25/200 mg/b.i.d.Maux de tête graves les 5 à 7 premiers jours Plavix (Clopidogrel) 75 mg/jEnvisager une dose initiale de 300 mg CMAJ 2008;179(12 Suppl):E1-E93 #3.2

Autres tests demandés :  Échocardiogramme  Doppler des carotides  Glycémie à jeun  Profil lipidique à jeun Résultats :  Pas de thrombose  S ténose carotide gauche <50 %  6,5 mmol/L  T-Chol= 5,7 mmol/L  HDL= 0,8 mmol/L  LDL = 3,6 mmol/L  TG= 1,5 mmol/L

Prochaines étapes…  Amorcer la prise de médicaments  Faut-il envisager d’autres médicaments?  Mettre en œuvre les interventions :  Tenant compte des résultats du Doppler de la carotide, quelle est la suite à donner?

Diagnostic : L’AIT est dû le plus probablement à des lésions des microvaisseaux sanguins Autres investigations et prise en charge médicale...  Moniteur Holter  AAS remplacé par Plavix  Échantillons donnés d’IECA et de statines; le médecin de famille fera le suivi en moins d’une semaine.

HTA et AVCÉvaluation et prise en charge Lésions aux parois des vaisseaux sanguins ↓ Formation de tissu cicatriciel ↓ Accumulation de plaque, fragilisation des microvaisseaux, astreinte accrue au cœur et parois du cœur affaiblies  Technique appropriée d’évaluation  TA cible <140/90, <130/80 (diabète/néphropathie chronique)  IECA + diurétique = traitement de 1 e ligne  Tx >1 agent  Modification du mode de vie  Observance du traitement mise de l’avant Canadian Hypertension Education Program 2009 CMAJ 2008;179(12 Suppl):E1-E93 #3.2

Interventions et prise en charge de Mme Une Telle en phase aiguë : Statines  Agents de première ligne pour la dyslipidémie  Réduisent le risque d’AVC de %  Cible LDL-C <2,0 mmol/L  Bonus pour la santé vasculaire : baisse la progression et/ou favorise la régression de la plaque dans l’artère carotide

Interventions et prise en charge en phase aiguë : et si...  Et si le Doppler de Mme Une Telle avait indiqué une sténose à 90 % de l’artère carotide interne gauche?  Cela la mettrait-elle dans une catégorie différente de risque?  La prise en charge serait-elle différente?

Mettre en œuvre les interventions  2.7a Sténose carotidienne symptomatique  Il faudrait offrir aux patients ayant eu un AIT ou un AVC non invalidant et présentant une sténose carotidienne interne ipsilatérale de 70 à 99 % une endartériectomie carotidienne dans les deux semaines qui suivent l’épisode d’AVC ou d’AIT, sauf si cela est contre-indiqué. o L’endartériectomie carotidienne devrait être effectuée par un chirurgien dont le taux de morbidité et de mortalité périopératoire est connu et <6 %. Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l’AVC 2008 CMAJ 2008;179(12 Suppl):E1-E93 #2.7a

Interventions et prise en charge en phase aiguë : et si...  Et si le moniteur Holter de Mme Une Telle indiquait la présence de fibrillation auriculaire?  Cela affecterait-il le degré de risque qu’elle court?  Cela affecterait-il la prise en charge?

Prise en charge médicamenteuse 2.6 Traitement antithrombotique pour la fibrillation auriculaire  Les patients ayant eu un AVC et présentant une fibrillation auriculaire devraient recevoir de la warfarine, visant un rapport international normalisé (RIN) de 2,5 – intervalle thérapeutique de 2,0 à 3,0 – s’ils sont susceptibles de respecter la surveillance nécessaire et ne sont pas à haut risque d’hémorragie. CMAJ 2008;179(12 Suppl):E1-E93 #2.6 Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l’AVC 2008

Modification de facteurs de risque d’AVC Mme Une Telle

Modification des facteurs de risque de Mme Une Telle  Hypertension  Dyslipidémie  Tabagisme  Diabète  Cardiopathie (fibrillation auriculaire)  Obésité  Régime alimentaire  Sédentarité  Apport excessif d’alcool √ √ ? ? Quels sont ses facteurs de risque modifiables?

Modification des facteurs de risque de Mme Une Telle  Parcourir avec la patiente les publications de la FMCC « Vous avez subi une ICT »* et/ou « Prenez le contrôle ».  Revoir les facteurs de risque modifiables.  Enseigner comment mesurer la TA à domicile et surveiller les tendances.  Aider la patiente à dresser un plan pour prendre le contrôle de sa tension artérielle.  Discuter des feuillets d’information sur les médicaments.  Revoir les cibles LDL et TA et leurs incidences sur le risque d’AVC récurrent.  Aborder les signes avant-coureurs et quoi faire.  Faire le tour des ressources locales.

Faire le point : ressources locales

Patient n o 2 M. Un Tel Insert Picture

Faire le point sur M. Un Tel  52 ans  S’est présenté à l’urgence se plaignant d’un soudain engourdissement du bras gauche.  L’épisode a duré 5 minutes.  Les symptômes ont maintenant disparu.  Antécédents : fumeur  Médicaments : aucun

Faire le point : M. Un Tel Évaluer l’épisode :  Signes vitaux = 35,7, 83, 140/85, 16 Épreuves demandées :  Analyse sanguine  lytes, RIN, BUN, CR, glucose  TACO, ECG, Doppler  Examen neurologique : normal

Faire le point : M. Un Tel Évaluer l’épisode : épreuves  Analyse sanguine : normale  Glycémie et lipides demandés  ECG = normal  Doppler prévu la semaine prochaine  TACO tête = normal

Faire le point : M. Un Tel  Quelle urgence y a-t-il pour la prise en charge de M. Un Tel?  Urgent  Qu’est-ce que cela implique pour l’échéancier des tests?  7 jours

Faire le point : M. Un Tel  Épreuves demandées au laboratoire :  Fonction hépatique, créatine kinase, glycémie à jeun, profil lipidique  Résultats :  Cholestérol total = 5,2, triglycérides = 2,97, HDL =,90, LDL = 3,7  Glycémie à jeun = 6,5 mmol/L  Créatine kinase et fonction hépatique = normaux

Faire le point : M. Un Tel Son cas n’est pas très urgent! Avons-nous terminé? Oui Non

Quels sont les facteurs de risque de M. Un Tel?  Hypertension  Cholestérol élevé  Tabagisme  Diabète  Cardiopathie (fibrillation auriculaire)  Obésité  Sédentarité  Consommation excessive d’alcool √ Pré-HTA √

Modification des facteurs de risque d’AVC : tabagisme 2.1.v. Tabagisme  Abandon du tabac et environnement sans fumée; thérapie de remplacement de la nicotine et thérapie comportementale.  Comme thérapie de remplacement de la nicotine, il faudrait envisager la nortriptyline, des agonistes partiels des récepteurs de la nicotine ou une thérapie comportementale. CMAJ 2008;179(12 Suppl):E1-E93 #2.1 v Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l’AVC 2008

Faire le point : ressources pour les patients  Les fournisseurs de soins de santé doivent savoir comment soutenir les patients et leurs familles afin qu’ils améliorent leurs habiletés d’autocontrôle.  Y a-t-il des ressources locales pour la désaccoutumance au tabac?

Faire le point : M. Un Tel Perte soudaine de force ou engourdissement soudain au visage, à un bras ou à une jambe, même temporaire. Difficulté soudaine d’élocution, de compréhension ou confusion soudaine, même temporaire. Problème de vision soudain, même temporaire. Mal de tête soudain, intense et inhabituel. Perte soudaine de l'équilibre, en particulier si elle s’accompagne d’un des autres signes. APPELEZ LE 911 Signes avant-coureurs de l’AVC (FMCC 2006)

Faire le point : ressources systémiques  Quels systèmes locaux permettent l’évaluation et le triage rapides des patients d’AIT et d’AVC mineur?

Récapitulons  L’AVC est une des principales causes de décès et d’handicap.  80 % des AVC peuvent être prévenus.  La prise en charge en phase aiguë commence par la reconnaissance des symptômes  les protocoles à l’urgence font la différence  le triage rapide des AIT pour prévenir un AVC  Les stratégies de prévention peuvent avoir un effet considérable  HTA, désaccoutumance au tabac, mode de vie sain, respect des ordonnances  Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l’AVC Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l’AVC, mise à jour de