 2007 École de Santé Publique John Hopkins Bloomberg Comment éviter 100 millions de décès dus au tabagisme Dr Thomas R. Frieden, diplomé en santé publique Service de la santé et de l’hygiène mentale de la ville de New York

 2007 École de Santé Publique John Hopkins Bloomberg 2 Le tabagisme : de nos jours, la première cause de décès au monde Source : Organisation mondiale de la Santé (2005).

 2007 École de Santé Publique John Hopkins Bloomberg 3 La prévalence du tabagisme Un adulte sur quatre fume.  Cela représente plus d’un milliard de fumeurs dans le monde. La meilleure estimation.  Les données actuelles sur la prévalence du tabagisme chez les adultes sont de qualité inégale. La prévalence varie énormément.  Entre les pays et les sous-groupes.  Par exemple : hommes/femmes, ruraux/citadins ~80 % des fumeurs vivent dans 24 pays.  2/3 des fumeurs vivent dans 15 pays à revenu faible ou intermédiaire.

 2007 École de Santé Publique John Hopkins Bloomberg 4 La consommation de tabac

 2007 École de Santé Publique John Hopkins Bloomberg 5 Le tabac est l’une des principales causes d’inégalités en matière de santé Source : Jha et al. (2006).

 2007 École de Santé Publique John Hopkins Bloomberg 6 Une lutte antitabac efficace La Convention Cadre pour la Lutte Anti-Tabac est un premier pas vers l’amélioration. Toutefois …  Il n’existe actuellement aucun guide technique standard pour la lutte antitabac (cf. la tuberculose, le VIH, le paludisme).  Aucun objectif international quantifiable n’a été établi pour la lutte antitabac.  Les financements gouvernementaux et privés en faveur de la lutte antitabac sont limités.

 2007 École de Santé Publique John Hopkins Bloomberg 7 Source : Organisation mondiale de la Santé (2007). Le financement

 2007 École de Santé Publique John Hopkins Bloomberg 8 Crédit photographique : Association de médecins pour un Canada non-fumeurs (2007). Les interventions L’efficacité des interventions de lutte antitabac n’est plus à démontrer.  Pourtant, peu de pays y ont recours.

 2007 École de Santé Publique John Hopkins Bloomberg 9 Les cinq éléments clés de la lutte antitabac 1. Les taxes  Le tabac doit devenir financièrement dissuasif. 2. L’image  Interdire toute publicité/promotion.  Publicité antitabac (y compris sur les emballages, dans les médias). 3. Les lieux non-fumeurs 4. Le sevrage 5. L’évaluation

 2007 École de Santé Publique John Hopkins Bloomberg 10 La consommation de tabac diminue lorsque les prix augmentent Source : Organisation mondiale de la Santé (2001).

 2007 École de Santé Publique John Hopkins Bloomberg 11 L’augmentation des taxes sur le tabac L’augmentation des prix est, de loin, la méthode la plus efficace pour réduire la consommation de tabac.  Les enfants, les jeunes adultes et les personnes aux revenus faibles sont les plus sensibles aux prix. Les taxes sur le tabac ont généralement la faveur du public.  Celles réservées à la lutte antitabac et aux autres problèmes sanitaires/sociaux sont encore plus populaires. Malgré ce que prétendent les cigarettiers, la hausse des taxes ne réduit pas les revenus du gouvernement.

 2007 École de Santé Publique John Hopkins Bloomberg 12 Mise en place d’un taux de fiscalité efficace Établir un objectif de réduction de la prévalence du tabagisme. Déterminer l’élasticité croisée des prix et de la consommation de tabac/prévalence.  Dans les économies de marché établies, une augmentation des prix de 10 % entraîne une baisse de 2,5 % à 5 % de la consommation.  Élasticité de la prévalence estimée à la moitié environ de l’élasticité de la consommation. Fixer le taux de fiscalité  Pour rester efficace, le taux doit périodiquement être ajusté en fonction de l’inflation et du pouvoir d’achat des consommateurs.

 2007 École de Santé Publique John Hopkins Bloomberg 13 Baisse des ventes de cigarettes à la suite d’une augmentation des taxes dans la ville de New York Source : Service de la santé de la ville de New York (2007).

 2007 École de Santé Publique John Hopkins Bloomberg 14 Les New-yorkais ayant arrêté de fumer ont cité l’augmentation des taxes comme principale raison Source : Frieden et al. (2005).

 2007 École de Santé Publique John Hopkins Bloomberg 15 Les ajustements des prix Source : Service de la santé de la ville de New York (2007).

 2007 École de Santé Publique John Hopkins Bloomberg 16 La lutte contre la contrebande La fraude fiscale liée à la cigarette stimule la demande chez les populations jeunes et aux revenus faibles. La diminution de la contrebande est bénéfique pour la santé et augmente les revenus fiscaux. Les cigarettiers sont souvent complices des fraudes fiscales et peuvent même parfois les orchestrer. Les fabricants doivent être tenus responsables légalement et financièrement pour que leurs produits ne soient pas vendus illégalement.

 2007 École de Santé Publique John Hopkins Bloomberg 17 L’industrie du tabac dépense des milliards chaque année dans le marketing Rien qu’aux États-Unis, l’industrie du tabac consacre plus de 13 milliards de dollars par an à la publicité/au marketing.  Cela représente 43 $ par an pour chaque homme, femme et enfant.  Plus de 80 % sont consacrés aux coupons de réduction et autres actions sur les prix visant à neutraliser la fiscalité. Dans le monde, les coûts annuels liés au marketing du tabac s’élèvent probablement à des dizaines de milliards de dollars.  Les pays en voie de développement représentent une opportunité de croissance majeure pour les cigarettiers.

 2007 École de Santé Publique John Hopkins Bloomberg 18 L’interdiction de la publicité directe et indirecte pour le tabac Les interdictions de publicité/marketing empêchent l’industrie de donner une image positive du tabac.  L’industrie du tabac contourne ces interdictions en ayant recours à la promotion sur les lieux de vente, au publipostage, au parrainage, à l’étalage des produits, au placement de produits, etc. Les interdictions totales limitent les possibilités de neutraliser les taxes via des interventions visant à réduire les prix.  Par exemple : coupons de réduction, 2 pour le prix d’1, échantillons gratuits Source : Trinkets et Trash (2007).

 2007 École de Santé Publique John Hopkins Bloomberg 19 Une publicité antitabac percutante et récurrente Contrer l’image positive donnée par les industriels.  Insister sur l’impact humain du tabagisme, FTA  Mettre un visage humain sur la souffrance causée par le tabac  Révéler les tactiques de marketing/fabrication des cigarettiers  Promouvoir les bienfaits du sevrage et la possibilité pour tous d’arrêter de fumer  Insister sur la baisse du tabagisme et la réduction de l’exposition à la fumée de tabac, déjà effectives La couverture médiatique et les mentions sur les emballages sont également des aspects importants. Campagnes de prévention parrainées par les cigarettiers sont inefficaces.  Elles pourraient en fait augmenter la consommation de tabac.

 2007 École de Santé Publique John Hopkins Bloomberg 20 Une publicité antitabac percutante et récurrente Crédit photographique : Service de la santé de la ville de New York (2007).

 2007 École de Santé Publique John Hopkins Bloomberg 21 La création de lieux publics non-fumeurs Ils protègent les employés et le public de la pollution par la fumée du tabac. La probabilité que les employés arrêtent de fumer augmente. En prenant conscience de la menace que constitue la fumée ambiante pour la santé d’autrui, les fumeurs trouvent une nouvelle motivation d’arrêter. La mise en place volontaire de logements non-fumeurs est encouragée : protection des enfants et des autres membres de la famille, incitation des fumeurs à arrêter. Cela peut permettre de modifier l’image du tabagisme. Crédit photographique : Institut pour la lutte mondiale contre le tabac (2007).

 2007 École de Santé Publique John Hopkins Bloomberg 22 L’exposition à la FTA entre dans la sphère du droit du travail Pas « simplement une gêne ». Une exposition de 30 minutes à la FTA modifie la circulation sanguine et provoque des caillots chez les non-fumeurs. La législation sur les interdictions de fumer dans les lieux de travail non-fumeurs permet de sauver des vies.  Il s’agit essentiellement d’une question de santé et de sécurité.  Tous les travailleurs, notamment les employés des bars et restaurants, méritent la même protection. Les espaces de travail non-fumeurs ne nuisent pas aux affaires.  N’ont pas de répercussions économiques défavorables or ne portent pas atteinte à l’activité économique.

 2007 École de Santé Publique John Hopkins Bloomberg 23 Les espaces de travail non-fumeurs font baisser la consommation de cigarettes Source : Fichtenberg CM et Glantz (2002).

 2007 École de Santé Publique John Hopkins Bloomberg 24 La législation sur l’interdiction de fumer dans les lieux de travail totalement non-fumeurs Réduit la consommation de cigarettes. Source : Documents internes de Philip Morris (1992 et 1993). « Des restrictions moins rigides sur les lieux de travail, comme le droit de fumer uniquement dans des zones délimitées, ont beaucoup moins d’impact sur les taux d’arrêt et très peu d’effets sur la consommation. » — Philip Morris (1992) « Les conséquences financières des interdictions de fumer seront immenses. Si chaque fumeur consommait trois à cinq cigarettes de moins par jour, cela réduirait les profits annuels des fabricants de plus d’un milliard de dollars par an. » — Philip Morris (1993)

 2007 École de Santé Publique John Hopkins Bloomberg 25 « … [L]es arguments économiques régulièrement utilisés par l’industrie pour empêcher ces interdictions de fumer ne fonctionnaient plus … Ils n’étaient tout simplement plus crédibles auprès du public, ce qui n’est pas surprenant lorsque l’on sait que nos sombres prévisions se sont rarement concrétisées par le passé. » — Philip Morris (1994) Source : Documents internes de Philip Morris (1994). I’interdiction de fumer dans les lieux de travail ne portent pas atteinte à l'activité économique

 2007 École de Santé Publique John Hopkins Bloomberg 26 Une vision très sombre des pertes économiques pour la ville de New York Les prévisions des cigarettiers à propos des législations d’interdiction de fumer Les faits réels après le vote de la loi d’interdiction de fumer Smoke Free Air Act en 1995 « … les restaurants perdraient jusqu’à un quart de leur chiffre d’affaires si fumer était interdit. » Le chiffre d’affaires des restaurants a augmenté de 1993 à « Nous estimons que [la loi antitabac Smoke Free Air Act] coûtera emplois à cette ville et plus de 500 millions de dollars à l’industrie du tourisme. » Plus de emplois ont été créés dans la restauration entre 1993 et « New York accueille plus de 25 millions de visiteurs par an. Le tourisme est une industrie qui vaut 14 milliards de dollars. Mais, si cette loi passe sous sa forme actuelle, les touristes fuiront une ville aussi intolérante avec les fumeurs. » Plus de 37 millions de touristes ont visité New York en 2000 (ce chiffre a atteint 44 millions en 2006). Le tourisme est désormais une industrie qui rapporte 25 milliards de dollars par an.

 2007 École de Santé Publique John Hopkins Bloomberg 27 La législation d’interdiction de fumer sauve des vies et ne nuit pas aux affaires Crédit photographique : Service de la santé de la ville de New York (2007).

 2007 École de Santé Publique John Hopkins Bloomberg 28 La qualité de l’air dans les bars s’est considérablement améliorée Source : Service de la santé de la ville de New York (2002).

 2007 École de Santé Publique John Hopkins Bloomberg 29 Licences pour les débits de boissons, Restaurants et bars de la ville de New York Source : Administration des alcools de l’État de New York (2005).

 2007 École de Santé Publique John Hopkins Bloomberg 30 La multiplication rapide des législations d’interdiction de fumer dans le monde Toutefois, moins de 5 % des employés travaillant en milieu fermé sont protégés dans le monde. La législation d’interdiction de fumer est appréciée et bien acceptée une fois qu’elle est entrée en vigueur. Les lois qui permettent de fumer dans certaines zones sur le lieu de travail ne protègent pas efficacement les non-fumeurs et n’incitent pas arrêter de fumer.  Interdictions partielles, zones/pièces réservées aux fumeurs On a prouvé à plusieurs reprises que les lois d’interdiction de fumer n’entraînaient quasiment aucun changement, voire même une légère augmentation des revenus des bars et des restaurants.

 2007 École de Santé Publique John Hopkins Bloomberg 31 De nombreux fumeurs souhaitent arrêter Dans de nombreux pays, plus des 2/3 des fumeurs veulent arrêter et ont tenté d’arrêter au cours de l’année écoulée.  L’augmentation des prix, les campagnes de prévention, les interdictions de fumer dans les lieux de travail et d’accueil du public. Toutefois, un bon nombre n’y parviendra pas sans aide.  80 % des fumeurs new-yorkais qui ont arrêté en 2006 ont repris dans les trois mois suivants.  De nombreux fumeurs ont besoin de plusieurs tentatives avant de parvenir à arrêter pour de bon.

 2007 École de Santé Publique John Hopkins Bloomberg 32 La dépendance au tabac manque généralement de traitements Aux États-Unis, moins de 20 % des fumeurs qui souhaitent arrêter se sont vus proposer de l’aide par leur médecin.  Il faut que les professionnels de la santé soient plus impliqués dans les efforts antitabac. Les services médicaux de sevrage peuvent doubler les chances de succès.  La combinaison la plus efficace associe traitement et conseils de professionnels.  Les substituts nicotiniques vendus sans ordonnance (TSN) peuvent également être d’une grande aide. Crédit photographique : Institut pour la lutte mondiale contre le tabac (2007).

 2007 École de Santé Publique John Hopkins Bloomberg 33 Le sevrage dans les hôpitaux publics de la ville de New York

 2007 École de Santé Publique John Hopkins Bloomberg 34 Source : Miller et al. (2005). Les taux d’arrêt augmentent avec les timbres à la nicotine traitements à base de TSN (timbres) ont été distribués gratuitement aux gros fumeurs (4/03).  Un total de sur les trois dernières années.  Plus de fumeurs (33 %) ont arrêté au bout de six mois.  Deux fois plus que prévu.  Par rapport aux tentatives d'arrêts sans TSN. Plus de vies sauvées.

 2007 École de Santé Publique John Hopkins Bloomberg 35 Le sevrage devient une politique d’intérêt public Le sevrage tabagique est plus économique et a des conséquences sur la santé plus importantes que la plupart des autres interventions médicales. Mais cela reste beaucoup moins efficace que les interventions sur le prix, l’interdiction de toute publicité et les interdictions de fumer dans les lieux de travail et d’accueil du public. D’un point de vue éthique, il est important d’utiliser certaines taxes payées par les fumeurs pour aider ceux qui souhaitent arrêter. L’accessibilité étendue des services de sevrage peut changer l’image du tabac.  Elle peut amener d’autres changements politiques.

 2007 École de Santé Publique John Hopkins Bloomberg 36 Les données qui orientent la mise en œuvre du programme Déterminer la prévalence et les habitudes de consommation du tabac. Cibler les interventions sur les populations qui en ont le plus besoin. Mesurer l’impact sur le taux de tabagisme global et dans les sous-groupes.

 2007 École de Santé Publique John Hopkins Bloomberg 37 Les données qui mesurent l’efficacité des interventions Taxes (coût/paquet) Contrebande (coût, lieu d’achat) Image (exposition aux publicités en faveur du tabac et antitabac) Fumée de tabac ambiante (exposition sur le lieu de travail, au domicile ; conformité avec la loi) Sevrage

 2007 École de Santé Publique John Hopkins Bloomberg 38 Source : Service de la santé de la ville de New York (2007). Diminution de la prévalence du tabagisme : ville de New York, 1993 à 2006

 2007 École de Santé Publique John Hopkins Bloomberg 39 Diminution de la prévalence du tabagisme : ville de New York, 1993 à 2006 Source : Service de la santé de la ville de New York (2007).

 2007 École de Santé Publique John Hopkins Bloomberg 40 Diminution de la prévalence du tabagisme : ville de New York, 1993 à 2006 Source : Service de la santé de la ville de New York (2007).

 2007 École de Santé Publique John Hopkins Bloomberg 41 Diminution de la prévalence du tabagisme : ville de New York, 1993 à 2006 Source : Service de la santé de la ville de New York (2007).

 2007 École de Santé Publique John Hopkins Bloomberg 42 Diminution de la prévalence du tabagisme : ville de New York, 1993 à 2006 Source : Service de la santé de la ville de New York (2007).

 2007 École de Santé Publique John Hopkins Bloomberg 43 Diminution de la prévalence du tabagisme : ville de New York, 1993 à 2006 Source : Service de la santé de la ville de New York (2007).

 2007 École de Santé Publique John Hopkins Bloomberg 44 Diminution de la prévalence du tabagisme : ville de New York, 1993 à 2006 Source : Service de la santé de la ville de New York (2007).

 2007 École de Santé Publique John Hopkins Bloomberg 45 Diminution de la prévalence du tabagisme : ville de New York, 1993 à 2006 Source : Service de la santé de la ville de New York (2007).

 2007 École de Santé Publique John Hopkins Bloomberg 46 Baisse du tabagisme chez les adolescents new-yorkais de 52 % au cours des huit dernières années Source : YRBS, lycées publics (2006).

 2007 École de Santé Publique John Hopkins Bloomberg 47 Un objectif mondial envisageable « Moins de 20 % d’ici » Diminution de 5 % de la prévalence absolue du tabagisme dans le monde d’ici 2020 (elle passe de 25 % à 20 %).  La baisse dans chaque pays doit être d’au moins 5 % (par exemple, de 23 % à 18 % ou moins).  Dans le cas d’une prévalence initiale de 5 à 10 %, tendance à la baisse.  Dans le cas d’une prévalence initiale inférieure à 5 %, maintien en dessous de 5 %. Les pays et les autorités internationales doivent examiner les objectifs et donner leur accord. La dynamique des populations pourrait limiter les possibilités de réduire la prévalence aussi rapidement.

 2007 École de Santé Publique John Hopkins Bloomberg 48 La mise en place de l’initiative mondiale Bloomberg Quatre interventions différentes 1.Renforcer le secteur public. 2.Renforcer le secteur non gouvernemental. 3.Contrôler rigoureusement la consommation de tabac. 4.Optimiser les interventions.

 2007 École de Santé Publique John Hopkins Bloomberg 49 Les principes de mise en place Responsabilité Résultats Coordination Accent mis sur l’efficacité dans les pays Centres mondiaux de soutien aux interventions nationales  Interventions juridiques  Information du public  Soutien à des campagnes de prévention et campagnes médiatiques adaptées à chaque pays

 2007 École de Santé Publique John Hopkins Bloomberg 50 Les principales interventions nationales Augmentation des taxes Adoption et application de lois créant des lieux publics non-fumeurs Modification de l’image du tabagisme  Interdiction de la publicité/du marketing  Messages de prévention, avertissements sur les paquets, mesures efficaces pour changer l’image du tabagisme

 2007 École de Santé Publique John Hopkins Bloomberg 51 Les principaux défis du programme Obstacles à l’augmentation des taxes  Politique, logistique, contrebande, substitution du produit  Baisses potentielles des prix pour compenser l’augmentation des taxes Interdiction effective de la publicité  Y compris le marketing direct et indirect, la promotion dans les points de l’étalage des produits (vente sous le comptoir) Prévention et progression du contre-marketing Lieux non-fumeurs sans exception : pas de pièces réservées aux fumeurs Application effective de la loi

 2007 École de Santé Publique John Hopkins Bloomberg 52 Le calendrier de modification et d’application de la loi

 2007 École de Santé Publique John Hopkins Bloomberg 53 C’est déjà le cas … La lutte antitabac. Le potentiel Que se passerait-il si nous avions un vaccin empêchant 1 décès sur 10 dans le monde ?

 2007 École de Santé Publique John Hopkins Bloomberg 54 Le potentiel Plus de 150 millions de vies sauvées au cours de ce siècle si le monde atteint l’objectif de « moins de 20 % d’ici 2020 ». Source : Frieden TR et Bloomberg MR (2007). Population en 2006 : Nombre de fumeurs † Baisse du nombre de fumeurs ‡ Décès prématurés évités § Actuellement Adultes (18 ans et +) À l’avenir Enfants (de 0 à 17 ans)2 122* À naître (2007 à 2030)3 020* Nombre minimum de décès dus au tabagisme évités dans le monde au cours du 21e siècle 158 Remarque : les chiffres sont exprimés en millions. *Estimation du nombre d’enfants qui survivront jusqu’à leur 18e anniversaire. † Fumeurs actuels ou futurs (en partant du principe que la prévalence actuelle du tabagisme chez les adultes reste à 25 %). ‡ En partant du principe que la prévalence du tabagisme baisse de 25 % à 20 %. § En partant du principe qu’un tiers des fumeurs mourront des suites de maladies dues au tabagisme.

 2007 École de Santé Publique John Hopkins Bloomberg 55 Résumé Consolider les interventions efficaces et inverser l’épidémie des maladies dues au tabagisme. Il faut prendre des mesures efficaces pour inverser la plus grande épidémie de notre époque.