La scintigraphie myocardique en 2012 FMC Chalon sur Saône La scintigraphie myocardique en 2012

En Pratique…. VOTRE PATIENT VA BENEFICIER D’UNE TOMOSCINTIGRAPHIE MYOCARDIQUE (TSM) En Pratique….

.le patient est prévenu de la durée de l’examen: 6 à 8 heures, .le patient ne doit pas être à jeun(+++ diabétique); son petit déjeuner doit être léger sans café, thé ,coca cola :inhibiteurs de la persantine…, .il aura pris son TTT en dehors des médicaments indiqués par le cardiologue prescripteur; ce dernier décide de : * démaquiller l’EE : arrêt du TTT anti ischémique 24 ,48 voir 72 heures avant la TSM (béta bloquants, dérivés nitrés,..) , *la réaliser sous traitement afin de juger de la couverture thérapeutique. . le patient arrive dans le service ,il aura reçu systématiquement des informations complètes sur la prise en charge et la réalisation de l’examen :durée d’interruption du TTT, tenue adaptée à l’effort, temps de présence ,déroulement de l’examen…. . Après les formalités administratives, il est conduit en zone contrôlée (seul sans d’éventuels accompagnants…); on lui pose systématiquement une perfusion, il est rasé et accompagné en salle d’épreuve d’effort.

EPREUVE DE STRESS ° arrivée en salle d’épreuve d’effort ,un cardiologue réalise la stimulation la plus adaptée au patient : *effort sur vélo,effort avec les membres supérieurs: hand-gripp, *effort +dipyridamole (adénosine) *dipyridamole(adénosine) *dobutamine ° les contre-indications ,les critères d’arrêt et de positivité sont identiques aux épreuves d’effort conventionnelles, ° au maximum de l’effort ou si les critères de positivité sont atteints, le traceur radioactif est injecté - MIBI , Myoview = traceurs marqués au TC99M - Tl201 ° après la phase de récupération, le patient est conduit dans la salle de gamma caméra……

La phase scintigraphique = imagerie l’examen se réalise le plus souvent en procubitus ,les bras relevés au dessus des épaules, immobile et en respiration non forcée…20 minutes difficiles à supporter pour certains patients ! 2) Le médecin scintigraphiste analyse la 1ere série d’image, *Soit l’examen est normal= FIN =1h à 1h30 dans le service, *Soit l’examen est anormal = reprise pour une TSM de repos 3,4 heures après le stress avec réinjection de traceur radioactif et reprise du TTT si l’épreuve est démaquillée, 3) Une étude par scanner synchronisé à l’ECG est parfois réalisée pour mesurer le score calcique coronarien , 4) Le médecin scintigraphiste analyse l’ensemble du dossier ,communique des résultats partiels au patients et les résultats définitifs envoyés sont aux médecins correspondants (cardiologue, anesthésiste, médecin référent).

Risques et contre-indications 1) pas d’injection d’iode ou dérivés… 2) liés à l’injection du traceur radioactif : grossesse , allaitement stoppé pendant 24 heures , 3) liés à l’épreuve d’effort :sans particularité dans le cadre des TSM mais possiblement diminution des risques car accès immédiat à l’étendue et à la sévérité de l’ischémie , patients surveillés plus longtemps après la stimulation….. 4) liés à l’irradiation = * Sievert = unité de dose biologique équivalente = gravité des effets de l’irradiation sur l’organisme , * Irradiation naturelle annuelle= 2 à 3 mSv (radon,tellurique,cosmique,ect..) ; écran TV ,PC= 0,1mSv * diagnostic médical =0.5 à 1 mSv ° scinti thyroidienne =1 mSv,osseuse = 3,6 mSv ,myocardique avec traceurs Tc =9 mSv, °CT type coroscanner = 8 à18 mSv,variable selon technique utilisée °coronarographie conventionnelle= 6,7 mSv

Coûts des exploration coronariennes 1) TSM = 334 € + EE =76.8 € 2) CoroTdm= 141 *2= 282 € +produit contraste=10 € 3)Coronarographie=350€ +produit de contraste= 10 € 4)Irm= 300€

La Tomoscintigraphie Myocardique en 2012 : dépassée ?

Evolution du nombre des explorations d’imagerie coronarienne aux USA (1998 - 2006) TSM : + 159% ; 60 examens pour 1000 hbts Coronarographie : - 8 % Succès, pourquoi ???? * disponibilité * facilité * validation diagnostique, pronostique, thérapeutique

Diagnostic de la maladie coronarienne Sensibilité : 70 à 85 ,90 % Spécificité : 70 à 95 % Précision diagnostique : 70 à 95 % Pourquoi pas 100% ??????? * artéfacts: atténuation , mouvements , cinétique myocardique et diaphragmatique * examen dépendant du stress réalisé et de la performance du médecin scintigraphiste………. *examen fonctionnel et non anatomique évaluant la réserve coronarienne

La corrélation entre le degré de sténose et l’évaluation de la réserve coronarienne est FAIBLE * sténose > 50 % avec TSM normales et inversement , * coronarographie normale avec TSM pathologique (souffrance myocardique) sur athérome diffus, De Bruyne et coll: circulation 2001;104:2401-2406

Evaluation pronostique du patient coronarien Une TSM normale est corrélée à un taux d’événements coronariens (décès, IDM) inférieur à 1% / an en moyenne Même si la coronarographie est anormale (sauf diabétiques et patients en insuffisance rénale ) Si TSM anormale , le taux d’événement est corrélé et proportionnel à l’étendue et à la sévérité des défauts de perfusion induits par le stress

L’information pronostique de la FEVG en post-stress est un complément à l’étude de la perfusion La FEVG en post-stress est un élément essentiel de prédiction de décès d’origine cardiaque 30 % = seuil de risque très élevé La TSM synchronisée à l’ECG reste l’examen le plus performant pour évaluer le pronostic du coronarien

La TSM est un élément fondamental dans la stratégie thérapeutique du coronarien L’évaluation du retentissement fonctionnel d’une sténose est indispensable par : * scintigraphie, * FFR (fractional flow reserve ou guide de pression), *échographie de stress

Nouveautés en scintigraphie myocardique 1) traceurs: ++TEP =82 Rb ,18 FBMS -747158-02…… 2) machines avec couplage TDM ou SPECT-CT= FONCTION+ANATOMIE ===>nouvel outil pronostique=score calcique ou quantification du contenu calcique des plaques d’athérome coronarien; si > 400 = risque majoré d’événements cardio-vasculaires ===>pronostic =perfusion +fonction VG post-stress, score calcique 3) machines dédiées = détecteurs à semi conducteurs ===>gain de temps ,d’irradiation patient et personnel,et de sensibilité - spécificité?

Corrélation TSM et CoroScanner Sténose significative en CoroTdm °si > 50% * VPP d’ischémie en TSM = 58 % * 50 % des sténoses ont un FFR normal ° si >70% *VPP d’ischémie=66 % 2 Examens, 2 visions différentes des coronaires !!!!!!

Irradiation et explorations coronariennes TSM ====> 9 mSV ;dose délivrée à la peau faible , CoroTdm====> 8 à18 mSV; dose délivrée à la peau forte,débit de dose élevé, Coronarographie===>6 mSV;dose délivrée à la peau élevée

Avenir à moyen terme de l’imagerie coronarienne Nous devons disposer d’un outil RAPIDE = TSM,TEP,CT DISPONIBLE=TSM,CT Couplé à l’effort =TSM,TEP VALIDES =TSM,TEP,CT? IMAGERIE FONCTIONELLE =TSM,CT avec images tardives,IRM NON IRRADIANT =IRM

LA SCINTIGRAPHIE MYOCARDIQUE PAR SA FACILITE , SA ROBUSTESSE , SA VALIDATION ,INEGALÉES, ET SES AMÉLIORATIONS À VENIR GARDE UNE PLACE DE CHOIX DANS L’AVENIR DES EXPLORATIONS DE LA MALADIE CORONARIENNE

Interprétation – Perfusion (1) Comparaison de la perfusion myocardique au repos et en situation de stress (épreuve d’effort ou test pharmacologique) : - Zone bien perfusée stress/repos = normal - Zone non perfusée stress/repos = séquelle de nécrose - Zone non ou mal perfusée en stress et normalement perfusée au repos = ischémie Evaluation de la viabilité myocardique sur l’examen au repos => une zone ischémique peut-elle récupérer après revascularisation (pontage) ?

Interprétation – Perfusion (2) Effort Antérieur Petit Axe Septum Latéral Repos Inférieur Antérieur Effort Grand Axe Vertical Base Apex Repos Inférieur Apex Grand Axe Horizontal Effort Septum Latéral Repos Base

Interprétation – Gated (1) Evaluation du mouvement des parois du VG lors de la contraction cardiaque par le suivi des contours endocardique et épicardique : - Zone normokinétique - Zone hypokinétique - Zone dyskinétique Evaluation de l’épaississement du myocarde du VG lors de la contraction cardiaque à l’aide de la variation d’activité au cours du cycle cardiaque

Interprétation – Gated (2) Post - Stress Repos

Résultats : Perfusion normale Petit Axe Effort Repos Grand Axe V Axe H Bull’s Eye

Résultats : Gated normal (ciné) Post stress : Contraction normale Repos : contraction normale

Résultats : Gated normal (résumé)

Résultats : nécrose (perfusion) Effort : hypofixation sévère inférieure Repos : hypofixation sévère inférieure inchangée = séquelle de nécrose inférieure Effort PA Repos Effort GAV Repos

Résultats : nécrose (Gated) Post stress : akinésie inférieure Repos : idem

Résultats : Ischémie (perfusion) Effort Effort : hypofixation sévère apicale Repos : fixation normale = Ischémie apicale PA Repos Effort GAV Repos Effort GAH Repos

Résultats : Ischémie (Gated) Post stress : Akinésie apicale Repos : contraction normale

MERCI