Perte de vision soudaine et indolore AV Fournier, MD FRCSC Adapté des notes de Dr. RL Chevrier, MD FRCSC et W Delpero, MD FRCSC

Objectifs 3610 Décrire les caractéristiques des causes les plus courantes et importantes de la perte de vision soudaine chez les adultes, y compris les traumatismes, le décollement de la rétine, les pathologies vasculaires locales et systémiques, et le glaucome aigu à angle fermé.

Cas #1 Un homme de 67 ans, hypertendu, avec une observance sous-optimale, présente une perte soudaine de vision dans son oeil droit. Ses antécédents incluent l’hypercholestérolémie, et le tabagisme

Cas #2 Une jeune dame de 23 ans accuse une perte de vision soudaine dans un oeil d’une durée de deux jours. Elle se plaint de douleur avec ses mouvements oculaires, et il n’y a eu aucun traumatisme.

Cas #3 On vous demande de voir en consultation une dame de 55 ans qui accuse une perte de vision soudaine à l’oeil gauche 12 heures suite à un pontage coronarien. Il n’y a aucune douleur, et l’examen externe de l’oeil paraît normal

Cas #4 Un homme de 40 ans, très myope, a subi une perte de vision indolore à l’oeil droit. Il a noté des points flottants, comme une toile d’araignée, ainsi que des photopsies débutant 2 jours avant la perte de vision.

Cas #5 Une dame de 77 ans vous est envoyée par le service de gériatrie. Elle est sous investigation pour une léthargie et perte de poids, mais a récemment développé une perte de vision soudaine à son oeil droit.

Cas #6 Un patient insulino-dépendant de 38 ans arrive à la clinique accusant une perte visuelle soudaine à l’oeil gauche. Son diabète est mal controllé, et son observance est sous-optimale.

Survol: penser anatomie! Une perte de vision soudaine et indolore dans un oeil dépend d’une interruption physiologique au niveau des milieux oculaires (humeur aqueuse, vitré) de la rétine du nerf optique

Hémorragie du corps vitré Perte de vision indolore Souvent accompagné de points “flottants” et de photopsies À l’examen: diminution du reflet rouge dans l’oeil affecté L’examen ophtalmologique confirme le diagnostic, et aussi les causes

Hémorragie du corps vitré Causes les plus communes rétinopathie diabétique (40-50%) déchirure rétinienne (15%) décollement postérieur du vitré (10%) décollement rétinien dû à une déchirure (8%) néovascularisation rétinienne dûe à une occlusion veineuse (5%) autres causes de néovascularisation rétinienne périphérique

Pre retinal Hb OPTIC NERVE FOVEA 2009 WTD OPHTH ®

Rétinopathie diabétique Vaisseaux sanguins anormaux et hémorragies

Photocoagulation rétinienne Brûlures au laser pour empêcher la formation de néovaisseaux rétiniens

Hémorragie sous-rétinienne 2009 WTD OPHTH ®

Déchirure de la rétine en ‘fer à cheval’ + décollement 2009 WTD OPHTH ®

Décollement rétinien 2009 WTD OPHTH ®

Hémorragie du corps vitré Lorque la vision du fond d’oeil est impossible, une échographie de l’oeil (B-scan) est indiquée Le traitement dépend de la cause Le repos et l’élévation de la tête permettent au sang de se déposer au fond de l’oeil, améliorant ainsi la visualisation

Maladies rétinovasculaires Présentations semblables de perte soudaine de vision dans un oeil Pathophysiologies diverses Souvent reliées à des maladies cardiovasculaires systémiques Examen diagnostique du fond de l’oeil Peuvent être stabilisées par des traitements au laser

Occlusion de l’artère rétinienne centrale Perte rapide, soudaine et profonde de vision dans un oeil Opacification des couches internes de la rétine centrale donne une apparence charactéristique (“cherry-red spot”) Dûe à une thrombose reliée à l’artériosclérose au niveau de la lame criblée Exclure une ARTÉRITE TEMPORALE (maladie de Horton)

Occlusion de l’artère centrale de la rétine Pâleur du fond d’oeil Comparons avec fond d’œil normal!

Occlusion de l’artère centrale de la rétine CHERRY RED SPOT 2009 WTD OPHTH ®

Occlusion artère rétinienne centrale URGENCE OPHTALMIQUE dont le traitement implique Réduction de la tension intraoculaire Paracentèse (ponction de la chambre antérieure) Massage oculaire Inhalation de carbogène (95% O2, 5% CO2) AAS Tests: Taux de sédimentation (ESR), protéine C-réactive

Occlusion de branche d’artère rétinienne Perte soudaine de vision dans une partie du champ visuel d’un oeil Souvent une histoire d’amaurose fugace (perte de vision momentanée) Causes plus probables embolies (cholestérol, plaquettes) thrombose artérite temporale autres maladies auto-immunitaires

Plaque de cholestérol (Hollenhorst)

Occlusion de branche d’artère rétinienne Opacification rétinienne dans la distribution de l’artère +/- d’embolie visible Traitement hypotensif de l’oeil pour déloger l’embolie Traitement des conditions médicales sous-jacentes

Occlusion de branche artérielle 2009 WTD OPHTH ®

Occlusion de branche d’artère rétinienne Rétrécissement du calibre artériel

Occlusion de branche d’artère rétinienne

Occlusion veineuse centrale de la rétine (OVCR) Thrombose de la veine centrale de la rétine au niveau de la lame criblée perte soudaine de vision dans l’oeil affecté une gamme de sévérité de présentation clinique non-ischémique ischémique hémorrhagies rétiniennes charactéristiques

OVCR - suite Associations systémiques maladies cardiovasculaires hypertension diabète hypercholestérolémie glaucome vasculites syndromes d’hyperviscosité

Occlusion de veine centrale de la rétine ischémique Hémorragies en flemmèches en quantité élevé infactus superficiels « cotton-wool spots » Augmentation du calibre des vaisseaux sanguins 2009 WTD OPHTH ®

Occlusion de veine centrale de la rétine 2009 WTD OPHTH ®

OVCR variété non-ischémique démontre perte de vision moins sévère hémorragies moins abondantes peu ou pas d’infarctus rétiniens (“cotton-wool spots”) néovascularization rare regain de vision fréquemment

OVCR Variété ischémique démontre diminution d’acuité visuelle importante déficit pupillaire afférent hémorragies, infarctus et oedème rétinien importants incidence élevée de néovascularization (60%), incluant glaucome néovasculaire pronostic faible

OVCR - traitement Traiter les conditions médicales associées Diminuer la tension intraoculaire (s’il existe du glaucome) Photocoagulation rétinienne néovascularization (iris, angle, rétine) OVCR ischémique

Glaucome néovasculaire suivant OVCR ischémique Cause de douleur dans un œil non voyant

Occlusion branche veineuse rétinienne (OBVR) Perte de vision soudaine dans un oeil, centrale ou périphérique se charactérise par un secteur de dilatation et tortuosité des veinules hémorragies rétiniennes oedème rétinien / oedème maculaire infarctus superficiels (“cotton-wool spots”)

OBVR - suite Le site de l’obstruction veineuse est au croisement d’une artère et d’une veine rétiniennes changements artériosclérotiques de l’artère compriment la veine associations fréquentes hypertension (75%) diabète (10%)

OBVR - suite Traitement de photocoagulation au laser est indiqué pour Oedème maculaire chronique Néovascularization Pronostic visuel dépend de l’état de la macula

Névrite optique (démyélinisante) Perte de vision soudaine, unilatérale +/- douleur avec mouvements oculaires Patients jeunes (15 à 45 ans), femmes > hommes Diminution d’acuité visuelle, de perception des couleurs, scotome central Déficit pupillaire afférent Devient pire à la chaleur (phénomène d’Uhthoff) Fond d’oeil normal

Névrite optique rétrobulbaire: fond d’oeil d’apparence normale

Névrite optique (démyélinante) Diminution d’acuité visuelle est suivie d’un regain dans la majorité des cas Baisse graduelle sur une période allant jusqu’à 2 semaines 70% récupèrent 20/20 sans traitement 85% récupèrent 20/40 ou mieux Déficits persistents probables 20-50% développeront Sclérose en Plaques

Optic Neuritis Treatment Trial (ONTT) Étude comparant traitement de N.O. avec corticostéroides (I.V. ou oraux) VS observation traitement intraveineux précoce avec méthylprednisolone (3 jours) suivi de prednisone accélèrait le rétablissement après 6 mois, les deux groupes (traité vs. non-traité) étaient semblables

Neuropathie optique ischémique Infarctus du nerf optique (vaisseaux ciliaires postérieurs) perte de vision soudaine et indolore patients agés détérioration progressive possible peu ou pas de regain de fonction visuelle

Neuropathie optique ischémique Diminution importante d’acuité visuelle Déficit pupillaire afférent (pupille Marcus-Gunn) Segment antérieur normal Au fond d’oeil: nerf optique enflé, pâle, souvent hémorragique Affection segmentaire du nerf optique déficit segmentaire (altitudinal) du champ visuel

Neuropathie optique ischémique Nerf optique: « enflé » pâle hémorragique

Neuropathie optique ischémique - causes Fréquemment idiopathique La cause identifiable la plus commune est l’ARTÉRITE TEMPORALE patients plus âgés avec symptomes constitutionnels diminution d’acuité visuelle plus importante taux de sédimentation élévé (ESR) Autres vasculites moins probables ( lupus, syphilis)

Artérite temporale (GCA) Symptômes céphalées anorexie, perte de poids fièvre, myalgies, malaises faiblesses musculaires proximales (polymyalgia rheumatica) claudication de la mâchoire sensibilité du cuir chevelu

Artérite temporale URGENCE MÉDICALE, car l’oeil contralatéral peut devenir affecté (65%) vasculite systémique dévastatrice traitement urgent avec doses massives de corticostéroides (60-100mg/jour) Biopsie de l’artère temporale pour confirmer le diagnostic inflammation granulomateuse charactéristique

Neuropathie optique ischémique non-artéritique Patients généralement plus jeunes Perte de vision moins sévère Maladies associées hypertension artérielle (40%) diabète (20%) Affection contralatérale dans 25% des cas Aucun traitement efficace

Neuropathie optique ischémique antérieure 2009 WTD OPHTH ®

Sommaire Une compréhension de la structure et du fonctionnement de l’oeil est nécessaire à la compréhension des causes de pertes visuelles soudaines L’histoire et l’examen sont primordials Causes souvent reliées à des conditions systémiques toujours se tenir en garde contre l’artérite temporale

Cas #1 Un homme de 67 ans, hypertendu, avec une observance sous-optimale, présente une perte soudaine de vision dans son oeil droit. Ses antécédants incluent l’hypercholestérolémie, et le tabagisme

Cas #2 Une jeune dame de 23 ans accuse une perte de vision soudaine dans un oeil d’une durée de deux jours. Elle se plaint de douleur avec ses mouvements oculaires, et il n’y a eu aucun traumatisme.

Cas #3 On vous demande de voir en consultation une dame de 55 ans qui accuse une perte de vision soudaine à l’oeil gauche 12 heures suite à un pontage coronarien. Il n’y a aucune douleur, et l’examen externe de l’oeil parait normal

Cas #4 Un homme de 40 ans, très myope, a subi une perte de vision indolore à l’oeil droit. Il a noté des points flottants, comme une toile d’araignée, ainsi que des photopsies débutant 2 jours avant la perte de vision.

Cas #5 Une dame de 77 ans vous est envoyée par le service de gériatrie. Elle est sous investigation pour une léthargie et perte de poids, mais a récemment développé une perte de vision soudaine à son oeil droit.