BAV ET BLOCS DE BRANCHE: ECG

Interprétation : ECG normal

Les voies de conductions cardiaques

Préalables à l’ECG: les cellules myocardiques « automatiques »

Physiologie Tissu de Conduction cardiaque = échelonnement de différents foyers de cellules automatiques noeud sinusal 60-70 bpm cellules nodales (TWR), environ 50 bpm jonction nodo hissienne 36-40 bpm et rythme idioventriculaire : 30 bpm…..à 0

Physiologie Le rythme cardiaque normal Nait au niveau du noeud sinusal automaticité modulée par le sympathique, le parasympathique, le pH, la PaO2... L’influx est conduit à travers les oreillettes Il est ralenti au niveau du noeud auriculo ventriculaire de Tawara Puis au faisceau de His, à ses branches Et enfin au myocarde via le réseau de Purkinje

Tous les étages sont concernés automaticité Dysfonction sinusale NS BSA OD NAV BAV I et II Mobitz 1 His Blocs de branche BAV mobitz II et BAV III BDte BG Tous les étages sont concernés en pathologie

Le Nœud AV Situation: Apex du triangle de Koch limité par Tendon de Todaro, Partie septale de l’anneau tricuspidien Ostium du SC La jonction AV est divisée en régions anatomiques : 1- le nœud AV compact proprement dit 2- le tronc (faisceau de His) 3- les branches de bifurcation du faisceau de His. L’influx est ralenti dans le nœud AV (architecture anarchique) avant de traverser le faisceau de His et d’activer les ventricules par les fibres de Purkinje.

Fibres de Purkinje Les fibres de Purkinje sont des cellules cylindriques courtes et irrégulières. L’irrégularité augmente les contacts entre cellules. Les gap-jonctions favorisent l’expression des propriétés membranaires (conduction rapide de l’influx)

En cas de défaillance à un étage, relais à l’étage sous jacent, à des fréquences plus faibles Cependant: latence de l’échappement, parfois plusieurs secondes au niveau ventriculaire: échappement parfois absent, ou très lent

Bloc sino-auriculaire: définitions Bradycardie sinusale (<50 bpm le jour, <40bpm la nuit) Pauses sinusales (> 3 sec) Bloc Sino-auriculaire BSA I: pas de traduction ECG BSA II: Type 1 de Blumberger : incrément progressif Type 2 de blumberger : blocage inopiné sans incrément BSA III = disparition des ondes P sinusales Insuffisance chronotrope : FCmax < 75%FMT

BSA II BSA II P1P2=RR P2P3=2*RR L’onde P représente la capacité d’automaticité du nœud sinusal mais aussi la capacité de conduction des oreillettes

BSA III BSA II

Dysfonction sinusale

Au niveau du noeud auriculo-ventriculaire dépolarisation calcique conduction décrémentielle échappement solide sous jacent nodo hissien BAV de type I et II Mobitz I Bon pronostic risque faible de mort subite

Au niveau du réseau His-Purkinje dépolarisation sodique conduction 0/1 Echappement sous jacent labile en cas de bloc: rythme idio ventriculaire, parfois fragile BAV II Mobitz II et BAV III Risque de mort subite important

B A V: définitions  BAV 1er degré  BAV 2ème degré Simple ralentissement de la conduction Allongement PR > 200 msec  BAV 2ème degré Interruption intermittente de la conduction  ondes P bloquées Mobitz 1 = période de Wenckebach Mobitz 2 = onde P sinusale bloquée de manière inopinée Bloc 2/1 : 1 onde P sur 2 bloquée. PR fixe au niveau des complexes conduits  BAV 3ème degré = BAV complet Blocage de toutes les ondes P Rythme d'échappement lent et dissocié du rythme auriculaire soit à QRS fins (jonctionnel) soit à QRS larges (idioventriculaire)

H B A G Axe de QRS dans le plan frontal au-delà de - 30° (typiquement entre - 45° et - 75°), sans cause de rotation axiale telles que HTA, valvulopathie aortique…. Ondes r initiales dans toutes les dérivations inférieures (aspect rS D2 D3 VF) Absence d'onde q en V6 Durée QRS < 0,12 sec

H B P G Déviation axiale droite de QRS entre + 90° et + 120° (en l'absence d'HVD ou de morphologie longiligne) Sans cause de déviation axiale droite (pathologie respiratoire grave, HTAP) Aspect RS ou rS en D1 et V1 et qR en D2 D3 VF Durée QRS < 0,12 sec

B B D COMPLET  QRS  0,12 sec onde R secondaire en V1 morphologie en V1 type rsR' morphologie en V6 type qRs morphologie en Vr type QR

Bloc de branche droite

B B G COMPLET QRS  0,12 sec Absence d'onde q initiale en D1 VL V5 V6 Morphologie type QS ou rS en V1 Morphologie type onde R exclusive en V6

Bloc de branche gauche

LOCALISATION DU BAV NAV = bloc nodal Tronc du faisceau de His = bloc tronculaire ou intra hissien Ensemble des branches du faisceau de His = bloc bifasciculaire ou infrahissien

BLOC NODAL - échappement fin - BAV 1er degré avec PR très allongé - périodes de Wenckebach (Mobitz 1) - BAV complet avec rythme jonctionnel à 50/min - régression partielle à l'effort, ± sous Atropine

BLOC INFRANODAL - Mobitz 2 (tronculaire si qrs fins, bifasciculaire si qrs larges) - BAV complet avec échappement lent à qrs larges - BAV du 1er ou 2ème degré avec bloc de branche (surtout bloc alternant ou BBD + HBPG)

Conduction atrio-ventriculaire