Cancer du col prise en charge thérapeutique Delphine HEQUET, Lariboisière, 2008

CLASSIFICATION FIGO Stade I A diagnostic microscopique, P≤5mm, L≤7mm B diagnostic clinique 1 ≤ 4 cm 2 > 4 cm Stade II A au-delà du col, 2/3 sup du vagin B paramètres Stade III A 1/3 inf du vagin B paroi pelvienne / rein muet Stade IV A vessie et/ou rectum et/ou autre organe de voisinage B à distance ( y compris ganglion lombo- aortique)

SOR 1999 FEDERATION NATIONALE DES CENTRES DE LUTTE CONTRE LE CANCER & SOCIETE FRANCAISE D’ONCOLOGIE GYNECOLOGIQUE Date de validation des Standards, Options et Recommandations : septembre 1999

CLASSIFICATION FIGO Stade I A diagnostic microscopique, P≤5mm, L≤7mm B diagnostic clinique 1 ≤ 4 cm 2 > 4 cm Stade II A au-delà du col, 2/3 sup du vagin B paramètres Stade III A 1/3 inf du vagin B paroi pelvienne / rein muet Stade IV A vessie et/ou rectum et/ou autre organe de voisinage B à distance ( y compris ganglion lombo- aortique)

SOR 1999 Stades IB, IIA, IIB proximaux de bon pronostic OPTIONS (< 4 cm, N0, pas d’envahissement microscopique des paramètres en cas de chirurgie première) OPTIONS RECOMMANDATIONS RADIOTHERAPIE EXCLUSIVE Exploration chirurgicale optionnelle CHIRURGIE PREMIERE PIVER III OU IV, lymphadenectomie pelvienne Lymphadenectomie lombo-aortique optionnelle Irradiation post-opératoire si éxérèse incomplète ou N+ ASSOCIATION RADIOCHIRURGICALE PIVER II OU III, à 6 semaines Si < 4cm, curiethérapie exclusive

CLASSIFICATION FIGO Stade I A diagnostic microscopique, P≤5mm, L≤7mm B diagnostic clinique 1 ≤ 4 cm 2 > 4 cm Stade II A au-delà du col, 2/3 sup du vagin B paramètres Stade III A 1/3 inf du vagin B paroi pelvienne / rein muet Stade IV A vessie et/ou rectum et/ou autre organe de voisinage B à distance ( y compris ganglion lombo- aortique)

SOR 1999 Stades IB, IIA, IIB proximaux de mauvais pronostic (> 4 cm, N+ pelvien, N- lombo-aortique) Radio-chimiothérapie concomitante, avec Cisplatine radiothérapie externe et curiethérapie, < 8 semaines Cisplatine seul (40 mg/m²/sem 4 sem) ou avec 5FU (4mg/m² 4 j) hystérectomie à 8 semaines si mauvaise réponse

CLASSIFICATION FIGO Stade I A diagnostic microscopique, P≤5mm, L≤7mm B diagnostic clinique 1 ≤ 4 cm 2 > 4 cm Stade II A au-delà du col, 2/3 sup du vagin B paramètres Stade III A 1/3 inf du vagin B paroi pelvienne / rein muet Stade IV A vessie et/ou rectum et/ou autre organe de voisinage B à distance ( y compris ganglion lombo- aortique)

SOR 1999 Stades IIB distaux, III et IVA Radio chimiothérapie concomitante radiothérapie externe et curiethérapie; irradiation lombo-aortique si N+ Cisplatne +/- 5FU chirurgie : exentération pelvienne stade IVA, sans envahissement lombo-aortique Pas d’indication de chirurgie pour les stades IIB et III

SURGERY AFTER CONCURRENT CHEMOTHERAPY AND BRACHYTHERAPY FOR THE TRAITMENT OF ADVENCED CERVICAL CANCER : MORBIDITY AND OUTCOME : RESULTS OF A MULTICENTER STUDY OF THE GCCLCC (Groupe des Chirurgiens de Centre de Lutte Contre le Cancer) J.M. Classe, P.Rauch, J.F. Rodier, P. Morice, E. Stoeckle, S. Lasry, G. Houvenaeghel Gynecologic Oncology, 2006

OBJECTIFS CHIRURGIE APRES RADIO-CHIMIOTHERAPIE CONCOMITANTE DANS LES STADES IB2-IVA EVALUATION DE LA MORBIDITE EVALUATION DE LA SURVIE

MATERIEL ET METHODES Etude rétrospective multicentrique Carcinome invasif du col stade IB2 à IVA Exclusion : ASA III-IV, métastases à distance

MATERIEL ET METHODES BILAN PRE-THERAPEUTIQUE Examen clinique, radiographie pulmonaire, TDM ou IRM abdominopelvien Pas de curage lombo- aortique avant radio-chimiothérapie

MATERIEL ET METHODES TRAITEMENT Chimiothérapie : Cisplatine 40 mg/m²/semaine Radiothérapie externe : 44 Gy, curiethérapie : 16 Gy Chirurgie : 4 à 6 semaines plus tard Hystérectomie radicale ou exentération pelvienne antérieure Curage pelvien et/ou curage lombo- aortque Curage pelvien chez toutes les patientes sauf 4 Curage lombo-aortique si suspicion d’envahissement et associé à un curage pelvien sauf chez 4 patientes Si confirmation d’envahissement lombo-aortique complément Rx

MATERIEL ET METHODES CRITERES ETUDIES COMPLICATIONS CHIRURGICALES REPONSE AU TRAITEMENT radio-chimio FACTEURS PRONOSTIQUES SURVIE : gain et survie sans récidive

MATERIEL ET METHODES CRITERES ETUDIES COMPLICATIONS CHIRURGICALES Selon classification de Chassagne Type 1 : complication légère, troubles fonctionnels Type 2 : complication modérée, activité normale Type 3 : complications sévères, séquelles organiques Type 4 : mort

MATERIEL ET METHODES CRITERES ETUDIES REPONSE AU TRAITEMENT Basée sur anatomopathologie Réponse complète Résidu microscopique Résidu macroscopique Invasion ganglionnaire ou non

MATERIEL ET METHODES ANALYSE STATISTIQUE Analyse uni variée, chi-test Logrank test Significatif si < 0.05

RESULTATS 175 patientes 7 centres français Septembre 1987 à Juin 2002 Chimiothérapie : 10/175 Cisplatine < 25 mg/m² 100 curages pelviens seuls 71 curages pelviens et lombo-aortiques 4 curages lombo-aortiques seuls Chirurgie pelvienne systématique : 91 % hystérectomie radicale par laparotomie

RESULTATS

RESULTATS COMPLICATIONS CHIRURGICALES Pas de mortalité post-opératoire Médiane hospitalisation : 14 jours 46 patientes (26,3%) ont eu 51 complications

RESULTATS COMPLICATIONS CHIRURGICALES

RESULTATS REPONSE AU TRAITEMENT Réponse locale Complète : 38 % (67/175) Ganglionnaire 1 seule patiente avec N+(pelvien) et réponse complète 10 patientes N+ lombo-aortique Complément de radiothérapie externe

RESULTATS REPONSE AU TRAITEMENT

RESULTATS FACTEURS PRONOSTIQUES De réponse locale au traitement Envahissement ganglionnaire : p<0,005 Age, type histologique, stade FIGO : NS

RESULTATS FACTEURS PRONOSTIQUES

RESULTATS FACTEURS PRONOSTIQUES De survie Âge (>45 ans) envahissement ganglionnaire (pelvien ou lombo-aortique) résidu tumoral

RESULTATS FACTEURS PRONOSTIQUES

RESULTATS SURVIE Survie globale sans récidive À 1 ans : 82 %

RESULTATS SURVIE en fonction du residu Réponse complète Résidu microscopique Résidu macroscopique

RESULTATS RECIDIVES

DISCUSSION MORBIDITE ASSOCIATION RADIO-CHIRURGICALE COMPLICATIONS GRADE 2 : 19% COMPLICATIONS GRADE 3 : 7% PAS DE MORTALITE POST-OPERATOIRE Complications urinaires plus fréquentes : sténoses urétérales, fistules, incontinence urinaire Autres études rapportant des chiffres similaires Sismondi, 1989 Duenas-Gonzales, 2003 Benedetti-Panici, 2002 Jurudo,1999

DISCUSSION Complications importantes liées à la radiothérapie Maduro, 2003, revue de la littérature Lésions du recto-sigmoïde : 61 % Lésions urologiques : 27 % Lésions cutanées : 27 % Lésions gynécologiques : 20 % Diminution des doses de radiothérapie grâce au traitement chirurgical

DISCUSSION Complications importantes liées à la chimiothérapie Hématologiques, néphrologiques, neurologiques Faisabilité de la chirurgie Meilleur contrôle local par radio-chimiothérapie, donc résidu tumoral plus faible, donc chirurgie plus simple et plus complète Beneditti-Panaci, 2002 : chimio puis chirurgie: 93 % de marges saines et taux de complications similaires à ceux de la littérature

DISCUSSION EFFICACITE DU TRAITEMENT Réponse complète après radio-chimiothérapie : 39 % Taux de réponse stades IB2-IIIA : 52-54 % Jurado, 1999 : 67 % Réponse incomplète associée à un plus grand risque de récidive Jurado, 1999 Duenas-Gonzales, 2001

Biais de l’étude Etude rétrospective Longue période avec évolution des techniques (radiothérapie, chimiothérapie, chirurgie, diagnostic et prise en charge des complications) Population hétérogène

AU TOTAL Intérêts de l’étude Stérilisation tumorale chez 38 % des patientes Morbidité majeure de la chirurgie radicale en territoire irradié Corrélation survie-reliquat tumoral Corrélation survie-N+ après RCC

Place de la chirurgie pelvienne 62 % reliquat Intérêt de la chirurgie en absence de reliquat Type de chirurgie, voie Morbidité importante des HSCT radicale HSCT simple paraît plus adaptée surtout en territoire irradié Traitement adjuvant