Les Infections Broncho-pulmonaires. (tuberculose exclue)

Bronchite aigue pneumopathie communautaire pneumopathie nosocomiale abces

Bronchite aiguë Définition : Inflammation de l’arbre trachéo-bronchique secondaire le plus souvent à une affection virale. Une des affections les plus communes mais apparaissant comme la moins bien prise en charge .

Germes en cause : Adénovirus Coronavirus Rhinovirus Coxcsackies virus Origine virale : (90%) Adénovirus Coronavirus Rhinovirus Coxcsackies virus Micro-organismes apparentés : (5% -10 %) Mycoplasme pneumoniae Chlamydiae pneumoniae

Signes cliniques: Début par une « catarrhe » des VAS Atteinte bronchique secondaire évoluant en 2 phases: Phase sèche : Toux sèche, quinteuse, douloureuse, s’accompagnant de brûlures rétro-sternales. Fébricule à 38°C. Céphalées et courbatures possibles. Auscultation: normale ou qqs ronchi Phase humide: Diminution de la douleur rétro-sternale Toux grasse avec expectoration muco-purulente Auscultation: ronchi  sibilants

Radiographie thoracique: NORMALE A ne pas faire chez le sujet sain. Biologie: Pas de bilan à demander Ne jamais faire d’examen cytobactériologique des crachats.

Bronchite bactérienne Évolution: Elle est habituellement favorable en 10-15 jours. Attention: la toux peut persister plusieures semaines. Complications : Bronchite bactérienne Détresse respiratoire secondaire à encombrement bronchique

Prise en charge thérapeutique : Recommandations de la SPILF : Abstention de toute prescription d’antibiotique doit être la règle au cours des bronchites aiguës de l’adulte sain (Med Mal inf. 2000). Intérêt non démontré ni sur la durée de la Bronchite Aiguë, ni sur la survenue des complications. On peut envisager une antibiothérapie en cas de : persistance de la toux avec expectoration purulente au-delà de 7 jours. tabagisme chronique. En cas de pathologie sous jacente

Évolution: Guérison spontanément favorable, ou sous l’effet d’un traitement par : antipyrétiques  broncho-dilatateurs si besoin

Signes de gravité d’une bronchite - Encombrement majeur - Sueurs importantes - Cyanose - Confusion - Pics tensionnels (dans ce cas, réanimation car sujet en décompensation respiratoire suite à une hypercapnie par hypoventilation).

Prévention: Sur sujets fragiles - Vaccination anti-grippale Prévention: Sur sujets fragiles - Vaccination anti-grippale. - Vaccination anti-pneumocoque/ 5 ans. - Éviter le tabac+++ En cas de bronchites à répétition, vérifier l’absence de foyer dentaire, sinusite non traitée.

Pneumopathies aiguës communautaires Définition = Infection du parenchyme pulmonaire (touchant les bronchioles respiratoires et les alvéoles), acquise en milieu extra-hospitalier ou qui apparaît dans les 48 heures qui suivent une hospitalisation. On distingue les pneumopathies aiguës communautaires extrahospitalières et les pneumopathies nosocomiales.

Épidémiologie Incidence = 400 000 nouveaux cas/an L’hospitalisation n’est généralement pas nécessaire (<5% des cas) Mais chez les hospitalisés, mortalité élevée (10-25%)

Signes cliniques La clinique diffère selon les germes en causes. Les signes cliniques évocateurs de pneumopathies aiguës sont : Fièvre (80%) Toux et expectoration Dyspnée Douleur thoracique

Évaluer la gravité : Les facteurs de mauvais pronostic d’une pneumopathie communautaire sont : Age : >65ans Terrain  Clinique : FR>30 cycles/minutes PA systolique <90mmHg ou PA diastolique <60mmHg Troubles de la conscience : coma, obnubilation Localisation extra pulmonaire de l’infection : méningite, arthrite septique, péricardite

Biologie : Leucocytose >30 000 ou <4 000/mm3 Pa02 <60mmHg Insuffisance rénale (augmentation de l’urée et de la créatinine) Radiologie : Atteinte de +2 lobes Extension rapide des images pulmonaires Épanchement pleural associé Agents infectieux : Pneumocoque Légionelle Staphylocoque doré

Examens complémentaires NFS : hyper leucocytose à polynucléaires neutrophiles Radiographie de thorax : Toujours anormale ECBC: si échec du traitement antibiotique de première intention

Évolution :  Disparition de la fièvre en 3 jours sous AB adaptée Amélioration des signes cliniques en 8 jours Amélioration plus lente de la radio de thorax Faire systématiquement un contrôle radio à 1 mois pour vérifier la normalisation radiologique. Traitement: Antibiothérapie adaptée au terrain et à la clinique. Soulager ou prévenir la détresse respiratoire Prévenir les complications

Complications : Insuffisance respiratoire aiguë avec hypoxémie majeure, pouvant évolue vers SDRA (= syndrome de détresse respiratoire aiguë) Choc septique (surtout pour les pneumopathies à PC) Pleurésie para pneumonique ou purulente Décompensation d’une pathologie chronique : coma diabétique, décompensation de cirrhose, insuffisance cardiaque Abcédation Pneumopathie récidivantes : rechercher une pathologie locale sus-jacente (corps étranger, cancer, dilatation des bronches, infarctus pulmonaire d’une embolie pulmonaire)

PNEUMOPATHIE A PNEUMOCOQUE = Pneumopathie Franche Lobaire Aiguë 60-70% pneumopathies communautaires. Germe: Pneumocoque = Streptococcus Pneumoniae.

Terrain favorisant : splénectomisé, drépanocytose, sujet âgé, alcoolique. Clinique : Début brutal Fièvre à 39°-40°C avec frissons Malaise général Douleur basi-thoracique Puis 2 jours après, toux productive avec crachats rouillés associés à dyspnée   possible herpès labial Auscultation : foyer de râles crépitants

Examens complémentaires : Radio thorax : opacité alvéolaire bien systématisée avec bronchogramme aérien ± réaction pleurale   Biologie : NFS : hyper leucocytose à PNN (Signe de gravité quand elle est très élevée ou basse) Augmentation de la CRP Hémocultures + (30% des cas) Penser si pneumopathie récidivante chez adulte jeune à SEROLOGIE VIH.  Pas d’ECBC (sauf si doute sur un germe résistant ou si infection nosocomiale). Antigénurie pneumocoque.

Traitement : Évolution : CLAMOXYL 1gramme x3/j pdt 7 à 10 jours PO si absence de signes de gravité IV si signes de gravité et on double la dose à 2gx3/j (meme si sensibilité diminuée) Rocéphine 2g/j en IM ou IV Si allergie à la pénicilline : Pyostacine ou Fluoroquinolone ou Macrolide (mais resistance) Évolution : Bonne sous ABie. Patient apyrétique à 24 -48h après institution du traitement.

Complication : La grande complication est la pleurésie purulente. Aggravation des lésions avec atteinte multi-lobaire ± SDRA. Choc septique

PNEUMOPATHIES A GERMES ATYPIQUES Germes en cause : Mycoplasme et chlamydia Pneumonie à mycoplasme  entraîne des épidémies dans les collectivités, surtout chez adulte jeune.

Clinique : Souvent précédée par des signes rhino-pharyngés Début progressif (sur plusieurs jours) Fièvre entre 38-39°C Céphalées + myalgies Auscultation : le plus svt normale ou quelques sous crépitants Radio Tx : opacités micro-réticulo-nodulaires localisée, svt au niveau des bases.

Biologie : NFS : leuco-neutropénie Sérologie Mycoplasme et Chlamydia pneumoniae : Diagnostic rétrospectif Recherche d’agglutinines froides + dans 50% des cas de pneumonies à mycoplasme. Traitement : Macrolides pdt 15jours

LEGIONELLOSE = maladie infectieuse bactérienne, connue depuis l’épidémie de 1976 survenue chez des combattants de l’American Legion réunis en congrès à Philadelphie. Legionelle = BGM à multiplication intracellulaire, vivant dans les milieux hydriques, circuits de climatisation défectueux. Maladie à déclaration obligatoire. 1044 cas déclarés en 2003.

Épidémiologie pneumonies communautaires ou nosocomiales se présentant soit sous forme sporadique (la majorité) soit sous forme épidémique. La légionellose représenterait 5 % des pneumonies aiguës communautaires, et jusqu’à 15 % des pneumonies nécessitant une hospitalisation. Son incidence en France en 2003 = 1,8/100 000 habitants. Elle augmente avec l’âge, atteignant 5,6/100 000 habitants chez les sujets âgés de 70 ans ou plus. La létalité globale en 2003 en France a été de 14 %. La mortalité augmente dès lors qu’il s’agit de cas nosocomiaux, de sujets âgés et/ou porteurs de facteurs de comorbidité (immuno-dépression notamment).

Réservoirs artificiels : Réseaux d’eau chaude, surtout dans les collectivités (hôpitaux, hôtels, immeubles) du fait de vétusté des circuits d’eau, bras morts, température plus basse, chlore < 1 ppm, présence d’un biofilm +++ : site de prolifération, certains matériaux, tels que le fer, zinc, PVC. Systèmes de climatisation « humides » Autres sources retrouvées : thermes, saunas, bains à remous, machines à glace, brumisateurs, fontaines, respirateurs, nébulisateurs, humidificateurs…

Clinique : Recrudescence saisonnière estivo-automnale. - Incubation: 2 à 10 jours. - début svt progressif avec syndrome pseudo-grippal - T° 40°C avec frissons - Bradycardie relative + Signes extra respiratoires : digestifs : diarrhée, nausées, vomissements, Neurologiques : céphalées, syndrome confusionnel (avec PL et scanner cérébral normaux) Rhumatologiques : myalgies, arthralgies Rénaux : oligurie

Biologie : NFS : lymphopénie fréquente Ionogramme sanguin: svt hyponatrémie, cytolyse hépatique (augmentation des transaminases), rhabdomyolyse (augmentation des CPK). ECBU: hématurie, protéinurie voire insuffisance rénale. Diagnostic par : - Antigénurie légionelle (sérotype 1) - Sérologie Legionelle (mais donne le diagnostic rétrospectif car résultats > 1semaine)…

Radio Tx : opacités alvéolaires parfois bilatérales et sévères, touchant le plus souvent les LI. Traitement : Macrolides pdt 3 semaines Fluoroquinolones : TAVANIC 500mg/j pdt 3 semaines

PNEUMOPATHIES VIRALES Contexte épidémique. Virus : virus grippal, myxovirus parainfluenzae, adénovirus, virus respiratoire syncitial. Plus rarement mais possible : virus varicelle, rougeole, corona virus

Clinique : Toux sèche + fièvre Myalgies, arthralgies Atteinte ORL Radio tx : image hilifuge non systématisée Traitement : Évolution spontanément favorable avec repos, anti-pyrétiques. Rarement traitement anti-viral

PNEUMOPATHIES NOSOCOMIALES Définition : pneumopathie survenue plus de 72h après hospitalisation du patient, ou si patient institutionnalisé. Incidence élevée : touche 0,6% patients hospitalisés.

FDR= Terrain : âge > 70 ans, pathologie respiratoire chronique, tabagisme, malnutrition Intervention chirurgicale : surtout thoraco-abdominale Intubation oro ou naso-trachéale avec ventilation artificielle Altération de la conscience Médicaments anti-H2 : diminuent l’acidité gastrique et donc la multiplication des germes

Germes en cause : essentiellement les Bacilles Gram Négatifs - Pseudomonas Aeruginosa - Serratia - Entérobactérie - Klebsielle - Acinetobacter - Proteus - E Coli Mais aussi, le Staphylocoque doré. Probleme des germes multiresistants +++

Traitement : Bi antibiothérapie à large spectre, probabiliste dans un premier temps, en fonction de l ’ecologie du service et du terrain du patient toujours adaptée à l ’antibiogramme C3G ou tazo +/- aminosides +/- fluoroquinolones si doute sur legionelle +/- vanco ou zyvoxide si SARM +/- …

Prévention : - Mesures d’hygiène : lavage des mains du personnel. - Prévention de la contamination du matériel de Ventilation assistée. - Isolement des patients porteurs de germes nosocomiaux multi résistants (donc détéction de ce portage tres important)

PNEUMOPATHIES D’ INHALATION Terrain : éthylisme, mauvais état bucco-dentaire, troubles de la déglutition ou pathologies oesophagiennes (Cancer, RGO)

Clinique : - début insidieux - AEG importante, contrastant avec le peu de signes respiratoires - haleine fétide +++ Présentation clinique : Pneumopathie simple ou excavées, réalisant un abcès du poumon base droite +++

Traitement Augmentin: 1g / 8h pendant 10-15 jours traitement des causes favorisantes (foyer infectieux ou dentaire) precautions au moment de l ’alimentation

ABCES PULMONAIRE Complication grave d’une infection pulmonaire bactérienne = obstruction nécrotique du poumon. Terrain : sujet fragile, alcoolique, post-opératoire

Clinique : bronchorrhée à l’origine d’une vomique (expectoration importante de crachats purulents ± striés de sang) 3 phases : - phase pré suppurative : toux, fièvre, expectoration purulente - Phase de vomique avec amélioration transitoire - Phase de suppuration chronique ouverte avec fièvre oscillante, bronchorrhée quotidienne, AEG

Examens complémentaires Biologie : CRP élevée, hyper PNN Radio tx : cavité dans le poumon avec niveau hydro-aérique. Complications Évolution : svt mauvaise cicatrisation avec risque de caverne résiduelle et risque de greffe aspergillaire ou cancérisation. .

Traitement : antibiotherapie: augmentin 3à 4g/8h pendant 4 à 6 semaines (IV les 15 premiers jours) à adapter à l ’antibiogramme si documentation bacterio et à l ’evolution clinique drainage chirurgical parfois necessaire