Asthme de l’enfant quand l’évoquer ? Philippe Reix Service de pneumologie pédiatrique Hôpital Femme Mère Enfant UMR 5558 BRON

Asthme nourrisson et enfant: un diagnostic essentiellement clinique 1- Crises d’asthme 2- Répétition d’épisode de toux et de sifflements (infections virales, les irritants, l’exercice ou les émotions) 3- Symptômes à prédominance nocturne 4- Normalité de l’examen entre les crises 5- Présence d’un terrain particulier : atopie personnelle ou familiale

Toux chronique Sifflements Chevauchement des symptômes/mécanismes de l’asthme avec ceux d’autres pathologies respiratoires Obstruction bronchique Hyperréactivité bronchique Toux chronique Sifflements Asthme/Faux Asthmes

Traquer les « faux asthmes »… Une préoccupation constante […] Dés la première consultation Faire le bon diagnostic pour une PEC adaptée Au cours du suivi d’un enfant étiqueté asthmatique En présence d’une évolution atypique (mauvais contrôle de l’asthme) […] mais pas une obsession

Deux risques Méconnaitre un diagnostic différentiel Diagnostiquer par excès un asthme devant une toux chronique, toux récidivante, bronchopneumopathies à répétition Nécessite une évaluation clinique rigoureuse, radiologique, +/- fonctionnelle respiratoire

Fréquence des « Faux Asthmes »? Fort Faible

Spécialiste « libéral » Spécialiste hospitalier Démarche diagnostic Interrogatoire/examen clinique Anamnèse/signes cliniques atypiques Examens complémentaires « Niveau 2 » Spirométrie (selon âge) Tests allergologiques Spécialiste « libéral » « Niveau 3 » Sueur, cils, TOGD, Fibroscopie, Immunité.. Spécialiste hospitalier « Niveau 1 » Radiographie Thoracique Biologie « simple » Médecin Généraliste

Les diagnostics différentiels de l’asthme (1) Obstacles dynamiques Laryngomalacie/Dyskinésie des cordes vocales Trachéomalacie Bronchomalacie Obstacles mécaniques Intrinsèques Extrinsèques Sténose trachéale ou bronchique Anomalies des arcs aortiques Corps étranger Malformation kystique Adénopathies (Tuberculose) Pathologies générales DDB: MV/Séquelles de virose sévère/DCP/DI humoraux Reflux gastro-oesophagien (rarement seul responsable) Dysplasie broncho-pulmonaire Cardiopathie congénitale avec shunt gauche-droit Pathologies d’inhalation (Fausses routes ; Fistule oeso-trachéale) Pneumopathie d’hypersensibilité (1) Ch Delacourt. Asthme de l’enfant. Item 226. UMVF

Un bon interrogatoire… Un nourrisson/enfant asthmatique n’a pas D’antécédents familiaux de pathologies respiratoire (hors asthme) De pathologie respiratoire en période néonatale D’installation brutale des symptômes De séméiologie respiratoire inter critique De pathologie digestive, ORL ou cutanée infectieuse récurrente/sévère De bronchorrhée

Un bon examen clinique… Un nourrisson/enfant asthmatique n’a pas De dyspnée inspiratoire De souffle cardiaque De dystrophie thoracique D’hippocratisme digital De cyanose De retard staturopondéral D’asymétrie auscultatoire

Quels examens complémentaires ?

Examens niveau 1 I. Radiographie thoracique Objectifs De face En inspiration (au moins 6 EICA) Bonne pénétration (disques intervertébraux visibles) Objectifs S’assurer de sa normalité Regarder le médiastin Seule « anomalie » acceptable dans l’asthme: syndrome du lobe moyen

Examens niveau 1 I. Des tests biologiques Hyperéosinophilie sanguine, IgE totales Facteur d’orientation, peu sensible, peu spécifique Tests multiallergiques (TMA) couvrent 95% des allergènes rencontrés dans les allergies de l’enfant (respiratoire/alimentaire) Leur négativité n’exclue pas l’allergie (allergène non présent, faible taux d’IgE) Leur positivité doit inciter à poursuivre l’enquête allergologique En somme: débrouillage, ne pas s’en contenter si positif Dosages des IgE spécifiques Doivent être réalisés APRES enquête allergologique/tests cutanés

Examens niveau 2 II. Spirométrie Objectifs Après 6 ans Bronchomotricité (2 à 4 bouffées de BDCA) Objectifs S’assurer de la normalité des débits & volumes en dehors des exacerbations Vérifier la réversibilité du trouble ventilatoire obstructif

Examens niveau 2 Tests cutanés Affaire du spécialiste Après interrogatoire « policier » Complète l’interrogatoire (ne le remplace pas) Technique des Pricks Tests (technique de référence) Choix des pneumallergènes guidé par l’interrogatoire et élargi aux aéroallergènes « communs »: acariens, pollens graminées, bouleau, ambroisie, blatte….

Quand référer aux spécialistes? Histoire périnatale ou familiale atypique  présents dés la naissance, pbs respiratoires périnataux Atcds familiaux de pathologie respiratoire (hors asthme) Infections récurrentes sévères des VAS Signes et symptômes atypiques Toux grasse persistante Vomissements excessifs Dysphagie Sifflements inspiratoires Stagnation pondérale, souffle cardiaque Investigations Anomalies radiologiques focales ou persistantes Traitement de fond Bien conduit/compris jugé inefficace

Faux asthmes Trois situations cliniques Tousseur-cracheur Peu (pas) siffleur Manifestations respiratoires brutales Asthme difficile à traiter Persistance symptômes DDB (MV,DCP,DI, BO) RGO Pathologies d’inhalation « Malacies » Sténose VAI/compression DBP Cardiopathie shunt G-D Dyskinésie cordes vocales Corps étranger Alvéolite Allergique Extrinséque

Illustration

Léo, 8 ans Naissance à terme (05/2003), eutrophique, sans problème en période néonatale Bronchiolites à répétition - asthme du NRS jusqu’à 3 ans A partir de l’âge de 4 ans et demi: toux chronique, plutôt grasse, quotidienne, perannuelle, à recrudescence nocturne et matinale (expectorations muco-purulentes) parfois (mais rarement) sifflante (printemps) Inefficacité des traitements à visée anti-asthmatique Remerciements Dr Vrielynck. Service de pneumologie pédiatrique. HMFE. Lyon

Léo, 8 ans Encombrement nasal chronique avec obstruction nasale, rhinorrhée muqueuse ou purulente → troubles du sommeil Prick tests: sensibilisation aux acariens, graminées, bouleau Echec du passage du nasofibroscope dans la narine droite TDM des sinus: polypose rhinosinusienne majeure Remerciements Dr Vrielynck. Service de pneumologie pédiatrique. HMFE. Lyon

Léo, 8 ans Bon appétit Bon état nutritionnel 1 à 2 selles par jour. Tendance constipation Pas de douleurs abdominales Remerciements Dr Vrielynck. Service de pneumologie pédiatrique. HMFE. Lyon

Léo, 8 ans Radiographie thoracique Spirométrie Remerciements Dr Vrielynck. Service de pneumologie pédiatrique. HMFE. Lyon

Manifestations respiratoires Quelle catégorie? Tousseur-cracheur Peu (pas) siffleur Manifestations respiratoires brutales Asthme difficile à traiter Persistance symptômes DDB (MV,DCP,DI, BO) RGO Pathologies d’inhalation « Malacies » Sténose VAI/compression DBP Cardiopathie shunt G-D Dyskinésie cordes vocales Corps étranger Alvéolite Allergique Extrinséque

Manifestations respiratoires Tousseur-cracheur Peu (pas) siffleur Manifestations respiratoires brutales Asthme difficile à traiter Persistance symptômes DDB (MV,DCP,DI, BO) RGO Pathologies d’inhalation « Malacies » Sténose VAI/compression DBP Cardiopathie shunt G-D Dyskinésie cordes vocales Corps étranger Alvéolite Allergique Extrinséque

Léo, 8 ans Test sudoral (+) : [chlorures] à 123 mmol/L IgG: 13,5 g/L (N 5,8-10,8), IgA: 3,1g/L (N 0,5-1,55), IgM: 1,22 g/L (N 0,54-1,53) Motilité ciliaire en MO: normale Mucoviscidose Faux négatif du dépistage néonatal Suffisant pancréatique Elastase fécale normale (28% des patients F508del / M1101K) Asthme allergique associé

Manifestations « asthmatiformes » & mucoviscidose % de patients Classes d’âge (années) Données Registre National de la Mucoviscidose (2012)

Les 10 commandements de l’asthmatique I. En période néonatale, jamais tousser tu n’auras II. Dans tes antécédents familiaux, asthme ou allergies on retrouvera III. En seconde partie de nuit l’asthme t’embêteras IV. Entre les « crises », normalement tu respireras V. Vomissements excessifs, fausses-routes tu banniras VI. Normale, ta croissance staturopondérale ira VII. De troubles du transit indemne tu seras VIII. D’Infections ORL, cutanées récurrentes/sévères loin tu te tiendras IX. Sous traitement antiasthmatique bien conduit, la paix tu auras X. Une radiographie thoracique normale tu auras

Retenez que: Asthme (nourrisson ++): diagnostic d’élimination Pas de panique! Les faux asthmes sont globalement peu fréquents et le plus souvent portés avant 6 ans Traquer les atypies, au début et au cours du suivi Une démarche clinique rigoureuse, des examens complémentaires simples (radiographie thoracique, spirométrie si possible) bon diagnostic dans plus de 95%

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