L’infection par le VIH-Sida en Afrique sub-saharienne

Infection à VIH en Afrique sub-Saharienne Épidémiologie Dépistage Morbidité liée au VIH Prophylaxie des infections opportunistes Transmission de la mère à l’enfant Traitements antirétroviraux

Principales manifestations cliniques retrouvées au cours du Sida en Afrique Amaigrissement > 10% 80-100% Fièvre prolongée 60-90% Diarrhée chronique 40-80% Candidose orale 40-60% Toux 35-45% Prurigo 40-50% Dysphagie 25-40% Prurit 20-40% Dyspnée 15-30% Lymphadénopathie généralisée Zona 10-20%

Diagnostic du Sida en milieu tropical (classification de Bangui) Absence d’autres causes d’immunodépression cellulaire Adultes Enfants (< 13ans) Présence d’au moins 2 signes majeurs associés à au moins 1 signe mineur Présence d’au moins 2 signes majeurs associés à au moins 2 signes mineurs Signes majeurs Perte de poids > 10% en 1 mois Diarrhée chronique > 1mois Fièvre prolongée > 1mois fièvre récidivante > 1mois Candidose buccale récidivante Infections pulmonaires récidivantes Signes mineurs Toux chronique > 1mois Lymphadénopathie généralisée Infection herpétique Fatigue permanente Sueurs nocturnes Candidose buccale ou vaginale Herpés génital récurrent Cancer du col agressif à HPV Perte de poids, retard de croissance Tuberculose extra-pulmonaire Pneumocystose pulmonaire Infection maternelle à VIH confirmée

Notions clés 2 N°2 = Maladies bactériennes N°3 = Paludisme N°1 = Tuberculose   N°2 = Maladies bactériennes N°3 = Paludisme

Tuberculose, VIH et Sida en Afrique Population globale Estimation TB Estimation VIH/TB Estimation VIH TB VIH

Cotrimoxazole chez l'adulte ... en Afrique sub-saharienne Indications: stade OMS > 2 ou CD4 < 5OO/mm3 Posologie: 1 cp cotrimoxazole « fort » / jour Effets indésirables :   - Cutanés: plus rares qu'en France - Hématologiques: neutropénies plus fréquentes qu'en France Efficace sur: maladies bactériennes, paludisme, toxoplasmose, isosporose (pneumocystose, nocardiose. . .)  

Transmission du VIH de la mère à l’enfant (1) Niveaux 2005 Pays industrialisés: < 2-3% Pays à ressources limitées (Kenya) si allaitement au sein = 36% si allaitement de substitution = 21%

Transmission du VIH de la mère à l’enfant (2) Facteurs maternels charge virale (ARN viral) élevée niveaux de CD4 bas stade de la maladie charge virale tractus génital élevée Accouchement par voie naturelle rupture des membranes prolongée Allaitement au sein durée charge virale élevée Autres déterminants prématurité, groupe HLA, virulence

Modes d’administration péri-natale des anti-rétroviraux In utero et intra partum traitement au cours de la grossesse et de la délivrance et post-natale au nouveau-né (NN) variation durée association d’au moins 2 anti-rétroviraux Intra partum et post-natal précoce traitement intra partum +ou- post-natal chez la mère et NN traitement court avant délivrance Prophylaxie post-natale traitement court chez le NN Prophylaxie allaitement au sein

(Recommandations pour une approche de Santé Publique) Prise en charge des personnes infectées par le VIH (Recommandations du groupe d'experts) Sous la direction du Pr Delfraissy Rapport 2004 http:llwww.sante.gouv.fr/htrn/actu/delfraissy -2004/rapport.pdf Améliorer l'accès aux traitements anti-rétroviraux dans les pays à ressources limitées. (Recommandations pour une approche de Santé Publique) Révision 2003 http:llwww.who.int/hiv/pub/prev-care/en/arv-fr-w.pdf

En Afrique sub-saharienne Interaction rifampicine I Pl et NNRTI EFV toxicité embryo-foetale NNRTI inefficaces sur le VIH-2 et sous type O Ritonavir instable à la chaleur Toxicité Prix  Facilité de prises (nombre, repas, combinaisons..)

Critères de début En Afrique sub-saharienne Stade clinique 4 : ARV débutés, quels que soient les CD4 ou lymphocytes totaux Autres stades cliniques - Si CD4 disponibles : . CD4 < 200 quel que soit le stade clinique . CD4 à 200-350 et stade clinique 3 - Si CD4 non disponibles : . stade clinique 2 et lymphocytes totaux < 1200/mm3 . stade clinique 3 que soient les lymphocytes totaux

Accès au anti-rétroviraux en Afrique sub-saharienne (1) Critères Efficacité Tolérance Adhésion Stratégie: association fixe? Surveillance biologique Résistances

Accès au anti-rétroviraux en Afrique sub-saharienne (2) 1ère ligne de traitement Exemple de régime idéal: simplicité, efficacité, tolérance, observance et coût Deux inhibiteurs nucléosidiques de la TI (NRTI) et un inhibiteur non nucléosidique de la TI (NNRTI): monoprise quotidienne

Régimes de 1ère intention En Afrique sub-saharienne 2 NRTI + 1 NNRTI Les 2 NRTI recommandés: - AZT + 3TC (pas d'anémie sévère = O et possibilité de surveiller la NFS) - d4T + 3TC (anémie sévère ou impossibilité de surveiller la NFS) Le NNRTI recommandé: - Efavirenz (hommes, et femmes non enceintes et sous contraception efficace) - Neviparine (femme enceinte, ou femmes ne désirant pas de contraception) Recommandations OMS 2003

Accès au anti-rétroviraux en Afrique sub-saharienne (3) Association fixe (Fixed Dose Combination - FDC) Amélioration de l’observance Facilité d’approvisionnement, stockage et distribution Baisse du coût Pré-qualification par OMS Mais: résistance et choix pour une deuxième ligne contrôle qualité (copies génériques)

Accès aux traitements anti-rétroviraux en Afrique sub-saharienne (4) Résistance Naturelle: diversité génétique du VIH en Afrique Acquise: cohortes thérapeutiques prévention de la transmission mère-enfant et névirapine

Classification du VIH-1 Groups M, N, O Subtypes A, B, C, D, F, G, H, J, K sub-subtypes A- A2, F1- F2, B- D Circulating Recombinant Forms (CRFs) CRF01 to CRF14 (Unique Recombinants) 0.1 F1 F2 K B D C H A CRF02-AG CRF01-AE G J Group N SIVcpzUS SIVCPZGAB Group O SIVCPZANT Group M

La majorité de nos connaissances sont basées sur le sous-type B Les infections par le VIH en Afrique surviennent dans des régions où les sous-types non-B prédominent B B B 29.4 million CRF02 CRF06 CRF11 B A,C,D,F, G,H,J,K CRF12 CRF10 CRF05 B La majorité de nos connaissances sont basées sur le sous-type B

Proportion élevée de virus résistants chez les patients recevant un traitement anti-rétroviral non contrôlé Abidjan, Côte d’Ivoire (Nkengasong, 2001), N = 70: 63% se rappellent le nom des ARV 36% se rappellent la date de début du traitement 58% sont porteurs de souches résistantes Libreville, Gabon (Vergne, 2002): 60% de souches résistantes

Accès aux traitements anti-rétroviraux en Afrique sub-saharienne (5) Surveillance biologique Raisonnée, simple, accessible Charge virale? tests alternatifs (antigénémie P24, test RT ultrasensible, PCR en temps réel-sites ANRS) Dried Blood Spot: facile et peu coûteux pour collecter, conserver, adresser à un laboratoire de référence (Malvy, 2005) résultats très prometteurs utilisation polyvalente (sensibilité aux anti-malariques, vitamine A)

Recommandations de l’OMS Accès aux traitements anti-rétroviraux en Afrique sub-saharienne (6) Surveillance biologique Recommandations de l’OMS Numération des lymphocytes CD4: hautement recommandée mais non obligatoire Charge virale possible mais non obligatoire Surveillance de la toxicité des ARV: ► obligatoire: hémoglobine, hématocrite (ZDV) ► recommandé: NFS, transaminases, créatininémie, urée, glucose, test de grossesse ► attendu: bilirubine, amylase, lipides

Accès aux traitements anti-rétroviraux en Afrique sub-saharienne (10) Choisir le traitement Trithérapie standardisée Facilité d’administration (1 à 2 fois/ jour) Peu d’effets secondaires (en particulier ceux surveillés par laboratoire) Absence d’interaction avec la rifampicine Expérience préalable Prix

Couverture thérapeutique anti-rétrovirale des adultes porteurs du VIH dans les pays en voie de développement, 2003 REGION OMS Nombre de sujets sous traitement Besoins estimés Couverture Afrique 100 000 4 400 000 2% Amériques 210 000 250 000 84% Europe (Europe de l’est, Asie Centrale) 15 000 80 000 19% Méditerranée Est 5 000 5% Asie du Sud-Est 60 000 900 000 7% Pacifique Ouest 10 000 170 000 6% Toutes régions OMS 400 000 5 900 000

Autres sites Web intéressants (1) Situation épidémique mondiale : site d’ONUSIDA : http://www.unaids.org site du programme VIH de l’OMS :http://www.who.int/hiv/en Situation épidémique en France : site de l’Institut de veille sanitaire (InVS): http://www.invs.sante.fr/ Les derniers documents épidémiologiques de référence disponibles sur ces sites sont : - Situation épidémique mondiale : « Rapport sur l’épidémiologie mondiale de VIH SIDA 2004 d’ONUSIDA disponible à : http://www.unaids.org/wad 2004/report.html - Situation épidémique pays par pays : http://www.unaids.org/en/geographical+area/by+country.asp - Situation épidémique en France : « Surveillance du VIH SIDA ». Institut de veille sanitaire disponible à : http://www.invs.sante.fr/surveillance/vih-sida/default.htm

Autres sites Web intéressants (2) Accès au traitement : Médecins Sans Frontières International. Campagne pour l’accès aux médicaments essentiels : http://www.accessmed-msf.org//index.asp . Contient notamment les mises à jour du fascicule de comparaison des prix des médicaments anti VIH SIDA à travers le monde , dont la dernière édition (juin 2004) peut aussi se télécharger au lien suivant: http://www.accessmed-msf.org/documents/SP_report_2004_web.pdf Site du Fond Mondial de lutte contre le SIDA, la Tuberculose, et le paludisme : http://www.theglobalfound.org/fr Listes des produits VIH/SIDA « préqualifiés de l’OMS (dernière version novembre 2004) http://www.mednet3.who.int/prequal/hiv_suppliers.pdf

Autres sites Web intéressants (3) Association Médicale Mondiale. Déclaration d’Helsinki, disponible en Anglais à : http://www.wma.net/f/policy/b3.htm Avis du Comité National d’Ethique pour les Sciences de la vie et de la Santé sur la coopération dans le domaine de la recherche bimédicale entre équipes françaises et équipes de pays en voie de développement économique ( Avis n° 41. 17 décembre 1993. 5 pages), disponible à : http://www.ccne-ethique.fr/francais/avis/a_a041.htm#deb