INFECTIONS PULMONAIRES OPPORTUNISTES APRES TRANSPLANTATION RENALE EZZEDINE E, MAMA N, SAHTOUT W*, BELKHIR W*, BEN ABDALLAH A, ARIFA N, MRAD DALI K, TLILI K SERVICE DE RADIOLOGIE *SERVICE DE NEPHROLOGIE CHU SAHLOUL -SOUSSE- TUNISIE

chez les malades greffés d’organes, le risque d’infection pulmonaire est différent en fonction de la période post- transplantation et selon le conditionnement du patient. En effet, les infections opportunistes ne se font pas au décours immédiat de la greffe mais, un à quelques mois après, lorsque s’installe le déficit qualitatif des lymphocytes, lequel est due aux fortes doses du traitement immunosuppresseur. les germes sont essentiellement les mycobactérioses, les viroses, les mycoses et les parasitoses. Diagnostic étiologique précoce, justifie l’utilisation de méthodes invasives ( LBA et/ou biopsie pulmonaire) afin d’adapter le traitement antibiotique et/ou antiviral et/ou antifongique.

OBJECTIFS: Illustrer en imagerie les aspects des atteintes pulmonaires de certaines infections opportunistes après la greffe rénale

MATERIEL ET METHODES : Entre Novembre 2007 et Décembre 2013, 129 transplantations rénales ont été effectuées : 122 à partir de donneur vivant apparenté dont 20 greffes pédiatriques et 6 à partir de donneur en état de mort encéphalique. Nous avons analysé les infections opportunistes pulmonaires survenues lors du suivi des patients. Nous en avons recensé 9. Tous ces patients ont eu des radiographies pulmonaires et des tomodensitométries thoraciques.

RESULTATS : Ces 9 atteintes infectieuses sont répertoriées comme suit : Une pneumocystose diagnostiquée chez deux de nos greffés Une aspergillose et une candidose pulmonaire ont été colligés respectivement chez 3 et 4 transplantés avec des délais respectifs de 6 et 5 mois. Une infection à CMV survenue 6 mois après la transplantation Une primo-infection tuberculeuse à Mycobacterium Tuberculosis est survenue chez 2 patients.

Infections opportunistes Bactériennes Virales Fongiques et parasitaires Mycobactéries: M. tuberculosis M. kansassi M. avium … Bactéries : Nocardiose Légionellose Listériose … Herpes virus ( CMV, HSV, VZV, EBV, HHV6, HHV7, HHV8 ) Parvovirus B19 Polyomavirus VHB et VHC … Candida albicans Pneumocystis jirovecii Aspergillus fumigatus Cryptococcus neoformans Toxoplasma gondii…

Observation n ° 1: Patient D A, âgé de 3 ans, hospitalisé dans un tableau de dyspnée fébrile 5 mois après la transplantation rénale Analyse cytobactériologique : BK dans le LBA Multiples adénopathies médiastinales à centre hypodense Nodules et micronodules parenchymateux bilatéraux Atélectasie en bandes basales gauches Collections de la paroi thoracique antérieur gauche

Observation n°2: Patient RS, âgé de 23 ans, 6 mois post greffe, admis dans un tableau septique À l’échographie abdominale : nodule hépatique de 2cm et adénomégalies hilaires hépatiques à centre nécrotique

Radiographie du thorax: opacité floue du LSG

À la TDM thoracique : 25/12/13 27/01/14 18/10/14 Micronodules acinaires confluents par endroit s avec aspect de verre dépoli cadrant avec une dissémination bronchique. Condensation au niveau des segments apico-dorsal du culmen dont l’évolution se fait vers la cavitation.

LBA: BK dans les cultures Examen anatomo-pathologique : granulome inflammatoire Tuberculose systémique (hépatique et pulmonaire)

TUBERCULOSE PULMONAIRE Infection mycobactérienne endémique intéressant principalement le poumon. Agent pathogène : mycobacterium tuberculosis Chez l’immunodéprimé: tuberculose de réactivation (≠ post-primaire) Diagnostic : IDR: + dans 70% des cas si tuberculose précoce dans le cours de l’infection VIH Diagnostic bactériologique: (Recherche du BK, Examen direct, PCR , Recherche de résistance) Identification des cas à examen direct + Ses aspects sémiologiques sont différents de la TBC de l’immunocompétent: Aspect réticulo-nodulaire, nodules diffus Miliaire : possible Excavation plus rare Adénopathies rares

Observation n ° 3 : Patient A R âgé de 45 ans, hospitalisé dans un tableau d’infection pulmonaire 6 mois après la transplantation rénale Multiples images micronodulaires de taille et de densité variables de distribution diffuse et uniforme en rapport avec une miliaire. LBA: CMV+

Infections à CMV Complication grave L’incidence diminue avec l’utilisation des traitements prophylactiques La mortalité atteint 85% chez les greffés de rein Imagerie: Pneumopathie diffuse, interstitielle puis alvéolaire évoluant vers un poumon totalement opaque

Etiologie d’une miliaire au scanner thoracique d’un immunodéprimé Tuberculose Les herpès Virus: CMV, EBV, Varicelle

Observation n °4: Patiente HN, 42 ans, transplantation rénale datant de 2 mois. Syndrome septicémique, dyspnée. Verre dépoli diffus, lignes sous-pleurales et condensations multifocales

Pneumopathie candidosique Les candidoses sont des infections fréquentes chez le transplanté rénal. Elles sont souvent urinaires ou digestives L’atteinte candidosique pulmonaire est rare. Aspect non spécifique en TDM-HR: Des condensations surtout aux lobes inférieurs Des nodules centro-lobulaires, des images «d’arbres en bourgeon» Des images en verre dépoli

Observation n°5: Patiente WL, âgée de 36 ans, aux antécédents de maladie cœliaque, transplantation rénale 2 ans auparavant. Admise pour fièvre et toux.

Fibroscopie bronchique sans anomalies LBA: pneumocystis carinii 03/05/12 Micro-nodules centro-lobulaires bilatéraux prédominant en périphérie mal définis en verre dépoli diffus. Épaississement septal 15/05/12 Fibroscopie bronchique sans anomalies LBA: pneumocystis carinii Bonne évolution clinique sous BACTRIM®

Observation n°6: Patient E B âgé de 23 ans , hospitalisé dans un tableau de détresse respiratoire fébrile d’installation brutale , 5 mois après la transplantation rénale BILAN RADIOLOGIQUE : Radio thorax : normale

PNEUMOCYSTOSE PULMONAIRE Exceptionnelle au cours des 6 premiers mois de transplantation (prophylaxie systématique) Susceptible de survenir à n’importe quel terme de la greffe Présentation clinique fruste, révélée tardivement par une dyspnée d’installation progressive. Examen clinique peut être très pauvre, alors que l’hypoxémie est déjà profonde. Traitement curatif : triméthoprime-sulfaméthoxazole à forte dose+/- un renforcement transitoire de la corticothérapie.

Infection pulmonaire grave Agent pathogène: Pneumocystis jirovecii Tropisme pulmonaire. Inhalation du champignon et Multiplication dans l’alvéole pulmonaire Clinique : d’installation progressive; toux, dyspnée, fièvre Diagnostic: De présomption mise en évidence de Pneumocystis carinii ; crachat induit, fibroscopie LBA Radiographie : normale, syndrome interstitiel ± alvéolaire

Signes tomodensitométriques Fréquents Rares Verre dépoli +++ « Crazy paving » Kystes Bronchectasies par traction Distribution bilatérale et symétrique Prédominance aux territoires supérieurs Respect des régions sous pleurales Lésions nodulaires Adénomégalies, calcifications Epanchement pleural Distribution unilatérale

2.07.11 Verre dépoli bilatéral prédominant aux sommets et au niveau central 12.07.11 Apparition au sein des plages de verre dépoli d’un épaississement septal et de réticulations intra-lobulaires Analyse du LBA: présence d’ Aspergillus.

Aspect en verre dépoli périphérique avec quelques septas épaissis Observation n° 7: Patient B C âgé de 52 ans, hospitalisé dans un tableau de toux fébrile avec dyspnée d’aggravation progressive Transplantation rénale en 1998 . Aspect en verre dépoli périphérique avec quelques septas épaissis Analyse Du LBA: Présence De PNEUMOCYSTIS CARINI +Aspergillus. Cinq jours plus tard: accentuation du verre dépoli, plus étendu associé à des épaississements septaux.

Syndrome interstitiel des territoires inférieurs Observation n°8: Patient B J âgé de 18 ans ,hospitalisé dans un tableau d’infection pulmonaire , 10 mois après la transplantation rénale Statut viral : Ag HBS (-), Ac anti HBS, HCV (-), HIV (- ) CMV, EBV, HSV : IgG (+), IgM (-) Bilan radiologique : Radio thorax: Syndrome interstitiel des territoires inférieurs

TDM en fenêtre parenchymateuse (MIP 3mm): réticulations fines intra-lobulaires, nodules centro-lobulaires et verre dépoli ; les lésions sont à prédominance périphérique et basale. Analyse du LBA: Présence de Candida Et Aspergillus. Evolution favorable sous Voriconazole (Vefend®)

Observation n°9: Statut viral: Mr K A âgé de 20 ans, hospitalisé dans un tableau d’infection pulmonaire, 3mois après la transplantation rénale Avait comme complication post-greffe : J21: rejet aigu cellulaire traité par 3 bolus de MP. Infection à CMV (réactivation) traitée par du Gancyclovir (14j). Tubulopathie avec polyurie, acidose et hypokaliémie Statut viral: Ag HBS (-), Ac anti HBS(+), HCV (-), HIV (-) CMV, EBV, HSV : IgG (+), IgM (-)

Patient remis sous-immunosuppresseurs 8 septembre Multiples micronodules centrolobulaires en arbre en bourgeon bilatéraux diffus prédominant à droite dont certains sont entourés de verre dépoli. 27 septembre Régression des micronodules, apparition de nodules avec un verre dépoli périphérique (halo sign). Patient remis sous-immunosuppresseurs 28 octobre Opacité du LSD excavée à paroi épaisse et 2 masses confluentes excavées basales dtes: cavités aspergillaires?

Fibroscopie Bronchique : muqueuse très inflammatoire LBA: présence de Candidas Albicans et Aspergillus Fumigatus. Mis sous VEFEND + Cortancyl + MMF Bonne évolution clinique

ASPERGILLOSE PULMONAIRE Elle est liée à la prolifération d'un champignon du genre Aspergillus. Départ bronchique: constitution d’une bronchite aiguë ulcéro- nécrotique et hémorragique: Forme broncho- invasive. Il peut atteindre par contiguïté la gaine et la paroi des artères pulmonaires homologues, entraînant par conséquence des infarctus hémorragiques: Forme angio-invasive. Rx : opacités excavées, nodules disséminés, opacités interstitielles

ASPERGILLOSE PULMONAIRE Peut survenir sur poumon antérieurement sain, ou dans les suites d’une autre atteinte pulmonaire (infection virale ou bactérienne, infarctus pulmonaire, pneumopathie d’inhalation). Les signes cliniques regroupent de façon variable fièvre, dyspnée, toux, expectoration, hémoptysie, pleurésie. Dans un tiers à la moitié des cas, il s’y associe déjà des localisations métastatiques, en particulier cutanées ou cérébrales, au moment du diagnostic. Les signes radiologiques sont volontiers à type de foyer de condensation pulmonaire, éventuellement nodulaire, et volontiers cavitaire. Les signes du halo et du croissant gazeux sont inhabituels chez les transplantés d’organe. Y penser systématiquement, quel que soit le délai écoulé depuis la transplantation, notamment en cas d’exposition à une concentration élevée de spores aspergillaires (travaux, empoussièrement de l’environnement).

Cryptococcose Opacités interstitielles localisées ou diffuses, adénopathies médiastinales, pleurésie Diagnostic : LBA, ponction pleurale : encre de chine, Ag soluble

Toxoplasmose pulmonaire Rare Symptomatologie respiratoire d’installation rapide + fièvre Autres localisations habituellement associées : cérébrales, hématologiques, digestives, cardiaques Diagnostic : toxoplasma gondii dans le LBA

AU TOTAL L’imagerie thoracique joue un rôle majeur dans l’exploration des infections pulmonaires des patients immunodéprimés, notamment les greffés. Elle permet: La détection précoce et précise des lésions, leur aspect, leur étendue (orientation étiologique vers le germe en cause) Une meilleure localisation spatiale des anomalies radiologiques orientant ainsi les prélèvements à visée diagnostique : LBA , prélèvements protégés distaux, biopsie pulmonaire trans-bronchique ou trans-pariétale en cas de lésions périphériques. Le suivi post thérapeutique pour évaluer l’activité de la maladie: le nettoyage radiologique, les complications d’une telle infection, et les séquelles. La mise en évidence des lésions extra parenchymateuses: ganglionnaires, médiastinales, péricardiques De les différencier des infections extra pulmonaires qui ont un retentissement parenchymateux (exemple : œdème hémodynamique sur pathologie myocardique, l’ œdème lésionnel des états de choc septiques) Une telle stratégie de prise en charge permet de gagner des jours sur le temps diagnostique et améliore par conséquence le pronostic global.

Complications infectieuses et néoplasiques de la transplantation rénale G Mourad et Al, EMC-Néphrologie 18-065-D-15

CONCLUSION L’imagerie thoracique joue un rôle majeur dans l’exploration des infections pulmonaires des patients immunodéprimés, notamment les greffés. Elle permet la détection précoce des lésions, d’orienter vers l’étiologie, d’éliminer des causes non infectieuses (tel qu’un œdème hémodynamique) ainsi que le suivi post thérapeutique.