La Bronchiolite Aigue du Nourrisson Maouche H. Pédiatrie B Hôpital Issaad Hassani Centre Hospitalier Universitaire Béni-Messous ALGER

OBJECTIFS 1. Reconnaitre une bronchiolite aigue. 2. Evaluer sa Gravité. 3. Prendre en Charge le Malade. 4. Prévention de l’Infection (VRS) chez l’enfant à risque.

Définition Infection Virale Epidémique. Nourrisson < deux ans. Caractérisée par une Obstruction Bronchiolaire prédominante : Bronchopathie Obstructive Accompagnée de sibilants et de wheezing.

Etude Algéroise 1996 à 1998 172 résultats positifs sur 325 prélèvements 89 % 4 % 4 % 3 % VRS Influenza Adénovirus VRS / Influenza

REPARTITION SELON LES SAISONS AUTOMNE 27 % HIVER 48 % ÉTÉ 6 % PRINTEMPS 20 %

Etude Algéroise 1996 à 1998 35% 30% 28% 7% < 3mois 4-6mois 7-12mois 13-24mois

80 % des cas

Clearance Mucociliaire Obstruction des petites voies Aériennes Physiopathologie (1) Bronchiolite = Obstruction Mécanique Invasion Réplication Virale Infiltration Péribronchiolaire Nécrose Epithéliale Destruction de la couche ciliée Œdème Exsudat Fibrineux Hypersécrétion Desquamation Altération de la Clearance Mucociliaire Obstruction des petites voies Aériennes

Physiopathologie (2) Lors de la bronchiolite à VRS on constate : Destruction des cellules épithéliales ciliées. Infiltrats péri-bronchiques de lymphocytes et macrophages. Œdème de la sous muqueuse avec une sécrétion excessive de mucus. Ces anomalies sont responsables d’une obstruction des petites bronchioles et de la survenue de la bronchiolite.

Clinique (1) Incubation: 2 - 8 jours Rhinite claire, Toux, Fièvre :(Rhino-pharyngite). Dyspnée avec tirage et sifflements. Distension thoracique et signes de lutte : proportionnels au degré d'obstruction. Difficultés d'alimentation. Irritabilité , Troubles du sommeil.

Clinique (2) Râles crépitants fins, Râles Sibilants « wheezing » Expirium prolongé. Abdomen légèrement Ballonné +/- Ptose hépatique.

Clinique (3) SIGNES DE GRAVITE Tirage important. Cyanose , sueurs. Apnées. Troubles de la conscience.

Les examens complémentaires SOUVENT INUTILES RADIOGRAPHIE THORAX  Bronchiolite sévère ou modérée traînante  Suspicion de surinfection : - Râles crépitants en foyer - Avec fièvre élevée  Terrain particulier : Cardiopathie congénitale…  Aggravation soudaine: suspicion de complication.

SIGNES RADIOLOGIQUES : Les examens complémentaires SIGNES RADIOLOGIQUES :  Bilatéralité des lésions.  Signes d’obstruction bronchiolaire : - Hyperclarté - Emphysème généralisé - Horizontalisation des côtes, espaces élargis. - Aplatissement de coupoles

 On trouve également :  Autres signes: - Trainées hiléfuges, hiles élargis - Foyers alvéolaires : opacités à limites floues - Atteinte interstitielle parfois. - Opacités segmentaires , surtout atélectasies - Médiastin rétréci  Autres signes: - Pneumothorax, - Pneumo Médiastin, emphysème sous cutané

Radiographie Distension thoracique EIC Horizontaux Hyperclarté Ombres vasculaires C D Abaissées

Si suspicion Surinfection Bactérienne. Les examens complémentaires BIOLOGIE NFS , CRP Si suspicion Surinfection Bactérienne.  F > 38°5 plus de 4 jours Foyer parenchymateux Rx

BIOLOGIE GAZOMETRIE SANGUINE Les examens complémentaires Si Signes de Gravité. PO2 Basse : Hypoxie PCO2 élevée: Hypercapnie PH Acide: Acidose

BIOLOGIE - Aucune Indication. Les examens complémentaires SEROLOGIE VIRALE - Aucune Indication. - Aucun Intérêt pour la PEC. Immunofluorescence: Ag Viral / cellule Naso-Pharyngée. Sérologie Virale à 15 J d’Interval.

Critères diagnostiques Diagnostic Positif Age inférieur à 2 ans Sibilances diffuses et/ou râles crépitants Symptômes d’infection virale des VAS . Présence ou non de signes de lutte :TIRAGE . Le 1er ou le 2ème épisode de ce type. Critères diagnostiques

Diagnostic Différentiel Pneumopathie Aigue Virale. Broncho aspiration. Inhalation de corps étranger. Insuffisance Cardiaque.

Prise en Charge- Evaluation de la situation SCORE : degré de gravité d’une B.A. Bronchiolite Légère Modérée Sévère Fréquence R. < 40/mn 40-70/mn > 70/mn Sa O² > 92 % 88 – 92% < 88 % Tirage absent + ++ Alimentation Normale Difficile Impossible Saturation en O² < 92% : indication hospitalisation

Prise en Charge- Evaluation de la situation Sifflements (wheezing) SCORE : Biermann et Pierson Score F.R/mn Sifflements (wheezing) Cyanose Tirage < 30 1 30 à 45 Stétho fin d’éxpi Péribuccale/Cri Faible 2 46 - 60 Stétho Inspi + Expi Péribuccale/Repos Important 3 > 60 Audible à Distance Généralisée/Repos Intense Score 1 à 5: Légère. Score 6 à 8 : Modérée. Score 9 à 12: Sévère.

Prise en Charge- Evaluation de la situation SIGNES DE GRAVITE FACTEURS DE RISQUE Polypnée > 60/mn Apnée Signes de Lutte +++ Geignement Cyanose Troubles de la conscience Gène à l’Alimentation Troubles digestifs +++ Age Gestationnel < 34 Semaines Age Post Natal < 6 semaines Age < 3mois. Malnutrition Cardiopathie , surtout HTAP Broncho dysplasie , Mucoviscidose. Mauvais Environnement Socio-Econ Accès Difficile aux Soins.

Prise en Charge- Evaluation de la situation Critères d’Hospitalisation Age < 3 mois , Score de Biermann et Pierson > 6 : Bronchiolite Modérée ou Sévère Dyspnée rapidement Progressive. Agitation croissante, Apnées Fièvre élevée prolongée > 48 h et/ou suspicion de Surinfection Bactérienne. Cardiopathie , HTAP ….Mucoviscidose, Broncho Dysplasie, DDB MPC , DHA, Troubles Digestifs +++ Milieu Social Défavorable, Accès Difficile aux Soins

Prise en Charge - Recommandations Mesures Générales MINIMAL HANDLING Apport Liquidien Suffisant Oxygène réchauffé humidifié pour maintenir SAO2 > 92% Gazométrie si forme SEVERE. Radiographie du Thorax NON SYSTEMATIQUE. NFS,CRP INNUTILES (Sauf suspicion de surinfection Bactérienne). ATB INNUTILES ( Sauf si forte suspicion de surinfection Bactérienne) Béta2 Mimétiques INNUTILES. Corticoïdes INNUTILES

Prise en Charge - Recommandations Traitement Ambulatoire BRONCHIOLITE LÉGÈRE , SANS FACTEURS DE RISQUES Instruction des parents: - Eviter les manipulations inutiles (Minimal Handling) - Position Anti Reflux: Lit à 30° - Fractionnement des repas: Apport Liquidiens et Alimentaires suffisants. - Mouchages fréquents : Na CL 0,9 %. - Traitement Antipyrétiques: Moyens physiques, paracétamol Eviction : Tabac , pollution domestique. Expliquer les signes de GRAVITE pour un recours aux URGENCES. Planifier Contrôle. PAS d’ ATB, PAS de CTC , PAS de BÉTA2 AGONISTES.

Prise en Charge - Recommandations Traitement Hospitalier (1) BRONCHIOLITE MODEREE ou SEVERE TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE Minimal Handling. Hospitalisation + ISOLEMENT. Position Anti Reflux. Oxygène Réchauffé, Humidifié pour maintenir SaO2 > 92 %. Apport Liquidien suffisant IV (sonde Naso Gastrique ou per os). - Mouchages fréquents : Na CL 0,9 %. Traitement Antipyrétiques: Moyens physiques, paracétamol Surveillance: Constantes Vitales , Oxymétrie

Prise en Charge - Recommandations Traitement Hospitalier (2) BRONCHIOLITE MODEREE ou SEVERE LES BÉTA2 AGONISTES Non Recommandés. Peuvent être utilisés si: 2eme épisode. Bronchiolite sévère avec atcd personnels ou familiale d’ atopie. On fait un essai : Salbutamol ou Terbutaline. Amélioration du score clinique: on maintient Pas d’amélioration : Arrêter

Prise en Charge - Recommandations Traitement Hospitalier (3) BRONCHIOLITE MODEREE ou SEVERE LES CORTICOIDES Corticoïdes Inhalés: NON Recommandés. Corticoïdes par voie systémique: Forme sévère ou compliquée. Test avec Béta2 Agonistes.

Prise en Charge - Recommandations Traitement Hospitalier (4) BRONCHIOLITE MODEREE ou SEVERE LES ANTIBIOTIQUES Si Complication Bactérienne Prouvée ou Suspectée. INDICATIONS ADMISES: Fièvre élevée prolongée>48h associée à : - Otite Moyenne Aigue. - Opacité Radiologique ( Condensation ou Atélectasie). - Maladie cardiaque ou Pulmonaire sous Jacente. - Leucocytose à PN ou CRP > 60 mg/l

Prise en Charge - Recommandations Traitement Hospitalier (5) BRONCHIOLITE MODEREE ou SEVERE MEDICAMENTS A EVITER - Antitussifs - Mucolytiques - Humidificateurs: Aucun effet ( Bronchospasme ?). - Ribavirine: Bénéfice non démontré.

Prise en Charge - Recommandations Traitement Hospitalier (6) BRONCHIOLITE MODEREE ou SEVERE PHYSIOTHERAPIE

Prise en Charge - Recommandations Traitement Hospitalier (6) BRONCHIOLITE MODEREE ou SEVERE PHYSIOTHERAPIE EFFICACITE TRES DISCUTEE Majorité des auteurs: Non systématique . Certain auteurs: BRONCHIOLITE SEVERE: - Phase SECRETOIRE et. - Une à Deux Séances/j à distance des repas. - Tant qu’il y’a des secrétions abondantes (5 à 10 j)

Evolution Récidives dans 25 à 50 % des cas - Signes d’obstruction durent de 8 à 10 jours - Toux résiduelle peut persister une quinzaine de jours  Pas de parallélisme antre la gravité initiale et la durée de la maladie  Wheezing persistant parfois au-delà 3ème semaine avec nourrisson en bon état général sans détresse respiratoire ( Happy Wheezer ) Récidives dans 25 à 50 % des cas Bronchiolites aigues: 30% évolution vers asthme

Définition : Tabachnik et Levison 1981 ASTHME DU NOURRISSON Définition : Tabachnik et Levison 1981 « Au moins 3 épisodes avec sibilants avant l ’âge de 2 ans : - Quel que soit  l’âge de début, - Le facteur déclenchant - ou l ’Existence d ’une Atopie »

Relations entre bronchiolites récidivantes et l’asthme restent controversées Bronchiolites à répétition Population hétérogène Nourrissons sans terrain prédisposé : manifestations transitoires liées action viroses et à étroitesse voies aériennes Population frontière où des facteurs d’ environnement ( tabagisme…) peuvent déclencher le passage vers l’ asthme Nourrissons Asthmatiques

 L ’enfant est il ASTHMATIQUE ? APRES 3 EPISODES DE B. A. les questions posées sont :  Le wheezing est : TRANSITOIRE ou DEFINITIF ?  L ’enfant est il ASTHMATIQUE ? Existe t ’il des FACTEURS PREDICTIFS ?

Facteurs de Risque de pérennisation de l’asthme au delà de 03 ans Facteurs de Risque majeurs: - Existence d’un Asthme chez l’un des parents. - Tabagisme parental surtout maternel. - Dermatite Atopique. - Sensibilisation à au moins un Pneumallergène. Facteurs de Risque mineurs: Sensibilisation à un trophallergène ( œuf, lait de vache , arachides). Wheezing en dehors des Rhums et Hyper éosinophilie Sg.

Facteurs de Risque de pérennisation de l’asthme au delà de 03 ans INDEX PREDICTIF D’ASTHME (IPA) Castro-Rodriguez adopté par GINA 4 Episodes de sifflements avant l’âge de 3 ans. (Dont un au moins diagnostiqué par un médecin) + un critère majeur ou 2 Critères Mineurs.  Risque à 6 ans : X10 ,Risque à 10 ans : X 5 Castro-Rodriguez and Coll. AJRCCM 2000;162 :1403