La BPCO en Médecine Générale Pierre Leydet, 32 500 Fleurance, France Roger Escamilla, Hopital Larrey 31059 Toulouse, France

Madame J. 57 ans, cadre dans l’administration, consulte pour renouvellement de son ordonnance. Elle a une HTA contrôlée par bisoprolol 10 mg 1cp le matin et une hypercholestérolémie traitée par pravastatine 20 mg 1cp le soir. Elle fume 10 cigarettes par jour depuis l’âge de 20 ans et est ménopausée depuis 3 ans sans hormonothérapie substitutive. Madame J. pratique régulièrement le jogging mais se déclare « un peu plus essoufflée » que d’habitude. Actuellement, elle pèse 66 kgs (+ 5 kgs en 3 ans) pour 164 cm La TA est à 130/80, la FC à 64/min, L’examen clinique est normal.

Madame J., 57 ans Quelle prise en charge? Elle fume (18,5 PA) Facteurs de risque cardio-vasculaires Dyspnée d’effort Traitée par béta-bloquant et statine Quelle prise en charge? Spécialiste? Ordonnance?

Prise en charge au cabinet Arrêt du tabac Conseil minimal Bilan cardio-vasculaire car sujet à « risque fumeur » Poursuite du Béta-bloquant Traitement «bronchique »

Profil du patient BPCO Homme ou femme, de plus de 40 ans Fumeur ou ancien fumeur (> 10 paquet-années) Essoufflé (+/-) Symptômes bronchiques (+/-)

Pourquoi dépister la BPCO? Facilitation du sevrage tabagique Traitement symptomatique des patients méconnus BPCO facteur de risque cardio-vasculaire ?

Apparition tardive des symptômes de la BPCO 100 sévères VEMS (% théorique) symptômes 50 asymptomatique Fonction Fonction 20 Pulmonaire Pulmonaire Normale Anormale légers Axe de progression Adapté de Sutherland et al. NEJM 2004

Co-morbidités associées à la BPCO Pas de BPCO HTA CardioP Diabète Pneumonie Insuff Insuff Mal pulm Cancer ischémique cardiaque respir vasculaire Motif d’hospitalisation chez les américains de plus de 25 ans. Entre 1979 et 1991, 47.404.700 de BPCO (8,5% des hospitalisations) Holguin F. Chest 2005

Le PIKO 6 Minispiromètre, Valeurs fiables Réalisable lors d’une consultation Souffler 6 secondes Apprentissage Réalisable lors d’une consultation?

Pourquoi pas le « peak flow » ? CV DEP : 60% VEMS : 40% Le DEP : ne permet pas le diagnostic d’obstruction importantes discordances avec le VEMS sensibilité insuffisante

Pneumologue Cabinet Arrêt du tabac Conseil minimal Bilan cardio-vasculaire sujet à « risque fumeur » Poursuite du traitement + bronchodilatateur Pneumologue Diagnostic de BPCO VEMS/CV<0,7 Stade Sévérité Traitement précoce ? La BPCO : un nouveau facteur de risque cardio-vasculaire ? La rechercher systématiquement

Dyspnée Bronchodilatateur VEMS/CV = 66% VEMS 2,05 L/S (75%) BPCO stade 2 Dyspnée Bronchodilatateur

Mr S. 46 ans consulte pour un syndrome grippal et une dyspnée évoluant depuis 48 heures. Cet artisan plombier fume 20 à 30 cigarettes/jour depuis l’âge de 18 ans, ainsi que des cigares. Il n’a pas de passé pathologique sauf des antécédents lointains d’ulcère gastrique. Il minimise son essoufflement mais l’interrogatoire nous apprend que depuis quelques mois il est essoufflé à la montée de 3 étages et qu’il a limité son activité professionnelle. Il a également perdu 5 kgs sur l’année et pèse 72 kgs pour 182 cm. Fièvre à 38,5, TA 140/80, FC 95/min Expectoration purulente, râles ronflants bilatéraux diffus

Monsieur S., 46 ans Exacerbation de BPCO d’origine infectieuse ? Il fume Dyspnée d’effort depuis quelques mois Amaigrissement Quelle prise en charge ? Consultation spécialisée ? Ordonnance ?

Traitement de l’Exacerbation Antibiothérapie pristinamycine Corticoïdes oraux 1 mg/kg pendant 5 jours Fluidifiant + kinésithérapie Oxygénothérapie sur quelques jours?

Exacerbation de BPCO Corticoïdes : oui si bronchospasme, toujours? Orale ou injectable 0,5 à 1 mg/kg/24H Brève durée 10 jours Intensifier le traitement bronchodilatateur Nébulisation +++ Kinésithérapie +/- « fluidifiants » Antibiothérapie?

SPILF 2006

Ordonnance Prise en charge de la BPCO Arrêt du tabac (tabacologue) En raison de la dyspnée consultation avec le Cardiologue avec le Pneumologue (EFR, gazomètrie) Amaigrissement BPCO ? Autre étiologie? Ordonnance 1- tiotropium 18 mg: 1 capsule à inhaler le matin 2- salmeterol 50mg-fluticasone 500 mg diskus : 1 prise matin et soir QSP 1 mois AR 3 fois

La BPCO est une affection grave Evolution spontanée (ou si prise en charge inadaptée) est grave 15 % de morts à 3 ans (témoins sans traitement) 6112 patients, 875 décès (TORCH, Carverley PM N Engl J Med 2007) 16 % de morts à 4 ans (patients traités sans tiotropium) 5993 patients, 941 décès (UPLIFT, Tashkin DP N Engl J Med 2008)

JJ Soler-Cataluna. Thorax 2005 Mortalité chez le BPCO Etude TORCH : 6112 BPCO sur 3 ans Rabe KF N Engl J Med 2007 Exacerbation hospitalisée = mortalité élevée Risque de mourir 4,3 fois plus élevé si 3 exacerbations/an JJ Soler-Cataluna. Thorax 2005

Traitement de la BPCO Degré de sévérité (tous : VEMS/CV < 0,7) I : légère VEMS : > 80 % II : modérée VEMS : 50- 80 % III : sévère VEMS : 30- 50 % IV : très sévère VEMS : < 30 % Éviction du (des) facteur(s) de risque; vaccination antigrippale + Bronchodilatateur à courte durée d’action à la demande + Bronchodilatateur à longue durée d’action + réhabilitation + Corticoïdes inhalés associés aux bronchodilatateurs à longue durée d’action si exacerbations répétées* Référence: GOLD ± OLD Si insuffisance respiratoire Envisager les traitements chirurgicaux * Seuil de VEMS en dessous duquel une association CSI + 2 LA peut être envisagée si exacerbations répétées : 50 % pour budésonide/formotérol, 60 % pour fluticasone/salmétérol 21

BPCO : Pourquoi les Anticholinergiques? Dans la BPCO, il existe un tonus bronchoconstricteur d’origine vagale 22

Bronchodilatateur LA Tiotropium BPCO : VEMS/CV<0,7 Stade II : VEMS 58,7%

La prise en charge du patient BPCO doit reposer sur une collaboration étroite entre le médecin généraliste et (les spécialistes?) le pneumologue