Critères décisionnels dans le choix d’un traitement de première ligne Utilisation de facteurs cliniques / histologiques Âge: critère prédictif de toxicité (chimiothérapie, bevacizumab) PS, amaigrissement, comorbidités: facteurs pronostiques et prédictifs de la toxicité de la chimiothérapie et du bevacizumab Histologie: épidermoïde vs non-épidermoïde (pemetrexed, bevacizumab) signification pronostique dans les formes avancées Exposition au tabac: adénocarcinome du non-fumeur signification pronostique critère de réponse avec les EGFR-TKi Situation anatomique de la tumeur, excavation (bevacizumab) Utilisation de facteurs biologiques Mutations activatrices de l’EGFR dans les adénocarcinomes: TKi-EGFR en 1ere ligne Pérol M et al, Rev Mal Respir Actual 2009; 1: 401-414
chirurgie réglée RX - chimio conco et/ou stades I, II opérable non opérable chirurgie réglée RX - chimio conco et/ou + curage RX stéréotaxique seule ou chimio seule (si RX sont CI) exérèse complète exérèse incomplète IA / IB IB* / IIA / IIB T3 pariétal RX - chimio conco Surveillance chimio adjvte chimio adjvte x 3 à 4 option : RX paroi chimio adjvte Algorithme des stratégies thérapeutiques des CNPC stades I et II ACCP evidence-based clinical practice (2nd Ed): Chest 2007; 132: 234S-242S
exérèse chimio d’induction + curage + chimio adjvte stade IIIA stade IIIA (minimal N2) potentiellement résécable exérèse chimio d’induction + curage + chimio adjvte down staging régression incomplète TEP négatif stabilisation progression exérèse + chimio adjvte RX-chimio conco ± RX si résection ou chimio adjvte insuffisante Algorithme des stratégies thérapeutiques des CNPC stades IIIA (N2) potentiellement résécables ACCP evidence-based clinical practice (2nd Ed): Chest 2007; 132: 243-265 SOR CNPC. Ed John Libbey, 2002
Volume tumoral incluable Volume tumoral non incluable Stades IIIA - IIIB (N3) non résécables Volume tumoral incluable Volume tumoral non incluable dans un champ d’irradiation dans un champ d’irradiation ou CI fonctionnelle à RX PS 2 - 3 PS 0 -1 Perte poids > 5 % perte poids > 5 % RX - chimio séquent. RX - chimio conco ou mono-chimio + RX hypofract chimio incluable dans champ RX oui non selon PS chimio Algorithme des stratégies thérapeutiques des CNPC stades IIIA-IIIB non résécables (N3) ACCP evidence-based clinical practice (2nd Ed): Chest 2007; 132: 266-276
stades IIIB pleural, IV PS 0-1, comorbidités non épiderrmoÏde épidermoïde mutation EGFR + mutation EGFR - bevacizumab - bevacizumab + platine + GEM TXL NVB TXT géfitinib platine + platine + pemetrexed pemetrexed GEM GEM TXL TXL NVB NVB TXT TXT
stades IIIB pleural, IV progression 2ème ligne épidermoïde non épidermoïde erlotinib TXT pemetrexed erlotinib gemcitabine pemetrexed TXT 3ème ligne
Traitements d’entretien → continuer l’administration d’une des molécules du doublet initial (1) → continuer avec une autre molécule (taxotère) (2) → continuer le traitement ciblé (bevacizumab) (ou cetuximab ?) (3) Maintenance , consolidation 2 = seconde ligne précoce 1: brodowicz et a; 2 : fidias et al 3 : pirker et al
1ère ligne maintenance 2ème ligne non épidermoïde épidermoïde platine - 3ème génération (pemetrexed) platine - 3èmegénération (gemcitabine) ± bevacizumab maintenance ± bevacizumab 3ème génération jusqu’à progression jusqu’à progression si tox : pemetrexed Maintenance , consolidation 2 = seconde ligne précoce 2ème ligne erlotinib chimio 3ème génération erlotinib femme non fumeuse homme fumeur 3ème génération toxicités pas de toxicités