Une douleur abdominale Monsieur S. 64 ans Une douleur abdominale

Monsieur S, 64 ans Marié, 3 enfants Retraité, fonction publique Pas de tabagisme Consommation d’alcool 40g/j Actif

Traitements à domicile Antécédents Traitements à domicile HTA AC/FA Péricardite infectieuse Carcinome basocellulaire Pas d’antécédent familial particulier Previscan Bisoprolol Fenofibrate Ramipril

Histoire de la maladie : Douleur abdominale brutale, nocturne, en barre, à irradiation postérieure Vomissements associés Examen clinique à l’entrée : Apyrexie, Hémodynamique stable. Douleurs abdominales épigastriques, Abdomen souple sensible en épigastre, pas de défense/contracture. Arrêt des matières et des gaz.

Premier bilan A l’entrée A 48h Créatinine à 13 CRP : 5 LDH normal Leucocytose 18 G/L, à prédominance de PNN Glycémie 1,53 g/L Créatininémie à 13 mg/L Pas de cytolyse ou de cholestase biologique. Lipasémie à 2O3O Créatinine à 13 Bicarbonate : 19,7 mmol/L Urée : 14 mmol/L Calcémie : 2 mmol/L CRP : 287

TDM à J2 Temps portal Temps artériel Infiltration de la graisse péripancréatique au niveau corps et queue avec limite nette avec isthme et coulée au niveau du fascia para rénal antérieur gauche Réhaussement tête et isthme mais défaut de réhaussement du corps et queue Vésicule lithiasique sans épaississement de la paroi Temps portal Temps artériel Épanchement péritonéal (péri hépatique) Pas de calcifications du pancréas mais IV- nécessaire pour certitude

Question 1 : Quels sont les éléments de mauvais pronostic au diagnostic ?

- H0 : GB>16 000 ; Age >55ans - H48 : calcémie < ou = 2mmol/L Scores clinico- biologiques : Score de Ranson : - H0 : GB>16 000 ; Age >55ans - H48 : calcémie < ou = 2mmol/L Score d’Imrie/ Glasgow : (si >3 = PA grave) - Age > 55ans - GB > 15 000 - Calcémie < /= 2mmol/L Score APACHE II (incalculable avec les données disponibles) CRP > 150 à 48ème heure Critères radiologiques : Inflammation péri pancréatique et pancréatique : coulée unique ou multiples balthazar D (3 pts) ou E (4 pts) Nécrose pancréatique : 30-50% (4pts) Indice de sévérité entre 7 et 10/10 : morbidité : 92%, mortalité : 17% Épanchement péritonéal Conférence de consensus pancréatite aigue 2001

Score de Balthazar modifié : Score de RANSON : A l’entrée A la 48ème heure Age > 55 ans Chute de l’hématocrite > 10 GB > 16 G/L Urée > 1,8 mmol LDH>1,5N Caclcemie < 2 mmol/L ASAT > 6N PaO2 < 60 mmHg Chute des bicarbonate > 4 mmol/L Séquestration liquidienne > 6 litres Nombre de signes Mortalité 0 à 2 0,9 % 3 à 4 16 % 5 à 6 40 % 7 à 8 100 % CRP > 150 à la 48ème heure Score de Balthazar modifié : Scanner non injecté Scanner injecté Pancréas normal Pas de nécrose Elergissement du pancréas 1 0 à 30 % de nécrose 2 Infiltration péripancréatique 30 à 50 % de nécrose 4 Présence d’une coulée de nécrose 3 > 50 % de nécrose 6 > 1 coulée de nécrose Score calculé Mortalité 0 à 3 3 % 4 à 6 6 % 7 à 10 17 %

Dernier score clinico-biologique : BISAP « Bedside Index for Severity in Acute Pancreatitis » Composé de 5 variables: Urée > 25mg/dL SIRS* Troubles cognitifs (GCS<15) Age > 60 ans Epanchement pleural *SIRS= ≥2parmis : FC >90 bpm, FR >20/mn ou PaCO2<32 mm Hg, Température <36 ou > 38 °C GB >12 G/L ou <4 G/L Vikesh K. et al. Am J Gastroenterol 2009

Intérêt du score BISAP : Si score ≥3, prédiction de défaillance d’organe et 18% de mortalité Évaluable dès 24h Bonne corrélation aux autres scores Vikesh K. et al. Am J Gastroenterol 2009

Question 2 : quelle est votre prise en charge initiale ?

Échographie abdominale (voies biliaires) Prise en charge diagnostique initiale (objectif = éliminer PA biliaire) : Échographie abdominale (voies biliaires) Prise en charge thérapeutique : - Hospitalisation (USI car PA grave) - A jeun - Correction troubles hydroelectrolytiques (hyperhydratation++) - Analgésie (palier III si besoin) - SNG en aspiration si vomissements répétés / ileus - Prévention DT (vitamines B1, B6, PP), prévention complications décubitus (Lovenox en préventif). - Surveillance rapprochée Pas d’indication à une antibioprophylaxie systématique Practical Guidelines for Acute Pancreatitis. R Pezzilli et al. Pancreatology 2010 Conférence de consensus SNFGE 2001 Reco au Japon de perfusion d’inhibiteurs de protéase (Gabexate mesilate) avec amélioration de la survie et diminution du taux d’infections (JPN Guidelines for the management of acute pancreatitis. K.Takeda et al. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2006) pas d’antibioprophylaxie systématique (Present and future of prophylactic antibiotics for severe acute pancreatitis. Jiang K et al. World J Gastroenterol 2012)

Prise en charge thérapeutique : - Prise en charge en unité de soins intensifs gastro-entérologique - A jeun, puis nutrition entérale précoce dans les 48 premières heures - Optimisation de la volémie et correction des troubles ioniques. - Analgésie pour EVA < 4, selon paliers OMS. - Thromboprophylaxie - Prévention syndrome de sevrage - Vitaminothérapie B1, B6

Nutrition entérale précoce (<48h) en l’absence de vomissements incontrôlables. Infections Mortalité Pas d’autre examen d’imagerie car TDM univoque en faveur d’une lithiase biliaire. Petrov M et al. Arch Surg 2008

Question 3 : Etiologies à évoquer?

Arguments de fréquence (80% des étiologies) : Lithiasique : Vésicule lithiasique mais pas de dilatation des VB et localisation peu évocatrice (plutôt tête) et pas de cytolyse ni cholestase Alcoolique : Terrain Tumorale : A suspecter devant limite nette entre tête et isthme normaux et corps et queue pathologiques mais pas de lésion suspecte visualisée. TDM de contrôle à distance. Autres (plus rares) : Hypertriglycéridémie (fibrate), Hypercalcémie Médicamenteuse (Ramipril) Autoimmune Autres (infectieuse, anomalie canalaire…)

Etiologies à évoquer Lithiasique : Arguments pour : Lithiase vésiculaire au TDM Arguments contre : ASAT/ALAT normales dans les 48 premières heures, pas de cholestase Alcoolique : Argument pour : fréquence, sous-déclaration fréquente Argument contre : consommation déclarée insuffisante pour expliquer à elle seule une PA (habituellement >50g/j) Tumorale : Arguments pour : Age de survenue après 50 ans, pancréatite prédominant sur la queue du pancréas Arguments contre : Pas de lésion focale décelée initialement, pas d’altération de l’état général, pas d’antécédent familial. Autres étiologies (médicamenteuses, métaboliques (Ca, TG), infectieuses, autoimmune, héréditaire…) moins probable dans ce contexte.

TDM de contrôle à J10 Temps artériel Prise de contraste en périphérie d’une collection en cours de formation sans bulle d’air Sonde naso gastrique en place Temps artériel

Retour au SAU pour douleur abdominale le 10/08 ( J 17 ) Motif d’entrée : Hypothermie, frissons, douleurs abdominale. Examen clinique à l’entrée : Température à 38,5°C Etat de sepsis sévère a l’entrée au urgences Biologie à l’entrée : GB : 24 G/L, CRP à 256mg/L. Hémoglobine à 11,9 g/dL ( - 2 g/dL en 5 jours ) Créatinine à 19 mg/L. Lipasémie normale. Prélèvements à visée bactériologique négatif

Absence de bulle d’air au sein de la collection Hyperdensité au sein de la collection : saignement intrakystique sans fuite active Estomac Absence de bulle d’air au sein de la collection Pas d’extravasation de PDC donc pas d’indication à une artério-embolisation Kyste comprime le colon (sur la diapo du haut) et estomac

Question 4 : Prise en charge de l’hémorragie intra-kystique?

Hospitalisation en USI. A jeun. Expansion volémique Prise en charge de l’hémorragie intra-kystique : Discussion pluri-disciplinaire : artério-embolisation, prise en charge chirurgicale, traitement symptomatique? Artériographie pour visualiser le pseudo-anévrysme. Puis discuter en 1ère intention avec les radiologues interventionnels d’une embolisation. World J Surg. 2007 Mar. Treatment of bleeding pseudoaneurysms in patients with chronic pancreatitis. Udd M, et al. Ou traitement médical symptomatique si hémodynamique stable (ici déglobulisation modérée mais sepsis sévère). Bergert H et al. Surgery. 2005 Prise en charge du sepsis : Discuter avec les radiologues d’une ponction sous contrôle scannographique pour examen bactériologique avant de débuter les antibiotiques. Antibiothérapie après prélèvements bactériologiques. - World J Surg. 2007 Mar. Treatment of bleeding pseudoaneurysms in patients with chronic pancreatitis. Udd M, Leppäniemi AK, Bidel S, Keto, P Roth WD, Haapiainen RK All hemodynamically stable patients with chronic pancreatitis and bleeding pseudoaneurysms should undergo prompt initial angiographic evaluation and embolization if possible. Repeated angioembolization is feasible in patients with recurrent bleeding, whether initially embolized or operated. Patients with unsuccessful embolization should undergo emergency hemostatic surgery with ligation of the bleeding vessel in the head of the pancreas and distal resection in patients bleeding from the splenic artery or its branch Attendre jusqu’à S6 car pdt cette période le PK se collecte constitue sa paroi propre, ce qui permet un drainage de qualité. Et résorption spontanée des collections se produit principalement pendant cette période.

Hospitalisation en soins intensifs gastro pour surveillance Discuter la balance bénéfice/risque de l’arrêt des AVK avec le cardiologue Discussion en symposium médicochirurgical : Risque de ponction radiologique (kyste hémorragique) Risque chirurgical important, sans argument formel pour infection (pas de bulle d’air) Pas de défaillance hémodynamique sur le saignement (tachycardie en rapport avec le SIRS) Pas d’extravasation franche de produit de contraste justifiant d’une embolisation Décision de surveillance médicale seule pour l’hémorragie Antibiothérapie probabiliste par B-Lactamine à large spectre pour le sepsis après prélèvements bactériologiques (sauf ponction).

Evolution favorable sous traitement médical, mais apparition de vomissements incoercibles. Le 18/08 (J25/S4) : Kyste comprimant l’estomac Organisation du saignement intra kystique avec caillotage Estomac (au centre sang frais) Hématome en cours de liquéfaction Compression de l’estomac Temps artériel

Question 5 : Quelle attitude thérapeutique concernant le pseudokyste proposez-vous ?

Pseudo-kyste corporéo-caudal > 4cm, symptomatique: Indication à un drainage Mais différer la prise en charge jusqu’à S6- S8 car : L’évolution naturelle du pseudokyste peut conduire vers une disparition spontanée qui rare en cas de pancréatite chronique (7 à 10 % des cas). « Il est essentiel de savoir attendre 6 semaines de délai, car pendant cette période, le pseudo-kyste se collecte, constitue une paroi propre, ce qui permet un drainage de qualité. Par ailleurs la résorption spontanée des collections se produit principalement durant cette période. » Dans l’attente du drainage traitement symptomatique (sonde naso-gastrique) Recommandations SFED traitement endoscopique des pseudokystes pancréatiques. Décembre 2010

Drainage endoscopique? Par voie trans-gastrique (kysto-gastrostomie) pour ce PK comprimant l’estomac. Echoendoscopie précédant le drainage. Drainage chirurgical? Recommandations SFED traitement endoscopique des pseudokystes pancréatiques. Décembre 2010

10 drainage chirugicaux vs. 20 drainages endoscopiques. Traitement endoscopique : alternative de 1ère intention au traitement chirurgical. Pas d’étude randomisée dans la littérature mais des études rétrospectives. 10 drainage chirugicaux vs. 20 drainages endoscopiques. Pas de différence significative pour le taux de succès (100% vs. 95%, p=0.36) mais durée d’hospitalisation plus courte (2.65 j vs 6.5 j, p= .008) et procédure moins coûteuse. Gastrointest Endosc. 2008.EUS versus surgical cyst-gastrostomy for management of pancreatic pseudocysts. Varadarajulu S, et al. Antibiothérapie prophylactique avant drainage Une évaluation échoendoscopique préthérapeutique est recommandée afin de minimiser la morbidité endoscopique. Recommandations SFED traitement endoscopique des pseudokystes pancréatiques. Décembre 2010 Gut Liver 2010. Single-Step EUS –Guided Transmural drainage of pancreatic pseudocysts; analysis of technical feasibility efficacy and safety. Ahn JY, Seo DW, Eum J, Song TJ, Moon SH, Park do H, Lee SS, Lee SK, Kim MH.

Traitement chirurgical : Gold standard : Efficacité : 100% Morbidité : 25 % Mortalité : 5 % Dérivation kystogastrique, kystoduodénal ou kystojéjunal Indications : Peudo kyste immature Echec du ttt endoscopique Pseudo kyste compliqué ( hémorragie, Infection ) Traitement endoscopique Le drainage transmural: Efficacité > 80 % Récidive de 7 a 15 % Morbidité de 15 % : hémorragie, perforation, infection. Le drainage sous échoendoscopie : Succes dans plus de 94% des cas. Complication dans 0 à 16 %. Augmente la faisabilité et diminue la morbidité Bergman and Al, Surg clin North Am 2007 Clark and Al, Am J Gastroenterology, 1999 Antillon and Al, Gastrointest Endosc, 2006 Recommandation SFED 2010

Pas d’hypertension portale Scanner Hypertension portale Pas d’hypertension portale Pas de bombement digestif Bombement digestif Kyste > 5 cm ou < 5 cm non communiquant Kyste < 5 cm communiquant Drainage endoscopique conventionnel Drainage sous echoendoscopie Drainage transpapillaire HO and Al, Gastrointest endosc, 2008 Recommandations SFED 2010

Décision de drainage précoce à S5 en raison des vomissements incoercible, impossibilité de nutrition entérale. Quelle technique ? Pseudo kyste immature, récemment hémorragique et hétérogène au scanner. Limite du drainage endoscopique traditionnel par endoprothèses en queues de cochon => utilisation d’une prothèse trans-gastrique

Régression de la collection : 7x5 cm TDM de ré évaluation à 1 mois Régression de la collection : 7x5 cm

Bloc gangliotumoral du mésentère (70x45mm) sous le pancréas au contact d’anses iléales, hypervasculaire associé à une rétraction mésentérique

Question 6 : Bilan devant suspicion de tumeur carcinoïde ?

Echo endoscopie avec biopsies. Gastroscopie et coloscopie longue Scanner abdomino-pelvien avec un temps artériel précoce (30 sec) puis portal Scanner thoracique Echo endoscopie avec biopsies. Gastroscopie et coloscopie longue Scintigraphie des récepteurs de la somatostatine (Octréoscan®), TEP-FDG si Octréoscan® négatif et indice de prolifération (Ki 67) élevé (seuil non parfaitement défini : > 10 %) Carcinome endocrine peu différencié : TEP-FDG et faire une recherche de métastases cérébrales par IRM ou à défaut TDM Chromogranine A après au moins 7 jours d’arrêt des IPP. Dosage des 5 HIAA urinaires (car masse mésentérique) Dosage de la sérotonine n’est plus recommandé (faux positifs) Thésaurus tumeurs endocrines digestives mai 2011

Rechercher une NEM type 1 Interrogatoire personnel et recueil des antécédents familiaux, Calcémie ionisée basale et PTH basale (recherche systématique d’une hyperparathyroïdie), Dans les situations à risque élevé de NEM 1 : âge < 50 ans, SZE, tumeurs duodéno- pancréatiques multiples, histoire familiale évocatrice, hyperparathyroïdie ou toute autre atteinte pouvant être liée à la NEM 1 chez le patient ou un apparenté : Recherche d’adénome hypophysaire, de tumeur surrénalienne, de tumeur endocrine bronchique ou thymique, d’autres tumeurs non endocrines Recherche de mutations constitutionnelles du gène de la ménine après consentement éclairé

Biologie : Morphologie : Chromogranine A sérique, après 7 jours sans IPP 5HIAA urinaire /24h 3 jours de suite Calcium ionisé et PTH basale Morphologie : Octréoscanner : CT associé à une scintigraphie à l’octréotide marqué, spécifique des cellules neuroendocrines TDM Thoracique à la recherche de métastases Recherche de la mutation du gène de la ménine (impliqué dans les NEM1) après consentement éclairé.

Histologie : Classification de l’ENETS

Résultats (1) Acide 5-Hydroxy-indolacétique sur urine 24h pendant 3 jours : normal Chromogranine A : discrètement élevée (137ng/mL pour N< 120) Sérotonine plasmatique 811 mcg/L (N<180) Calcémie ionisée et PTH normale

Masse mésentérique octréoscan

Hyperfixation à la jonction isthme et corps du pancréas Prothèse Kysto-gastrique octréoscan

Hyperfixation jugulo-carotidienne octréoscan

Histologie du ganglion jugulocarotidien Ganglion jugulocarotidien 1,5x1,2x1 cm Prolifération carcinomateuse bien différenciée Index mitotique faible (1/10) Immunohistochimie : Fixation anti-chromogranine A intense Fixation anti-sérotonine intense Anti-somatostatine,insuline,gastrine,glucagon,VIP : négatif Ki67 faiblement exprimé < 2%