Un choc cardiogénique réfractaire? ARCO Juin 2008

Patiente de 63 ans ATCDS: Transplantation hépatique en 1993 sur cirrhose mixte (alcool+ hémochromatose HFE -) Splénectomie en 1995 pour anémie hémolytique Insuffisance rénale chronique sur néphro-angiosclérose avec sténose des artères rénales stenté à droite et 70% à gauche. HTA

TT: HDM: Prograf, Cellcept, Mopral, Ténormine, Cotareg, Lasilix. Hospitalisée en cardiologie pour IDM inféro-basal vu à H 8. Coronarographie à distance du fait d’une régression du ST et de l’insuffisance rénale: lésion bitronculaire non dilatable. Poursuite du traitement médical. Echographie cardiaque: FeVG: 40% J 3 Etat de choc cardiogénique sur passage en tachycardie atriale.

Intubation, introduction de dobutamine et noradrénaline Evolution favorable puis détresse respiratoire aigue sur transfusion de culot globulaire avec état de choc associé. Intubation, introduction de dobutamine et noradrénaline Pose de PA sanglante et KTC. Température à 38,8°. Pose d’une swan-ganz: PAPO à 18 , remplissage par 2 litres de sérum physiologique. PAPO à 25 introduction de diurétiques.

Persistance d’un état de choc avec une TA à 80/60 mmHg, oligoanurie, Index cardiaque à 1,4l/mn/m2. Début d’une antibiothérapie par Tiénam, amiklin, vancomycine. Transfert en réanimation pour suspicion de choc septique associé au choc cardiogénique.

Constantes: TA: 80/75, Saturation 100% sous 40% FiO2, FC: 136/mn, Température 34°.Lactates: 0,9, ECG: AC/FA. Echographie cardiaque: FeVG: 30% hypokinésie globale, akinésie inférieure et apicale. IM grade 2-3 avec dilatation de l’anneau, E/Ea=16 ,PAPS à 32mmHg. Arrêt de l’antibiothérapie après 24h devant l’absence de foyer et des prélèvements négatifs.

Diagnostic de choc cardiogénique pur. Amines vasopressives: dobutamine: 20gamma/kg/ mn, noradrénaline 1gamma/kg/mn. Swan-ganz: DC: 2,4, IC:1,6 PAPO 31, Sv02:53%, Après réduction de l’AC/FA(choc 100 joules): DC: 3 ,IC: 2,1. Persistance d’une hypotension sévère et d’une différentielle pincée.

Nécessité de réduire à plusieurs reprises l’AC/FA par des chocs. Début d’une hémofiltration sur l’oligoanurie. Amélioration progressive avec SVO2 à 63, DC: 3 et IC à 2, PAPO: 25. Mais persistance d’une hypotension réfractaire. Sur le plan respiratoire: ventilation à 40% de FIO2. Réveil de la patiente avec une bonne perfusion cérébrale malgré une PAM à 60 chez une patiente hypertendu chronique.

La clinique, toujours la clinique!!!!

PA posée du coté droit avec courbe amortie malgré une bonne position PA posée du coté droit avec courbe amortie malgré une bonne position. Prise de la PNI aux 2 bras: imprenable à droite, 11/8 à gauche. Réalisation d’un écho-doppler artériel et veineux: Thrombose axillaire Droite veineuse et A axillaire droite pré-thrombotique avec démodulation flux d’aval. PA fémorale 13/8: Sevrage des catécholamines.

Evolution: Extubation, nouvel épisode d’OAP sous UF à 100ml/h Evolution: Extubation, nouvel épisode d’OAP sous UF à 100ml/h. Régressif après UF transitoire à 400ml/h , risordan et dobutamine. Arrêt de l’hémofiltration et relais par hémodialyse conventionnel. Introduction d’IEC devant l’altération de la FeVG et le faible espoir de récupération de la fonction rénale. Transfert en néphrologie. Absence de reprise de diurèse. Nouvel épisode OAP

PA invasive/PNI

PNI: méthode oscillométrie, source d’erreur dans 10% des cas. Notamment en cas d’arythmie. Sous-estimée en cas d’obésité.

Sur-estimé si patient sous noradrénaline. Si méthode choisie: adapter le brassard à la taille du bras.

PA invasive : renseigne sur 4 PA

PAM calculée par l’aire sous la courbe

Sous estimation possible de la PAS en radiale/ fémorale chez les patients en choc septique sous noradrénaline. Possibilité de déterminer le delta PP: corrélé directement au VES. 1er outils de monitorage hémodynamique.

Complication de la PA invasive: Thrombose de l’artère radiale: 0,2% augmentation de l’incidence avec la durée (10% pour 1 à 3 jours, 30% si supérieur à 10j). Infection sur KT: 4 à 25%. Embolie cruorique ou gazeuse. Fistule artério-veineuse, anévrysme,dissection artérielle. Hématome au point de ponction.