Pathologies chirurgicales du Colon et du Rectum Davide MAZZA Service de Chirurgie Viscérale - C.H.I. Toulon-La Seyne

Cancer du Colon

Généralités Incidence: 33.405 cas/an (2/3 colon) en augmentation Rare avant 50 ans, son incidence augmente avec l’age (age moyen 70 ans) Type histologique: adénocarcinome Séquence polype cancer (taille) Formes familiales (histoire familiale 15%, PAF 1%, HNPCC 4%) Facteur favorisant: maladies inflammatoires, régime

Anatomie du colon

Anatomie du colon

Les signes d’appel du cancer du colon Troubles du transit Douleur Anémie ferriprive Altération état général Méléna, rectorragies Tumeur abdominale, foie métastatique Complication (occlusion, perforation)

Examens complémentaires et bilan d’extension Coloscopie totale avec biopsie Radiographie lavement aux hydrosolubles (si sténose ou coloscopie incomplète) Echographie hépatique Radiographie du thorax Marqueur tumoral (ACE)

Traitement Tumeur non compliquée: Tumeur en occlusion: Résection colon tumoral avec marge de sécurité Curage ganglionnaire Tumeur en occlusion: Endoprothèse par voie radiologique ou endoscopique Intervention en 2 temps (colostomie+résection) Tumeur perforée: Intervention en 2 temps Colectomie totale (si ischémie)

Préparation colique Régime sans résidu (pendant 3 jours) Séné (X-PREP) 1 sachet dans ½ verre d’eau la veille au soir Lavements 2l de sérum bétadiné à 5% la veille au soir et 2h avant intervention A jeun strict au moins 8h avant intervention

Hémicolectomie droite Incision médiane ou du flanc droit Exérèse colique avec curage ganglionnaire Anastomose iléo-colique

Hémicolectomie gauche Incision médiane Exérèse colique avec curage ganglionnaire Anastomose colo-rectale

Traitement complémentaire Si métastase ganglionnaire: Chimiothérapie (5FU + Acide Folinique) Si métastases hépatique: Résection mineur en même temps que colectomie Résection majeure 2 mois plus tard (chimiothérapie dans l’intervalle) Si non résécable ou dépassé: Chimiothérapie palliative Dérivation interne (si symptômes)

Pronostic Survie à 5 ans: Globale 40% Sans métastases ganglionnaires 70% Avec métastases ganglionnaires 40% Avec métastases à distance +/- 0%

Cancer du Rectum

Anatomie du Rectum Partie terminale de l’intestin Fait suite au sigmoïde au niveau de S3 Deux parties: Ampoule rectale (12 cm) Canal anal (3 cm) Divisé en trois tiers: Inférieur (de 0 à 5 cm de la marge anale) Moyen (de 5 à 10 cm de la marge anale) Supérieur (de 10 à 15 cm de la marge anale)

Anatomie du rectum

Signes d’appel du cancer du rectum Rectorragies Syndrome rectal (besoins impérieux et fréquents avec émission de glaires sanglantes afécales) Constipation ou diarrhée d’apparition récente Occlusion, anémie, métastases

Diagnostic et bilan d’extension Toucher rectal Rectoscopie au tube rigide et/ou coloscopie totale (K synchrone 2-8%, polype 12-62% des cas) Echoendoscopie Tomodensitométrie abdomino-pelvienne Radiographie du thorax

Problèmes spécifiques au cancer du rectum Récidive loco-régionale (60% de décès) Conservation sphinctérienne Séquelles urinaire et sexuelles Radiothérapie néo-adjuvante

Arsenal thérapeutiques Chirurgie Radiothérapie Chimiothérapie Association des précédentes

Chirurgie Exérèse complète de la tumeur (marge de sécurité inférieure de 2 cm) Exérèse complète du mésorectum (tissu cellulo-graisseux entourant les faces latérale et postérieure du rectum sous-péritonéal) Préservation de l’innervation pelvienne

Radiothérapie Pourquoi: Comment: Pour qui: Diminution taux de récidive loco-régionale Augmentation survie Comment: 45 Gy en 5 semaines 6-8 semaines avant chirurgie En post-opératoire si pas en pré-opératoire ou K non résécable (+chimiothérapie) Pour qui: K du tiers inférieur ou moyen, localement avancé (dépassant la musculeuse T3, T4)

Techniques chirurgicales: amputation abdomino-périnéale

Techniques chirurgicales: amputation abdomino-périnéale Indication: K du tiers inférieur Mortalité: 0 - 7% Morbidité: 50 - 75%

Technique chirurgicale: résection colo-rectale ou colo-anale Indication: K du tiers moyen Colo-rectale (conservation sphincter) selon différenciation, morphologie patient, expérience chirurgien,marge de sécurité Colo-anale si absence des critères susdits Possibilité de réaliser un réservoir colique Mortalité: 0 – 6% Morbidité: 3-15% (3-49% si colo-anale)

Technique chirurgicale: résection par voie trans-anale Indication: tumeur <3 cm, bien différenciée, sans adénopathie, située dans le tiers inférieur, sur la face latérale ou postérieure Possible dans < 5% des cas

Chimiothérapie En postopératoire Si T3, T4, ou N+, et/ou si facteurs de mauvais pronostique 5 FU + acide folinique

Pronostic Survie à 5 ans: 55% Taux de récidive: 30-50% 10% des patients ayant une récidive peuvent avoir une nouvelle résection à visée curative