Anesthésie-Réanimation Analgésie péridurale pour le travail Dr S. LAMMENS Anesthésie-Réanimation

Introduction En France : 63 % des femmes bénéficient d’une péridurale durant le travail Enquête périnatale nationale – 2003. www.sante.gouv.fr/htm/dossiers/perinat03/enquete.pdf Les douleurs liées à l’accouchement sont intenses La péridurale est la technique la plus efficace Plusieurs anesthésiques locaux et modes d’administration sont disponibles

Une douleur importante LUNDH NETTELBLADT ETUDE INTERNATIONALE Faible Ou nulle 15 % Modérée 28 % 35 % Sévère 38 % 37 % 30 % Intolérable 20 %

Une douleur importante Douleur ressentie pendant le travail chez 1091 finlandaises 20 40 60 2 4 6 8 10 Primipares 25 50 75 100 2 4 6 8 10 Multipares nombre de parturientes ENS ENS Ranta P. Acta Anaesthesiol Scand. 1995;39:60-6

Evaluation objective de la douleur du travail PAIN SCORES Clinical pain Pain after accidents 50 Causalgia 40 Amputation of digit Primiparas (no trainiing) Prinmiparas (trained) Multiparas 30 20 Bruise Fracture Cut Laceration Sprain Chronic Back pain Cancer pain Phantom limb pain Post herpectic pain Toothache Arthritis 10 Melzack R. Pain 1984 ;19 : 321-37

Melzack R. et coll. Can Med Assoc J 1981 ; 125 : 357 - 63 Evaluation objective de la douleur du travail 61.3 % Minime Faible Modérée Sévère Très sévère Insupportable Melzack R. et coll. Can Med Assoc J 1981 ; 125 : 357 - 63

Dilatation du col utérin Contraction et distension de l’utérus PRINCIPAUX FACTEURS DE LA DOULEUR DU TRAVAIL Dilatation du col utérin Contraction et distension de l’utérus Distension de la filière génitale et du périnée Etirement des structures anatomiques voisines Annexes Péritoine pariétal Urèthre Vessie et rectum Plexus lombosacré

LES VOIES NERVEUSES DU TRAVAIL

MECANISME DES DOULEURS PROJETEES

TOPOGRAPHIE DES DOULEURS PROJETEES

Retentissement de la douleur

Retentissement de la douleur

Retentissement de la douleur Augmentation du débit cardiaque Fin de grossesse = débit de base + 40 % Expulsion = fin de grossesse  2  attention si cardiopathie ou HTA gravidique La péridurale inhibe la stimulation sympathique

Une technique efficace Douleur (EVA-mm) Femmes insatisfaites (%) 100 16 90 14 80 12 70 60 10 50 8 40 6 30 4 20 10 2 Rien N2O Péri Rien N 2 O B . Hon Dolo Péri B.Hon Dolosal Morgan B et al, Lancet 1982;2:808-10

Quel anesthésique local utiliser ?

Pharmacocinétique des AL 5 paramètres physico-chimiques interviennent : Liposolubilité Fixation protéique pKa Puissance anesthésique relative Chiralité Les différences entre les 4 AL sont-elles suffisantes pour avoir un impact ?

Pharmacocinétique des AL La liposolubilité influence la puissance et la durée d’action + elle est élevée, + l’AL est puissant et de longue durée AL Liposolubilité Puissance relative lidocaïne 2,9 2 bupivacaïne 28 8 ropivacaïne 6,1 6 lévobupivacaïne 6-8 Il existe des différences importantes entre les AL

Pharmacocinétique des AL La fixation aux protéines plasmatiques influence la durée d’action + elle est élevée, + l’AL est de longue durée d’action AL Fixation protéines lidocaïne 64 bupivacaïne 96 ropivacaïne 90-95 lévobupivacaïne Courte durée d’action Longue durée d’action

Pharmacocinétique des AL La rapidité d’action dépend de la diffusion de l’AL et donc de son pKa + le pKa est faible, + le délai d’action est court AL pKa lidocaïne 7,9 bupivacaïne 8,1 ropivacaïne 8,07 lévobupivacaïne

Pharmacocinétique des AL La chiralité a une influence : Les formes lévogyres sont : Aussi actives Moins toxiques

Pharmacocinétique des AL Il existe des différences pharmacocinétiques importantes entre les AL La lévobupivacaine semble être l’AL parfait pour la péridurale obstétricale : Même délai d’action que bupi et ropi Plus puissant (= utilisation de doses plus faibles) Moins toxique Plus longue durée d’action Et en pratique ?

Halpern SH. Anesthesiology. 2003;98:1431-1435. Efficacité des AL Halpern SH. Anesthesiology. 2003;98:1431-1435. A Multicenter, Randomized, Controlled Trial Comparing Bupivacaine with Ropivacaine for Labor Analgesia. Ropivacaine = bupivacaine en terme d’analgésie

Bloc moteur Pour la péridurale analgésique obstétricale, on recherche un compromis entre : Bloc sensitif le plus important possible Bloc moteur le plus faible Y a t’il une différence en terme de bloc moteur ? Score de bromage 0 = Absence de bloc moteur (flexion complète des hanches, des genoux et des pieds) 1 = Incapacité de surélever les jambes étendues (juste capable de bouger les genoux et les pieds) 2 = Incapacité de fléchir les genoux (capable uniquement de bouger les pieds) 3 = Incapacité de fléchir les chevilles (incapable de bouger les hanches, les genoux et les pieds).

Bloc moteur Effet indésirable recherché Type de fibre Myélinisation Diamètre Fonction Chronologie du bloc A ++ 6-20 motricité 5 A 4 A 3-6 Tonus musculaire 3 A 1-4 douleur 2 B + < 3 Fonctions autonomes 1 C - 0,3-1,3 Effet indésirable recherché

Bloc moteur Lee BB. Anesth Analg. 2004;98:1145-52. Protocole : Epidural infusions of ropivacaine and bupivacaine for labor analgesia: a randomized, double-blind study of obstetric outcome. Protocole : Ropi 5 ml 0,25%  3 puis PSE 0,1% + fenta Bupi 5 ml 0,25%  3 puis PSE 0,1% + fenta Ne tient pas compte de la puissance des AL

Bloc moteur selon le mode d’administration AL administré selon 3 modes : bolus/mari, PSE, PCEA : Bloc moteur : mari = PCEA < PSE Fonction de la dose Le mode d’administration compte autant que la molécule : Méta-analyse, absence de déficit moteur PCEA : 151/167 PSE : 103/129 Collis RE. Br J Anaesth. 1999;82:233-6. p = 0,003 van der Vyver M. Br J Anaesth. 2002;89:459-65.

Van de Velde M. Anesthesiology. 2007;106:149-56. Bloc moteur Van de Velde M. Anesthesiology. 2007;106:149-56. Determination of the full dose-response relation of intrathecal bupivacaine, levobupivacaine, and ropivacaine, combined with sufentanil, for labor analgesia. Bupi (145) Ropi (142) Levo (146) HypoTA % 10 8 12 NS Ephedrine % 9 Ephedrine mg 0,8  2,4 0,8  2,7 0,6  2,1 Prurit % 33 43 38 Nausées % 2 1 Bromage>0 Conclusion de l’étude : ropi = lévo < bupi en terme de puissance

Pas de différence entre les 3 AL Bloc moteur Pas de différence entre les 3 AL Burke D. Br J Anaesth. 1999;83:750-5. Comparison of 0.25% S(-)-bupivacaine with 0.25% RS-bupivacaine for epidural analgesia in labour. Pas de différence entre lévobupi et bupi en terme de qualité d’analgésie et de bloc moteur

Bloc moteur : conclusion Pas de différence en terme de bloc moteur L’APD est incriminée dans l’augmentation du taux d’extraction instrumentale et de césariennes Y a t’il une différence en terme de retentissement obstétrical ?

Retentissement obstétrical Halpern SH. Anesthesiology. 2003;98:1431-1435. A Multicenter, Randomized, Controlled Trial Comparing Bupivacaine with Ropivacaine for Labor Analgesia.

Retentissement obstétrical Halpern SH. Anesth Analg. 2003;96:1473-9. Epidural ropivacaine versus bupivacaine for labor: a meta-analysis. Accouchement voie basse spontané

Retentissement obstétrical Van de Velde M. Anesthesiology. 2007;106:149-56. Determination of the full dose-response relation of intrathecal bupivacaine, levobupivacaine, and ropivacaine, combined with sufentanil, for labor analgesia. Bupi (145) Ropi (142) Levo (146) Accouchement spontané % 79 80 71 NS Césarienne % 9 7 8 Manœuvres instrumentales 12 13 21

Retentissement obstétrical Pas de différences entre les différents AL sur l’évolution du travail Y a t’il un retentissement fœtal ?

Retentissement fœtal Alahuhta S. Anesthesiology. 1995;83:23-32

Retentissement fœtal Alahuhta S. Anesthesiology. 1995;83:23-32

Van de Velde M. Anesthesiology. 2007;106:149-56. Retentissement fœtal Van de Velde M. Anesthesiology. 2007;106:149-56. Determination of the full dose-response relation of intrathecal bupivacaine, levobupivacaine, and ropivacaine, combined with sufentanil, for labor analgesia. Bupi (145) Ropi (142) Levo (146) Modif RCF % 9 8 6 NS pH AO 7,255  0,069 7,250  0,068 7,252  0,074 pH AO < 7,2 % 16 17 15 APGAR < 7 7 Néonat % 4 1

Retentissement fœtal Les AL utilisés pendant le travail n’altèrent pas les fonctions du nouveau-né En cas de souffrance fœtale : pH fœtal < pH maternel Risque d’accumulation d’AL chez le fœtus MAIS risque théorique, toujours favoriser l’ALR Scores neurocomportementaux équivalents à H24

Conclusion La ropi et la lévobupi n’apportent aucun avantage par rapport à la bupi en terme d’efficacité, de retentissement obstétrical ou fœtal MAIS Myint Y, Bailey PW, Milne BR. Cardiorespiratory arrest following combined spinal epidural anaesthesia for caesarean section. Anaesthesia. 1993;48:684-6. Peut-être faut-il privilégier les AL les moins toxiques !