Hemodialyse et grossesse: Complications et prise en charge AFIDTN Mai 2008 Hemodialyse et grossesse: Complications et prise en charge S. Andre,T. Heinen,H.Fessi,Pr Ronco,N.Berkane,Pr Uzan Hôpital Tenon

Introduction Evénement rare (0.3 à 1.5/100 femmes/an) mais possible; hémodialyse > dialyse péritonéale Pronostic fœtal réservé Morbi-mortalité maternelle non négligeable Prise en charge lourde Amelioration du pronostic depuis environ 10 ans Issues obstétricales: hydramnios, FCS tardive, HRP, césarienne Issue fœtale (succès = 23 à 60%; FCS = 35 à 56%; ITG = 4 à 18%) : prématurité, RCIU; malformation congénitale? Issues maternelles: HTA, pré-éclampsie, anémie, infection Amélioration du pronostic depuis 1990s: technique d’hémodialyse, précocité de prise en charge, fréquence et durée des séances: amélioration de l’état général, de l’équilibre hydroélectrolytique, de l’état nutritionnel Aggravation de la fonction rénale en cas de grossesse = 20% (HTA, IR sévère)‏ Facteurs améliorant le pronostic: diurèse résiduelle, absence d’HTA, urémie prédialytique<20mM

Patientes et méthode-1 Etude rétrospective: 1996-2007 7 patientes (8 grossesses) dialysées et suivies à Tenon Age moyen à la conception = 31 ans [24ans- 34ans] Néphropathies causales: infectieuse probable (1cas), m. Berger (1cas), vasculaire (2cas), hyalinose segmentaire et focale (1cas), inconnue (2cas) HTA préconceptionnelle: 100% Anémie: 100%

Patientes et méthode-2 Hémodialyse (HD) HD préconceptionnelle: 4 cas/8 (50%) Durée moyenne d’HD préconceptionnelle: 3.5ans Intensification de l’HD durant la grossesse = 3- 4h/j x 6j/7 Terme moyen d’intensification de l’HD: 13.5SA [8-25SA] Adaptation de la dialyse à l’evolution obstétricale(Hypertension, augmentation de la quantité de liquide amniotique)

Maintenir un taux d’urée pré dialytique <14mmol Intensification de HD = 6 séances hebdomadaires Mise en route de HD si clearance <ou = 20ml/min Réduire l’incidence de l’hydramnios Utilisation d’un rein bio compatible(réduction des intolérances liées à la membrane)

Éviter les variations de la volémie Bonne estimation du poids cible Gain pondéral de 500 grammes/semaine après le 1er trimestre (meilleure tolérance hémodynamique) Maintenir une TA<140/90mmhg Antihypertenseurs contre-indiqués: IEC ARA II Antihypertenseurs non contre-indiqués: inhibiteurs calciques(loxen*) B bloquants( trandate*) action centrale (aldomet*)

Corriger l’anémie Prise en charge attentive de l’anémie Augmentation des apports en fer Augmentation des folates Augmentation de l’EPO(maintenir le taux cible de 10 à 11g/dl) Éviter les transfusions

Modalités de prescription des séances de dialyses Bain à 3 à 3.5 mmol de potassium (hypokaliémie) CD bicarbonate à 2.7mEq/l (alcalose) Absence de modifications du sodium et du magnésium Calcium 1.5 à1.60mmol Arrêt de la vitamine D,contrôle PTH-25OHVitD (hypercalcémie) Héparinisation autorisée (héparine sodique et HBPM)

Nutrition et vitamines Suivi diététique Dosage de l’albumine et de la pré-albumine Augmentation des apports protéiques Augmentation des vitamines hydrosolubles(Vit B1B6,vit E, folates)

Prévention des infections virales et bactériennes Surveillance des sérologies virales(hépatite B et C, CMV, Toxoplasmose) Limiter les risques d’infections bactériennes Surveillance de la fistule Utilisation du Bactroban* si cathéter central Bactériologie de l’héparine résiduelle Antibiothérapie préventive Contre-indication à l’iode

Surveillance biologique Hebdomadaire Mensuel Trimestriel schizocites,haptoglobine,NFS Bilan martial Parathormone Ionogramme Sérologie virale 25 OH vit D CRP ECBU 1 25 OH vit D Calcémie,calcium ionisé,phosphore Prélèvement vaginal  

Caractéristiques maternelles 20 SA qq mois/0 2/1 (FCS) ? 24 Congo 7 12 SA 13ans/0 (rejet greffe) 5/3 (1 MFIU + 1 RCIU) Néphropathie vasculaire 34 C.Ivoire 6 8 SA ?/6 ans 1/1 m.Berger 28 Réunion 5 9 SA 19ans/3 ans HSF 32 Maroc 4 2ans/2mois 4/2 (MFIU) 29 3 25 SA 2ans/0 2/2 (PE, RCIU) Hypoplasie (infectieuse) 33 SriLanka 2 13 SA 15ans/4 ans 3/2 FCS) Guinée 1b 16 SA 10ans/0 31 1a intensification HD Durée IR/HD avant grossesse G/P étiologie Âge (ans)‏ origine N° cas

Caractéristiques obstétricales   HTA MAP/MFC HYDRAMNIOS DU/DO HRP RCIU percentil 1a monothérapie non normaux 3ème 1 b tritherapie 20 sa 2 bithérapie 28 sa oui, ponction LA+ 8ème 3 quadritherapie 21 sa excès oui 10ème 4 trithérapie DO patho / notchs bilateraux 5 22 sa DO abaissé avec diastole nulle notch unilatéral 5ème 6 7 Reverse flow notchs bilateraux

Caractéristiques néonatales 7 6 5 4 3 2 1b 1a N° cas Bonne 830 (3°p) césarienne Anomalie du RCF 29 10 2160 (25°p) Voie basse (déclenchement) HTA mal contrôlée 34 550 (3°p) Anomalie du RCF (HRP) 27 Décès J23 480 (3°p) 26+6j Décès J3 830 (10°p) 1440 (8°p) HTA maligne 31+5j Non viable 290 Expulsion spontanée; contexte de vaginose à Gardnerella 20+5j 1480 (3°p) Cassure de croissance + anomalie RCF évolution APGAR Poids (g)‏ Voie d’accouchement Contexte d’accouchement Terme (SA)‏

Résultats

Discussion: prise en charge néphrologique Début dialyse en cours de grossesse: 50% (22%; Okundaye, Houe; 1998) Survie fœtale et néonatale: si dialyse débutée pendant la grossesse: 100% (73% ; Okundaye, Houe; 1998) si dialyse débutée avant grossesse 25% (40%; Okundaye, Houe; 1998) Rôle de diurèse résiduelle ? Altération définitive de la fonction rénale: 100% (en accord avec littérature) Intensification de dialyse: 6 séances/semaine; durée de séance = 3-4h Age gestationnel d’intensification de l’HD: 13.5SA vs 16-20SA Critères d’entrée en dialyse: biologique(créatinine, urée)clinique(TA), obstétrical (hydramnios)

Discussion: issue maternelle-1 Mortalité: - 2130 morts maternelles /100 000 naissances vivantes dans la population des patientes dialysées (1 cause inconnue + 1 lupus du SNC / 94 patientes ; Okundaye, Houe; 1998) - <7/100 000 dans la population générale - aucune dans notre série durant la grossesse mais 1 décès à 1an

Discussion: issue maternelle-2 Anémie: 12.5%; EPO systématique HTA préconceptionnelle: 100% vs 42-80% Population ethniquement à risque? Évolution ancienne de la néphropathie +/- prise en charge néphrologique antérieure sub-optimale? Aggravation gestationnelle de l’HTA: 87.5% (dont 2 cas étant l’indication d’extraction fœtale) vs 17-63% Diagnostique différentiel = pré eclampsie Apparition d’HTA et proteinurie en cours de grossesse Difficile++ Déplétion intravasculaire trop importante? Intensification ttt EPO

Discussion: événements obstétricaux-1 Hydramnios: 12.5% vs 18-62% Rupture prematurée des membranes(RPM): 0% vs 18-31% Fausse Couche spontannée(FCS): 12.5% vs 12- 32% Menace d’Accouchement Prématurée non contrôlée(MAP): 0% vs 54% Hydramnios = quantité de liquide amniotique supérieure à 180-200cc excretion rénale du foetus de l’excès d’urée provenant de la circulation maternelle. surveillance échographique++ Critere d’intensification de la dialyse

Discussion: résultats obstétricaux-2 Hematome Retro Placentaire(HRP): 43% vs 9% Décollement prématuré du placenta urgence foeto- maternel Population à risque d’hypertension et de pré eclampsie Pathologie préexistante (HTAchronique, lupus..) Rôle de Hémodialyse = Variation brutale de la volemie? Effet délétère de l’anticoagulation? Réalisation systematique de dopplers uterins++ Césarienne: 85.7 vs 46-60% Anomalies du rythme cardiaque foetal et HRP Moindre incidence de MAP avec échappement à la tocolyse

Discussion: résultats néonataux-1 Prématurité: 100% vs 80-100%; induite++ Complications vasculaires (HRP)++ Moindre incidence des MAP et des RPM par hydramnios Transfert in utero si possible Terme moyen des naissances vivantes: 30SA vs 31- 32SA Caractère imprévisible des HRP

Discussion: résultats néonataux-2 Mort Foetale In Utero: 0% vs 5-12% Meilleure surveillance in utero (hospitalisation)? Retard Croissance In Utero: 71,4% vs 22-77% Pathologie maternelle préexistante (HTA chronique, anemie, terrain à risque de Pré eclampsie)? Malnutrition,Survenue de certaines carences(vitamines, proteines) Surveillance foetale++ Enregistrement du Rythme Cardiaque Foetal dès que possible Doppler ombilical/cerebral

Discussion: résultats néonataux-3 Mortalité néonatale: 25% vs 6.2-23% Prématurité + HRP Probabilité d’enfant vivant: 62.5% vs 23-60%

Conclusion Série de Tenon: succès = 62.5% prématurité = 100% (terme moyen = 30SA) moindre incidence des hydramnios et de leurs complications (MAP, RPM) complications vasculaires: HRP et RCIU Recommandations néphrologiques: augmentation de la fréquence des séances, échocardiographie/semaine, ttt médicamenteux de l’HTA, correction de l’anémie, adaptations du bain de dialyse; anticoagulation a minima Recommandations nutritionnelles: augmentation de valeur calorique et protidique, supplémentation Vit B1, B2, B9, B12, C, D, Fe, bon équilibre Ca/PO4, H2O=750- 1500mL/24h

Quelques recommandations suivi pluridisciplinaire(nephrologues, obstétriciens, infirmières dieteticiennes, psychologues..) intensification de la dialyse, orientée par les éléments du suivi obstétrical (échographie, monitoring foetal) Informer des risques et des contraintes(dialyses quotidiennes, hospitalisations fréquentes et prolongées) encourager l’attente d’une transplantation rénale Recommandations néphrologiques: augmentation de la fréquence des séances, échocardiographie/semaine, ttt médicamenteux de l’HTA, correction de l’anémie, adaptations du bain de dialyse; anticoagulation a minima Recommandations nutritionnelles: augmentation de valeur calorique et protidique, supplémentation Vit B1, B2, B9, B12, C, D, Fe, bon équilibre Ca/PO4, H2O=750- 1500mL/24h