Transmission Mère-Enfant du VIH C Transmission Mère-Enfant du VIH C. Pornet - Journée DES Mère-Enfant - 08/03/06 En France, en 2004: Transmission Mère-Enfant (TME) VIH-1: 1-2% 1500 grossesses/an Contamination hétérosexuelle 60% femmes originaires d’Afrique Noire <20 enfants infectés/an ( carences de prise en charge>échecs thérapeutiques vrais ) 2% femmes VIH+ ne reçoivent pas de prophylaxie En 2003, 1/3 femmes enceintes VIH+ sont dépistées à l’occasion de leur grossesse Données épidémiologiques nationales fournies par: EPF et FDHF

Introduction essai ACTG 076/ANRS 024 ( 1994 ) tolérance et efficacité de l’AZT pour la prévention TME ? Référence: Agence Nationale de Recherches sur le Sida ( ANRS ) En France, en 2004: Transmission Mère-Enfant (TME) VIH-1: 1-2% 1500 grossesses/an Contamination hétérosexuelle 60% femmes originaires d’Afrique Noire <20 enfants infectés/an ( carences de prise en charge>échecs thérapeutiques vrais ) 2% femmes VIH+ ne reçoivent pas de prophylaxie En 2003, 1/3 femmes enceintes VIH+ sont dépistées à l’occasion de leur grossesse Données épidémiologiques nationales fournies par: EPF et FDHF

Essai ANRS 024/ACTG 076 - multicentrique - randomisé - double aveugle - phase 3 N = 477 taux TME VIH bras AZT: 8.3% bras placebo: 25.5% Référence: ANRS En France, en 2004: Transmission Mère-Enfant (TME) VIH-1: 1-2% 1500 grossesses/an Contamination hétérosexuelle 60% femmes originaires d’Afrique Noire <20 enfants infectés/an ( carences de prise en charge>échecs thérapeutiques vrais ) 2% femmes VIH+ ne reçoivent pas de prophylaxie En 2003, 1/3 femmes enceintes VIH+ sont dépistées à l’occasion de leur grossesse Données épidémiologiques nationales fournies par: EPF et FDHF

Epidémiologie en France Enquête Périnatale Française ( EPF ) - 8515 femmes incluses de 1985 à 2002 - contamination hétérosexuelle - 60 % femmes originaires d’Afrique Noire - 1996: 500-600 grossesses/an - 2000: 1100 grossesses/an Référence: EPF En France, en 2004: Transmission Mère-Enfant (TME) VIH-1: 1-2% 1500 grossesses/an Contamination hétérosexuelle 60% femmes originaires d’Afrique Noire <20 enfants infectés/an ( carences de prise en charge>échecs thérapeutiques vrais ) 2% femmes VIH+ ne reçoivent pas de prophylaxie En 2003, 1/3 femmes enceintes VIH+ sont dépistées à l’occasion de leur grossesse Données épidémiologiques nationales fournies par: EPF et FDHF

Origine géographique de la mère Référence: EPF

Nombre d ’accouchements EPF

Epidémiologie en France En 2003: 1/3 dépistées lors de la grossesse En 2004 : - TME VIH-1: 1-2 % (tous traitements confondus) - 1500 grossesses/an - < 20 enfants infectés/an - 2 % femmes VIH+ sans prophylaxie Référence: EPF En France, en 2004: Transmission Mère-Enfant (TME) VIH-1: 1-2% 1500 grossesses/an Contamination hétérosexuelle 60% femmes originaires d’Afrique Noire <20 enfants infectés/an ( carences de prise en charge>échecs thérapeutiques vrais ) 2% femmes VIH+ ne reçoivent pas de prophylaxie En 2003, 1/3 femmes enceintes VIH+ sont dépistées à l’occasion de leur grossesse Données épidémiologiques nationales fournies par: EPF et FDHF

Découverte de la Séropositivité en cours de grossesse Référence: EPF

Taux de transmission du VIH-1 Enquête Périnatale Française, ANRS % 25 20 15 0,6% 10 5 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 2000 2001 2002 2003 Année

EVOLUTION DU TAUX DE FEMMES TRAITEES PENDANT LA GROSSESSE Référence: EPF

Organisation du dépistage en France - test de dépistage proposé à la femme enceinte ( article 48 loi n°93-121 du 27/01/1993 ) - modalités et objectifs du dépistage prénatal ( circulaire de la DGS n°09 du 29/01/1993 ) - pas de dépistage obligatoire du VIH à la grossesse ( Conseil National du SIDA 14/03/2002 ) Référence: ANRS En France, en 2004: Transmission Mère-Enfant (TME) VIH-1: 1-2% 1500 grossesses/an Contamination hétérosexuelle 60% femmes originaires d’Afrique Noire <20 enfants infectés/an ( carences de prise en charge>échecs thérapeutiques vrais ) 2% femmes VIH+ ne reçoivent pas de prophylaxie En 2003, 1/3 femmes enceintes VIH+ sont dépistées à l’occasion de leur grossesse Données épidémiologiques nationales fournies par: EPF et FDHF

Facteurs de risque de la TME 1) Statut immuno-virologique maternel 2) facteurs obstétricaux - rupture prolongée de la poche des eaux - accouchement prématuré - chorio-amniotite - accouchement par voie basse ( ARN détectable ) 3) allaitement augmente risque TME de 10-15% Référence: EPF En France, en 2004: Transmission Mère-Enfant (TME) VIH-1: 1-2% 1500 grossesses/an Contamination hétérosexuelle 60% femmes originaires d’Afrique Noire <20 enfants infectés/an ( carences de prise en charge>échecs thérapeutiques vrais ) 2% femmes VIH+ ne reçoivent pas de prophylaxie En 2003, 1/3 femmes enceintes VIH+ sont dépistées à l’occasion de leur grossesse Données épidémiologiques nationales fournies par: EPF et FDHF

Moyens de Prévention - diminuer la charge virale plasmatique = antirétroviraux pendant la grossesse - diminuer l’exposition à l’accouchement = césarienne programmée - prophylaxie post-partum pour l’enfant = AZT - allaitement artificiel - améliorer suivi de la grossesse - lutter contre facteurs de risque: toxicomanie et précarité Référence: EPF En France, en 2004: Transmission Mère-Enfant (TME) VIH-1: 1-2% 1500 grossesses/an Contamination hétérosexuelle 60% femmes originaires d’Afrique Noire <20 enfants infectés/an ( carences de prise en charge>échecs thérapeutiques vrais ) 2% femmes VIH+ ne reçoivent pas de prophylaxie En 2003, 1/3 femmes enceintes VIH+ sont dépistées à l’occasion de leur grossesse Données épidémiologiques nationales fournies par: EPF et FDHF

Le Traitement antirétroviral durant la grossesse 5 Objectifs 1) réduire le risque de TME 2) assurer un traitement optimal pour la mère 3) préserver les options thérapeutiques futures 4) assurer un véritable traitement post-exposition à l’infection 5) limiter au maximum les risques de toxicité médicamenteuse pour le fœtus et pour la mère Référence: EPF En France, en 2004: Transmission Mère-Enfant (TME) VIH-1: 1-2% 1500 grossesses/an Contamination hétérosexuelle 60% femmes originaires d’Afrique Noire <20 enfants infectés/an ( carences de prise en charge>échecs thérapeutiques vrais ) 2% femmes VIH+ ne reçoivent pas de prophylaxie En 2003, 1/3 femmes enceintes VIH+ sont dépistées à l’occasion de leur grossesse Données épidémiologiques nationales fournies par: EPF et FDHF

Le Traitement antirétroviral durant la grossesse Efficacité en 2004, taux de TME : - 6% : monothérapie AZT et 1% en association avec une césarienne programmée - 1.6% : bithérapie - 0.6% : trithérapie Référence: EPF En France, en 2004: Transmission Mère-Enfant (TME) VIH-1: 1-2% 1500 grossesses/an Contamination hétérosexuelle 60% femmes originaires d’Afrique Noire <20 enfants infectés/an ( carences de prise en charge>échecs thérapeutiques vrais ) 2% femmes VIH+ ne reçoivent pas de prophylaxie En 2003, 1/3 femmes enceintes VIH+ sont dépistées à l’occasion de leur grossesse Données épidémiologiques nationales fournies par: EPF et FDHF

Le Traitement antirétroviral durant la grossesse Toxicité chez la mère: - toxicité mitochondriale - toxidermie - hépatotoxicité - décompensation d’un diabète chez l’enfant: - génotoxicité - convulsions fébriles - inhibition de 3 lignées de l’hématopoïèse Référence: EPF En France, en 2004: Transmission Mère-Enfant (TME) VIH-1: 1-2% 1500 grossesses/an Contamination hétérosexuelle 60% femmes originaires d’Afrique Noire <20 enfants infectés/an ( carences de prise en charge>échecs thérapeutiques vrais ) 2% femmes VIH+ ne reçoivent pas de prophylaxie En 2003, 1/3 femmes enceintes VIH+ sont dépistées à l’occasion de leur grossesse Données épidémiologiques nationales fournies par: EPF et FDHF

Le Traitement antirétroviral durant la grossesse Recommandations 2004 - décision multidisciplinaire du traitement préventif - information des parents - trithérapie Référence: Recommandations 2004 du groupe d’experts du VIH sous la direction du Pr. Delfraissy En France, en 2004: Transmission Mère-Enfant (TME) VIH-1: 1-2% 1500 grossesses/an Contamination hétérosexuelle 60% femmes originaires d’Afrique Noire <20 enfants infectés/an ( carences de prise en charge>échecs thérapeutiques vrais ) 2% femmes VIH+ ne reçoivent pas de prophylaxie En 2003, 1/3 femmes enceintes VIH+ sont dépistées à l’occasion de leur grossesse Données épidémiologiques nationales fournies par: EPF et FDHF

Le Traitement antirétroviral durant la grossesse Moment du début du traitement ARV ni trop tôt : après 12-14ème SA embryo-foeto-toxicité ni trop tard : début du 3ème T ( 28-32SA ) inefficacité Référence: Recommandations 2004 du groupe d’experts du VIH sous la direction du Pr. Delfraissy En France, en 2004: Transmission Mère-Enfant (TME) VIH-1: 1-2% 1500 grossesses/an Contamination hétérosexuelle 60% femmes originaires d’Afrique Noire <20 enfants infectés/an ( carences de prise en charge>échecs thérapeutiques vrais ) 2% femmes VIH+ ne reçoivent pas de prophylaxie En 2003, 1/3 femmes enceintes VIH+ sont dépistées à l’occasion de leur grossesse Données épidémiologiques nationales fournies par: EPF et FDHF

Le Traitement antirétroviral durant la grossesse 3 situations principales 1. Femme déjà traitée débutant sa grossesse 2. Femme débutant sa grossesse en l’absence de traitement 3. Femme enceinte non suivie et non traitée et/ou dont le diagnostic d’infection par le VIH est tardif Référence: Recommandations 2004 du groupe d’experts du VIH sous la direction du Pr. Delfraissy En France, en 2004: Transmission Mère-Enfant (TME) VIH-1: 1-2% 1500 grossesses/an Contamination hétérosexuelle 60% femmes originaires d’Afrique Noire <20 enfants infectés/an ( carences de prise en charge>échecs thérapeutiques vrais ) 2% femmes VIH+ ne reçoivent pas de prophylaxie En 2003, 1/3 femmes enceintes VIH+ sont dépistées à l’occasion de leur grossesse Données épidémiologiques nationales fournies par: EPF et FDHF

Le Traitement antirétroviral durant la grossesse Femme ayant débuté sa grossesse sous traitement ARV • Si traitement efficace et bien toléré pas de changement • Si échec thérapeutique modification du traitement Référence: Recommandations 2004 du groupe d’experts du VIH sous la direction du Pr. Delfraissy En France, en 2004: Transmission Mère-Enfant (TME) VIH-1: 1-2% 1500 grossesses/an Contamination hétérosexuelle 60% femmes originaires d’Afrique Noire <20 enfants infectés/an ( carences de prise en charge>échecs thérapeutiques vrais ) 2% femmes VIH+ ne reçoivent pas de prophylaxie En 2003, 1/3 femmes enceintes VIH+ sont dépistées à l’occasion de leur grossesse Données épidémiologiques nationales fournies par: EPF et FDHF

Le Traitement antirétroviral durant la grossesse Femme débutant sa grossesse en l’absence de traitement ARV • Si indication thérapeutique maternelle au moment de la grossesse :  trithérapie recommandée • en l’absence d’indication maternelle  trithérapie recommandée à partir du 3ème T Référence: Recommandations 2004 du groupe d’experts du VIH sous la direction du Pr. Delfraissy En France, en 2004: Transmission Mère-Enfant (TME) VIH-1: 1-2% 1500 grossesses/an Contamination hétérosexuelle 60% femmes originaires d’Afrique Noire <20 enfants infectés/an ( carences de prise en charge>échecs thérapeutiques vrais ) 2% femmes VIH+ ne reçoivent pas de prophylaxie En 2003, 1/3 femmes enceintes VIH+ sont dépistées à l’occasion de leur grossesse Données épidémiologiques nationales fournies par: EPF et FDHF

Le Traitement antirétroviral durant la grossesse Femme enceinte non suivie et non traitée et/ou dont le diagnostic d’infection par le VIH a été tardif • dépistage par test VIH rapide - contrôle sur 2ème prélèvement . trithérapie + césarienne + renforcement du traitement du NN Référence: Recommandations 2004 du groupe d’experts du VIH sous la direction du Pr. Delfraissy En France, en 2004: Transmission Mère-Enfant (TME) VIH-1: 1-2% 1500 grossesses/an Contamination hétérosexuelle 60% femmes originaires d’Afrique Noire <20 enfants infectés/an ( carences de prise en charge>échecs thérapeutiques vrais ) 2% femmes VIH+ ne reçoivent pas de prophylaxie En 2003, 1/3 femmes enceintes VIH+ sont dépistées à l’occasion de leur grossesse Données épidémiologiques nationales fournies par: EPF et FDHF

Mode d’accouchement AZT perfusion IV systématique pendant le travail ou la césarienne césarienne programmée non systématique indications: - obstétricales - charge virale plasmatique détectable à 36 SA Référence: Recommandations 2004 du groupe d’experts du VIH sous la direction du Pr. Delfraissy En France, en 2004: Transmission Mère-Enfant (TME) VIH-1: 1-2% 1500 grossesses/an Contamination hétérosexuelle 60% femmes originaires d’Afrique Noire <20 enfants infectés/an ( carences de prise en charge>échecs thérapeutiques vrais ) 2% femmes VIH+ ne reçoivent pas de prophylaxie En 2003, 1/3 femmes enceintes VIH+ sont dépistées à l’occasion de leur grossesse Données épidémiologiques nationales fournies par: EPF et FDHF

INFECTION PAR VIH-2 charge virale maternelle très peu élevée taux de TME faible: 1% en l’absence d’ indication maternelle de traitement: monothérapie d’AZT Références: EPF et Recommandations 2004 du groupe d’experts du VIH sous la direction du Pr. Delfraissy En France, en 2004: Transmission Mère-Enfant (TME) VIH-1: 1-2% 1500 grossesses/an Contamination hétérosexuelle 60% femmes originaires d’Afrique Noire <20 enfants infectés/an ( carences de prise en charge>échecs thérapeutiques vrais ) 2% femmes VIH+ ne reçoivent pas de prophylaxie En 2003, 1/3 femmes enceintes VIH+ sont dépistées à l’occasion de leur grossesse Données épidémiologiques nationales fournies par: EPF et FDHF

Suivi pendant la grossesse prise en charge pluridisciplinaire 1. suivi obstétrical 2. suivi de l’infection VIH 3. suivi psycho-social Référence: Recommandations 2004 du groupe d’experts du VIH sous la direction du Pr. Delfraissy En France, en 2004: Transmission Mère-Enfant (TME) VIH-1: 1-2% 1500 grossesses/an Contamination hétérosexuelle 60% femmes originaires d’Afrique Noire <20 enfants infectés/an ( carences de prise en charge>échecs thérapeutiques vrais ) 2% femmes VIH+ ne reçoivent pas de prophylaxie En 2003, 1/3 femmes enceintes VIH+ sont dépistées à l’occasion de leur grossesse Données épidémiologiques nationales fournies par: EPF et FDHF

Suivi pendant le post-partum en l’absence d’indication pour la mère : arrêt du traitement ARV après l’accouchement prise en charge multidisciplinaire de la mère et de l’enfant au long cours Référence: Recommandations 2004 du groupe d’experts du VIH sous la direction du Pr. Delfraissy En France, en 2004: Transmission Mère-Enfant (TME) VIH-1: 1-2% 1500 grossesses/an Contamination hétérosexuelle 60% femmes originaires d’Afrique Noire <20 enfants infectés/an ( carences de prise en charge>échecs thérapeutiques vrais ) 2% femmes VIH+ ne reçoivent pas de prophylaxie En 2003, 1/3 femmes enceintes VIH+ sont dépistées à l’occasion de leur grossesse Données épidémiologiques nationales fournies par: EPF et FDHF

Conduite à tenir chez le nouveau-né traitement ARV préventif à la phase post-natale - AZT systématique - durée totale recommandée: 6 semaines - surveillance étroite Référence: Recommandations 2004 du groupe d’experts du VIH sous la direction du Pr. Delfraissy En France, en 2004: Transmission Mère-Enfant (TME) VIH-1: 1-2% 1500 grossesses/an Contamination hétérosexuelle 60% femmes originaires d’Afrique Noire <20 enfants infectés/an ( carences de prise en charge>échecs thérapeutiques vrais ) 2% femmes VIH+ ne reçoivent pas de prophylaxie En 2003, 1/3 femmes enceintes VIH+ sont dépistées à l’occasion de leur grossesse Données épidémiologiques nationales fournies par: EPF et FDHF

Surveillance des enfants exposés aux ARV pendant la grossesse pas de recommandations formellement établies tout événement clinique inexpliqué: déclaration à la pharmacovigilance ou à l’EPF Référence: Recommandations 2004 du groupe d’experts du VIH sous la direction du Pr. Delfraissy En France, en 2004: Transmission Mère-Enfant (TME) VIH-1: 1-2% 1500 grossesses/an Contamination hétérosexuelle 60% femmes originaires d’Afrique Noire <20 enfants infectés/an ( carences de prise en charge>échecs thérapeutiques vrais ) 2% femmes VIH+ ne reçoivent pas de prophylaxie En 2003, 1/3 femmes enceintes VIH+ sont dépistées à l’occasion de leur grossesse Données épidémiologiques nationales fournies par: EPF et FDHF

Conclusion En 2004: - taux de TME VIH-1: 1-2% - rapport bénéfices/risques en faveur du traitement préventif systématique - 50% des femmes enceintes VIH+ traitées par trithérapie surveillance par EPF et recherche clinique à poursuivre Référence: EPF En France, en 2004: Transmission Mère-Enfant (TME) VIH-1: 1-2% 1500 grossesses/an Contamination hétérosexuelle 60% femmes originaires d’Afrique Noire <20 enfants infectés/an ( carences de prise en charge>échecs thérapeutiques vrais ) 2% femmes VIH+ ne reçoivent pas de prophylaxie En 2003, 1/3 femmes enceintes VIH+ sont dépistées à l’occasion de leur grossesse Données épidémiologiques nationales fournies par: EPF et FDHF